Conocimientos, percepciones y prácticas en relación con giardiasis
Knowledge, perceptions and practices related to giardiasis
Luis Fonte GalindoI; Saleh Ali AlmannoniII; Deisy Martín PupoIII; Alexis Monzote LópezIV; Lizet Sánchez ValdésV; María de los Ángeles FernándezVI; Irene Fiterre LancisVII
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IDoctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Inmunología. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" (IPK). La Habana, Cuba.
OBJETIVO: determinar los conocimientos, percepciones y prácticas de los clínicos de los municipios Playa, Lisa y Marianao en relación con la infección por Giardia lamblia. ]]>
MÉTODOS: previo consentimiento informado de los clínicos que prestaban servicios en la red de policlínicos y hospitales de los municipios antes mencionados en el período que se realizó la investigación (89 de 103), se les aplicó una encuesta sobre conocimientos, percepciones y prácticas en relación con esta parasitosis. La preparación de la encuesta pasó por 4 fases: 1) entrevistas a médicos relacionados con el diagnóstico, tratamiento y control de la giardiasis; 2) preparación de un cuestionario preliminar sobre la base de los resultados de esas entrevistas; 3) sometimiento del instrumento a criterio de expertos y 4) validación de este mediante su aplicación a un pequeño grupo de galenos.
RESULTADOS: se evidenció que en relación con la giardiasis y, de manera particular, con las manifestaciones cutáneas asociadas a esta, los clínicos de los citados municipios mostraban conocimientos insuficientes (de 19 interrogantes que evaluaban aspectos cognoscitivos, la media de respuestas correctas entre todos los participantes fue de 7,46), percepciones inadecuadas y prácticas incorrectas.
CONCLUSIONES: se hace necesario una intervención de tipo académica, que haga énfasis en los aspectos formativos relacionados con las enfermedades parasitarias, en general y la giardiasis, en particular.
Palabras clave: Giardiasis, Giardia lamblia, manifestaciones extraintestinales, manifestaciones cutáneas, conocimientos, percepciones y prácticas.
OBJECTIVE: to determine the knowledges, perceptions and practices of clinicians from Playa, Lisa and Marianao municipalities related to Giardia lamblia infection.
METHODS: subject to informed consent from clinicians provided services in polyclinic and hospital network of above mentioned municipalities during the research period (89 of 103), we applied a survey on knowledges, perceptions and practices related to this parasitosis. Survey preparation had 4 phases: Interviews to diagnosis-related physicians, giardiasis treatment and control; Preparation of preliminary questionnaire based on results from those interviews; Instrument submission to expert criteria and its validation according to its application to a small group of physicians.
RESULTS: we evidenced that in relation with giardiasis and particularly, with skin manifestations associated with it, clinicians of mentioned municipalities had insufficient knowledges (from 19 question marks assessing cognitive features, mean of correct answers among the participants was of 7.46), inappropriate perceptions and wrong practices.
CONCLUSIONS: it is necessary an academic intervention emphasizing in formative features related to parasitic diseases in general and the giardiasis in particular.
Key words: Giardiasis, Giardia lamblia, extra-intestinal manifestations, skin manifestations, knowledges, perceptions and practices.
INTRODUCCIÓN
La giardiasis, infección del hombre por Giardia lamblia, es una parasitosis cosmopolita.1 Se estima que a escala global alrededor de 280 millones de personas, residentes en regiones de clima y desarrollo socioeconómico muy diferentes, padecen esta entidad.2 A pesar de su amplia distribución, su endemicidad es mayor en zonas tropicales y de más elevados índices de pobreza.3
Los conocimientos en relación con la giardiasis han experimentado trascendentales cambios en los últimos años. Evidencias muy recientes demuestran que varios genotipos, aparentemente con diferentes grados de virulencia, integran la especie.4,5 Los criterios morfológicos que sirven de base para la identificación de G. lamblia en las heces o en el líquido duodenal de los individuos infectados, aunque permiten establecer el diagnóstico, ya no son suficientes para indicar un tratamiento contra el parásito. Para ello, se debe tener en cuenta otros elementos clínicos y epidemiológicos.
Otro hecho, este proveniente de la práctica médica, complica el adecuado diagnóstico, tratamiento y control de la giardiasis. En las últimas décadas ha ganado espacio, a partir de publicaciones muchas veces basadas en casos aislados o en series muy pequeñas,6 la creencia de que esta parasitosis puede dar lugar a manifestaciones extraintestinales y que se presentan con frecuencia. Consecuencia de ello, se ha hecho habitual el diagnóstico de giardiasis a pacientes con lesiones dermatológicas de naturaleza muy variada y de causa no conocida, en muchas ocasiones sin el hallazgo del protozoo en sus heces o en el fluido duodenal correspondiente.
Recientemente, nuestro grupo reportó los resultados de un estudio que demostró la infección por G. lamblia en solo una minoría de pacientes con lesiones cutáneas atribuidas a esta parasitosis.7 Evidentemente, la giardiasis podría estar siendo sobredimensionada como causa de manifestaciones cutáneas.
Para incursionar en los factores que podrían estar incidiendo en la calidad del trabajo de médicos relacionados con el diagnóstico, tratamiento y control de la giardiasis (Medicina General Integral, Pediatría, Medicina Interna, Dermatología, Alergología y Gastroenterología), aplicamos a una muestra una encuesta sobre conocimientos, percepciones y prácticas (CPP) en relación con esta parasitosis. Reportar y comentar los resultados de la aplicación de esa encuesta a los clínicos que prestan servicios en los policlínicos y hospitales de los municipios Playa, La Lisa y Marianao es el objetivo de este trabajo. ]]>
MÉTODOS
Entrevistas con médicos de 6 especialidades
En una primera etapa se realizaron entrevistas abiertas a médicos de las 6 especialidades (Medicina General Integral, Pediatría, Medicina Interna, Dermatología, Alergología y Gastroenterología) relacionadas con el diagnóstico, tratamiento y control de la giardiasis (6 profesionales de cada una de ellas); 69 médicos clínicos en total.
Para las entrevistas, que fueron realizadas por investigadores a cargo del estudio, establecimos un grupo de temas, lo más abierto posible, de modo que abarcaran todo lo relacionado con el diagnóstico, tratamiento y control de la giardiasis. Estos temas, que desde luego incluían aquellos relacionados con la asociación entre lesiones cutáneas y giardiasis, fueron los siguientes:
- Aspectos de la biología de G. lamblia y de la infección que produce en el humano.
- Manifestaciones clínicas de la giardiosis, incluidas las extraintestinales.
- Diagnóstico, tratamiento y control de la giardiasis. ]]>
- Percepciones del entrevistado acerca de la frecuencia de giardiasis y de las manifestaciones extraintestinales asociadas a ella.
- Percepciones del entrevistado acerca de su formación para enfrentar con éxito el diagnóstico, tratamiento y control de la giardiasis.
- Prácticas del entrevistado en relación con el diagnóstico, tratamiento y control de la giardiasis.
Para el procesamiento de la información recogida con las entrevistas se utilizó la técnica de análisis de contenido cualitativo.8 Mediante la codificación de los datos se identificaron opiniones compartidas, insuficiencias cognoscitivas, percepciones inadecuadas y prácticas incorrectas en relación con el diagnóstico, tratamiento y control de la giardiasis.
Preparación y aplicación del cuestionario
Con los resultados de las entrevistas hicimos un análisis mixto: por un lado utilizamos categorías inducidas por el propio análisis y, por otro, empleamos categorías preestablecidas, según consideraciones previas (por ejemplo, frecuencia de manifestaciones cutáneas).
El cuestionario incluyó otras preguntas que evalúan conocimientos, percepciones y prácticas más generales, teniendo en cuenta que la encuesta podría servir para el establecimiento de líneas de base para la evaluación de una intervención que realizaremos posteriormente, encaminada a la capacitación del personal médico correspondiente.
Para la preparación del instrumento se tuvo en cuenta, además, la experiencia acumulada en el Departamento de Parasitología del Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" en la elaboración y aplicación de instrumentos de este tipo y las opiniones de otros especialistas relacionados con el tema o con el empleo de encuestas como herramienta de investigación.
Una vez confeccionado el cuestionario (27 preguntas), fue sometido a criterio de expertos. La factibilidad de su empleo fue ensayada mediante su aplicación a un pequeño grupo de médicos. Después de realizadas algunas correcciones a los textos de varios enunciados, enmiendas devenidas de las opiniones de expertos consultados y del ensayo de validación, el instrumento quedó listo para su utilización. No se consideró necesario preparar un instructivo para la aplicación del cuestionario porque esta actividad fue realizada directamente por los autores. La encuesta se aplicó entre los meses de agosto y diciembre de 2007.
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Análisis estadístico
Se confeccionó una base de datos con la información obtenida, se empleó el programa EPI-INFO versión 3.2. Se realizó un análisis de frecuencia de todas las variables contempladas en el estudio.
RESULTADOS
Los encuestados representan el 86,4 % (89 de 103) de los que prestaban servicios en la red de hospitales y policlínicos de los citados municipios en el período que se realizó el trabajo: 55 especialistas de primer grado, 10 de segundo grado y 24 residentes. Aunque aplicamos el cuestionario a prácticamente el universo de los galenos de la especialidad, el número relativamente pequeño de los pertenecientes a 2 de las categorías profesionales nos impidió hacer comparaciones entre ellas.
De las preguntas que incursionaban en aspectos cognoscitivos acerca de la giardiasis (19 interrogantes), la media de respuestas correctas entre todos los participantes fue 7,46. Llamaron la atención los bajos índices de selecciones correctas en relación con los siguientes aspectos:
- Solo 32 (36 %) de los encuestados seleccionó adecuadamente la respuesta correcta en relación con la definición de giardiasis. ]]> - De las preguntas que evaluaban aspectos de la transmisión de esta parasitosis, una sobre la forma infectante de G. lamblia recibió respuestas incorrectas en 65 (73 %) de los casos.
- Solo 10 (11,2 %) de los clínicos que llenaron cuestionarios consideró que la infección por G. lamblia también puede adquirirse por el contacto con heces de animales domésticos.
- La casi totalidad de los encuestados (89,9 %, 80 de 89) opinó, correctamente, que el uso de aguas y alimentos contaminados es la principal vía por la cual la madre puede infectar al hijo.
- Entre las preguntas que exploraban aspectos clínicos, 65 (73 %) de los encuestados desconocen que la giardiasis es más frecuente en niños, solo 49 (55,1 %) consideran que los síntomas asociados a esta parasitosis se presentan regularmente de forma intermitente, apenas 41 (46,1 %) reconocen que la región periumbilical es la localización más frecuente del dolor abdominal en el curso de giardiasis y escasamente 19 (21,3 %) identifican adecuadamente a las lesiones cutáneas tipo urticariana como las que, según la literatura, más se asocian a esta entidad.
- Las preguntas que medían los conocimientos de los clínicos en relación con el diagnóstico recibieron un alto porcentaje de respuestas incorrectas: 41 (46,1 %) no reconocieron a los quistes de G. lamblia como el estadio regularmente presente en las heces de los individuos asintomáticos, 74 (84,3 %) no identificaron este estadio como la forma más frecuente en pacientes sintomáticos, 58 (65,2 %) opinaron que el examen microscópico de heces se asocia a frecuentes falsos diagnósticos de giardiasis y, en correspondencia con ello, 66 (74,2 %) consideraron erróneamente que el drenaje biliar es el procedimiento más eficaz para el diagnóstico de esta parasitosis.
- De las respuestas dadas a las preguntas que evaluaban aspectos del control de la giardiasis, el elemento más llamativo es que únicamente 42 (47,2 %) de los clínicos consideraron innecesario indicar tratamiento medicamentoso en los casos asintomáticos.
El análisis de las respuestas dadas a las preguntas que exploraban en la percepción que tenían los clínicos sobre determinados aspectos de la giardiasis hizo evidentes 2 datos de mucho interés: a) 97,8 % (87 de 89) de los encuestados afirmaron que la giardiasis en Cuba es una entidad frecuente o muy frecuente y b) 74,2 % (66 de 89) de los participantes opinaron que esta parasitosis es causa frecuente o muy frecuente de manifestaciones cutáneas.
Las selecciones realizadas en relación con otros aspectos perceptuales también llamaron la atención: solamente 36 (40,4 %) de los clínicos consideraron que la calidad del diagnóstico microscópico que se realiza en su centro hospitalario es excelente o buena, 74 (83,1 %) de los participantes perciben que los conocimientos y habilidades para el diagnóstico, tratamiento y control de la giardiasis adquiridos durante su formación son óptimos o mínimos necesarios, y 29 (32,6 %) de los encuestados consideraron que las fuentes de información de que disponen para mantener actualizados sus conocimientos sobre esta parasitosis son insuficientes.
En relación con las interrogantes sobre aspectos conductuales los resultados de mayor interés fueron los siguientes: a) 60 (67,4 %) de los clínicos señalaron que los pacientes que han atendido por manifestaciones cutáneas atribuibles a giardiasis mayoritariamente acuden a su consulta después de no hallar solución a la enfermedad que padecen con otros especialistas, b) apenas 39 (43,8 %), actuando correctamente, solo indican tratamiento antiparasitario si disponen de la confirmación de laboratorio correspondiente y c) 66 (74,2 %) de los médicos, cuando deciden remitir a un paciente con manifestaciones cutáneas atribuibles a giardiasis, lo hacen a un especialista de gastroenterología.
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DISCUSIÓN
Recientemente, nuestro grupo reportó los resultados de un estudio que solo pudo demostrar la infección por G. lamblia en 33,3 % (38 de 114) de pacientes con lesiones cutáneas atribuidas a esta parasitosis.7 Estos resultados confirmaron nuestra presunción de que la giardiasis estaba siendo sobredimensionada como causa de manifestaciones cutáneas.
Los datos provenientes de la literatura revisada permiten afirmar que la urticaria es la manifestación cutánea más frecuentemente asociada a la infección por G. lamblia.6,9-13 En nuestra serie, según reporte referido en el párrafo anterior, 94,7 % (36 de 38) de los pacientes en los que fue confirmada la infección por G. lamblia tenían manifestaciones cutáneas de tipo urticariano.7
El cuestionario aplicado a clínicos de los municipios Playa, La Lisa y Marianao demostró que en relación con la giardiasis existe un marcado desconocimiento sobre una parte importante de los aspectos encuestados. Este hecho queda comprobado, sobre todo, por el dato de que la media de respuestas correctas a las 19 preguntas que evaluaban aspectos cognoscitivos sobre esta parasitosis fue de solamente 7,46. Estudios como el presente apenas existen en la literatura revisada. Recientemente, una encuesta sobre diagnóstico y tratamiento de la giardiasis aplicada a especialistas en Ginecología y Obstetricia en Estados Unidos, utilizando diseños y metodologías diferentes a los nuestros, encontró deficiencias cognoscitivas en relación con el tratamiento de esta infección parasitaria.14
En cuanto a las preguntas que valoraban aspectos perceptuales, fue de interés encontrar que la totalidad de los encuestados considera que en Cuba la giardiasis es una entidad de presentación frecuente o muy frecuente. Este modo de pensar posiblemente esté fundado en estudios previos que demuestran que esta parasitosis es una de las infecciones por protozoos más frecuentes en nuestra población.15,16 La mayoría de los participantes opina que esta parasitosis es causa frecuente o muy frecuente de manifestaciones cutáneas. Numerosas publicaciones, la mayoría de ellas anecdóticas, muy probablemente están contribuyendo a la formación de esta percepción.6 En nuestro criterio, junto al desconocimiento, estas percepciones están en la base del sobrediagnóstico de giardiasis en pacientes con manifestaciones cutáneas demostrado en el estudio previamente realizado por nuestro grupo.7
Una parte minoritaria de los clínicos encuestados considera que la calidad del diagnóstico microscópico que se realiza en su hospital es excelente o buena. Esta percepción, junto al desconocimiento en relación con las peculiaridades de las pruebas empleadas para la detección de G. lamblia, es un elemento que conduce al uso indiscriminado de la búsqueda de este protozoo en el aspirado duodenal para el diagnóstico de giardiasis.
En proporción mayoritaria, los clínicos que llenaron cuestionarios consideraron que los conocimientos y habilidades en relación con el diagnóstico, tratamiento y control de la giardiasis adquiridos durante su formación son óptimos o mínimos necesarios. Ello significa que la mayor parte de los encuestados no está consciente de sus lagunas cognoscitivas en relación con esta parasitosis.
Una parte importante, aunque no mayoritaria, de los encuestados considera que las fuentes de información de que disponen para mantener actualizados sus conocimientos sobre la giardiasis son insuficientes. Esto podría explicar, al menos en parte, las deficiencias cognoscitivas demostradas. ]]>
En cuanto a las 3 preguntas relacionadas con aspectos conductuales, debemos realizar las siguientes consideraciones:- En relación a cómo se organiza el sistema de salud cubano, que prioriza la atención de este tipo de entidades en su nivel primario, fue positivo conocer que la mayoría de los clínicos considera que los pacientes de manifestaciones cutáneas atribuibles a giardiasis que acuden a su consulta solo lo hacen después de no hallar solución a la enfermedad que padecen con otros especialistas.
- Ante un paciente con manifestaciones cutáneas atribuibles a giardiasis, la mayoría de los clínicos, actuando incorrectamente, indica tratamiento antiparasitario sin disponer de la confirmación de laboratorio. Ello está en relación con la poca confianza que muestran, según fuera demostrado, en la calidad del examen microscópico de heces que se realiza en su centro hospitalario.
- La mayoría de los clínicos encuestados, cuando deciden remitir a un paciente con manifestaciones cutáneas atribuibles a giardiasis, lo hacen a un gastroenterólogo. Si la remisión se justifica, la elección no es incorrecta, pues este especialista podría disponer de herramientas cognoscitivas y tecnológicas adicionales.
En el pasado reciente, un grupo de investigadores del IPK demostró que en nuestro país la amebiasis intestinal era un problema de salud sobredimensionado.17-19 La aplicación de una encuesta CPP a médicos vinculados con el diagnóstico, tratamiento y control de esta parasitosis, tal como hicimos en el trabajo cuyos resultados presentamos ahora, encontró que en relación con ella existían importantes deficiencias cognoscitivas, perceptuales y de conducta.20
La insuficiente preparación de estos profesionales para el adecuado diagnóstico, tratamiento y control de las parasitosis no es un problema exclusivo de nuestros programas de formación. Un artículo reciente21 contiene reflexiones muy interesantes sobre la insuficiente prioridad que recibe la enseñanza de la parasitología en las escuelas de medicina occidentales y llega a conclusiones parecidas a las nuestras.
Con el propósito de atenuar estas dificultades se hace necesario un perfeccionamiento de los programas de formación de médicos y especialistas relacionados con las enfermedades parasitarias, en general, y la giardiasis, en particular, una actualización de las fuentes de información sobre el tema, que incluiría la preparación y distribución de materiales bibliográficos adecuados a nuestras circunstancias, un uso más eficiente de las actividades de educación continuada (cursos, readiestramientos, etc.) y el desarrollo de nuevas herramientas para la enseñanza de la parasitología que, complementando las ya existentes, permitan al sistema de salud disponer de profesionales mejor preparados para el control de estas enfermedades.
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Recibido: 29 de julio de 2009.
Aprobado: 24 de septiembre de 2009.
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Dr. Luis Fonte Galindo. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí". Autopista Novia del Mediodía km 6 1/2. La Lisa, AP 601, Marianao 13, Ciudad de La Habana, Cuba. Correo electrónico: luisfonte@infomed.sld.cu ]]>