TRABAJOS ORIGINALES

Control ambulatorio de la presión arterial en pacientes blancos y negros con cardiopatía isquémica asociada

Ambulatory control of arterial pressure in white and blacks patients with associated ischemic heart disease

Ernesto Groning Roque;^I Raymid García Fernández;^II David García Barreto^III

^IProfesor Titular. Facultad Miguel Enríquez. La Habana, Cuba. ]]> ^IIEspecialista de I Grado en Cardiología. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba.
^IIIDoctor en Ciencias. Profesor Titular. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba.

RESUMEN

Cuando la cardiopatía isquémica se asocia a la hipertensión arterial, el tratamiento se convierte en una tarea compleja. Se estudió una cohorte de 557 pacientes (446 blancos y 111 negros) hipertensos no controlados, mayores de 50 años, con cardiopatía isquémica estable crónica asociada, para evaluar el efecto de una estrategia de tratamiento antihipertensivo basada en la combinación de un betabloqueador (atenolol), un diurético y un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, sobre el control ambulatorio de la presión arterial. Todos fueron evaluados al inicio y a las 6, 24 y 52 sem. A las 6 sem estaban controlados el 47,98 % de los blancos y el 44,14 % de los negros (p=0,68); a los 6 meses, el 65,91 % en el primer grupo y el 63,06 % en el segundo (p=0,78). Al año estaba controlado el 70,4 % de los hipertensos blancos y el 75,67 % de los negros (p=0,49). Se observó que el tratamiento fue igualmente efectivo para controlar la presión arterial en ambos grupos. Se concluyó que una estrategia basada en la combinación de varios medicamentos, con diferentes mecanismos de acción, es efectiva para tratar la hipertensión en hipertensos con cardiopatía isquémica asociada, independientemente de las características étnicas de los sujetos.

Palabras clave: Hipertensión, cardiopatía isquémica, betabloqueador.

When ischemic heart disease is associated with arterial hypertension, treatment becomes a complex task. A group of 557 non-controlled hypertensive patients (446 whites and 111 blacks) aged over 50 presenting with associated chronic ischemic heart disease was studied to assess the effect of antihypertensive treatment strategy based on the combination of beta-blocker (Atenolol), a diuretic, and a angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) on the ambulatory control of arterial pressure. All were assessed at onset and at 6, 24 y 52 weeks. At six weeks the 47.98% of white patients was under control and the 44.14 of the black ones (p= 0.68); at six months the 65.91% in the first group and the 63,06% in the second one (p= 0.78). A year later the 70,4% of white hypertensive patients and the 75.67% of the black ones were under control (p= 0.49). Treatment was also effective to control the arterial pressure in both groups. We conclude that a strategy based on combination of some drugs with different action mechanisms, is very effective to treat the high blood pressure in hypertensive patients presenting associated heart disease, independently of the ethnic features of subjects.

Key words: High blood pressure, ischemic heart disease, beta-blocker.

INTRODUCCIÓN

La hipertensión arterial es una enfermedad que afecta a millones de personas en todos los países del mundo, diversos factores económicos, sociales, culturales, ambientales y étnicos influyen sobre ella. Su prevalencia se encuentra entre 15 y 30 % en la mayoría de los países. En Cuba se estima que existen alrededor de 2 millones de hipertensos (25 % de la población mayor de 15 años y casi el doble en mayores de 60 años).¹

La hipertensión arterial constituye un factor de riesgo importante para la cardiopatía isquémica, el infarto del miocardio, el accidente vascular encefálico, la muerte súbita, la insuficiencia cardíaca, la enfermedad vascular periférica y la insuficiencia renal. El tratamiento de la hipertensión arterial se complica cuando esta coexiste con la cardiopatía isquémica. Pocas conclusiones se han podido extraer con respecto a esta asociación, fundamentalmente, porque los pacientes con cardiopatía isquémica documentada han sido la minoría de la población estudiada. Se ha postulado, además, que el riesgo de padecer hipertensión en los afroamericanos es un problema de salud importante y que el exceso de mortalidad en negros norteamericanos, secundaria a enfermedad cardiovascular, insuficiencia renal y enfermedad cerebrovascular, está relacionado directamente con mayor prevalencia y gravedad de la hipertensión, lo cual se atribuye a características étnicas, algunas diferencias con respecto a los efectos del sobrepeso, la sensibilidad a la sal y la biología vascular.² Otros, sin embargo, han expresado que las barreras sociales, culturales y económicas son probablemente más importantes que cualquier diferencia fisiológica.³

El objetivo de esta investigación es evaluar el efecto sobre el control ambulatorio de la presión arterial (en una cohorte de hipertensos blancos y negros mayores de 50 años con cardiopatía isquémica asociada) de una estrategia de tratamiento antihipertensivo basada en un betabloqueador (atenolol), un diurético y un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.

MÉTODOS

Se incluyeron 557 pacientes (446 de la raza blanca y 111 de la raza negra) que fueron captados en centros hospitalarios de 11 provincias del país y en otros 3 de Ciudad de La Habana.

]]> Criterios de elegibilidad

- Hipertensos no controlados.
- Mayores de 50 años.
- Cardiopatía isquémica estable crónica.

En una primera visita a la consulta, se les solicitó que firmaran un documento de consentimiento informado. Posteriormente, se obtuvo información mediante la anamnesis y el examen físico. Si el paciente era anginoso, se registró el número de episodios semanales de angina de pecho. Se midió además la presión arterial (PA) con un esfigmomanómetro estándar de mercurio y la frecuencia cardíaca (FC). Las mediciones se realizaron en ambos brazos. Si se encontraba una diferencia de más de 5 mmHg en la presión arterial sistólica (PAS) o en la diastólica (PAD), se consideraron las presiones del brazo donde las lecturas resultaron más altas. Se realizaron 2 mediciones de la PA y de la FC con un intervalo de al menos 2 min y se promediaron sus resultados. Para lograr el control de la presión arterial se administró inicialmente el betabloqueador cardioselectivo atenolol, 50 mg una vez al día. Alternativamente, podía iniciarse el tratamiento con una dosis baja de hidroclorotiazida (25 mg una vez al día). Se proporcionaron además instrucciones sobre modificaciones del estilo de vida (dieta, ejercicios, abstinencia de tabaco, bebidas cafeinadas y alcohol).

Las visitas 2, 3 y 4 se programaron a las 6, 24 y 52 sem. Su propósito fue evaluar la respuesta del paciente al betabloqueador y, si era necesario, ajustar la dosis del medicamento. Se formularon preguntas acerca de los síntomas y de cualquier medicamento(s) concurrente(s). Las preguntas incluyeron la frecuencia y los síntomas de angina que pudieran estar relacionados con los resultados clínicos o con experiencias adversas. También se determinó la presión arterial y la frecuencia del pulso. Si la presión arterial no cumplía con el objetivo deseado (presión arterial sistólica/presión arterial diastólica promedio en posición sentada menor de 140/<90 mmHg para los no diabéticos; menor de 130/85, para los diabéticos), se añadió el siguiente paso de la estrategia de atención de la hipertensión: si el tratamiento se inició con un betabloqueador y la presión arterial permanecía por encima de los niveles deseados, se añadía hidroclorotiazida 25 mg una vez al día. Si esta combinación era insuficiente para controlar la presión arterial, el atenolol 50 mg y la hidroclorotiazida 25 mg se administraban 2 veces al día. Este tratamiento combinado se complementaba con el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina: trandolapril 2 mg una vez al día si era necesario para lograr el control de la presión arterial.

Si el tratamiento se iniciaba con hidroclorotiazida 25 mg una vez al día y no se alcanzaba un control adecuado de la presión arterial, la dosis de hidroclorotiazida se duplicaba a 25 mg 2 veces al día. Si la presión arterial permanecía por encima de los niveles considerados como adecuados, se añadía trandolapril 2 mg una vez al día.

La aparición de efectos secundarios intolerables con cualquiera de los medicamentos era criterio para reducir la dosis hasta que los efectos se hicieran tolerables y si era necesario añadir medicamentos antihipertensivos adicionales.

Todas las variables se introdujeron en una base de datos empleando el paquete de programas Access Microsoft Office 2000 para su estudio.

El análisis estadístico se realizó por medio de la t de Student para datos independientes cuando las variables eran continuas (se aceptó una p < 0,05 de 2 colas como significativa tomando en cuenta la hipótesis de igualdad) y mediante chi cuadrado cuando las variables eran discretas. Los datos, cuando era pertinente, fueron expresados por la media ± la desviación estándar. ]]> Consideraciones éticas y legales

El estudio se ajustó a los postulados de la Declaración de Helsinki y fueron aceptados por el Consejo Científico del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, así como por su Comité de Ética Médica.

Confidencialidad

Se les informó que todos los hallazgos serían almacenados en una computadora y que se tratarían de forma estrictamente confidencial.

RESULTADOS

La tabla 1 muestra las características generales de los pacientes al inicio del estudio, así como la presión arterial y la frecuencia cardíaca.

Tabla 1. Características demográficas y cardiovasculares de los hipertensos blancos y negros al inicio del estudio

* Valores de significación estadística resultantes de la comparación de las diferentes características.

La tabla 2 muestra el comportamiento de la presión arterial sistólica y diastólica a lo largo del estudio.

La disminución promedio ± DE de la presión arterial sistólica al año de tratamiento fue de -33,77 mmHg ± 21,13 para los blancos comparada con -37,31 mmHg ±17,01 para los negros (p=0,06).

Para la presión arterial diastólica al año de tratamiento, la disminución promedio fue de 18,12 ±11,67 mmHg en los blancos y de 19,98 ±11,11 en los negros (p=0,12).

La frecuencia cardíaca disminuyó significativamente respecto a los valores controles tras la instauración del tratamiento (tabla 3).

Control de la presión arterial ]]> La figura 1 muestra los efectos del tratamiento sobre el control de la presión arterial en pacientes blancos y negros. A las 6 sem estaba controlado el 47,98 % de los blancos y el 44,14 % de los negros (p=0,68); a los 6 meses, el 65,91% en el grupo de los blancos y el 63,06 % del grupo de los negros controlaron su presión arterial (p=0,78). Al año estaba controlado el 70,4 % de los hipertensos blancos y el 75,67 % de los negros (p=0,49).

Episodios de angina de pecho

Las variaciones en las crisis de angina de pecho producidas por el tratamiento en ambos grupos de pacientes se presentan en la figura 2. No se observaron diferencias significativas en el número crisis de angina por semana entre blancos y negros, en las mediciones control, 1,98 ± 1,61 vs. 2,18 ± 1,32, a las 6 sem 0,59 ±1,15 vs. 0,51 ± 0,93; a los 6 meses, 0,31 ± 0,84 vs. 0,17 ± 0,6 y al año de tratamiento 0,35 ± 0,86 vs. 0,21 ± 0,61.

Consumo de medicamentos ]]> Atenolol: blancos, 88,78 %; negros 89,18 % (p=0,89), Hidroclorotiazida: blancos, 76,23 %; negros 87,38 % (p=0,05); Trandolapril: blancos 27,8 %; negros 57,65 % (p< 0,001) (fig. 3).

1 medicamento: blancos 34,3 %; negros 4,5 %,
2 medicamentos: blancos 39,01 %; negros 61,26 %
3 medicamentos: blancos 26,68 %; negros 34,23 % (fig. 4).

]]> DISCUSIÓN

Se han descrito variaciones étnicas en la incidencia, fisiopatología y manejo de la enfermedad hipertensiva en poblaciones negras en África, Norteamérica, el Caribe y Europa. También existe la dificultad de definir una población negra o blanca pura, debido a la existencia de muchos subgrupos dentro de un grupo étnico en particular.⁴

En la tabla 1 se observa que al inicio del estudio, la población negra presentaba menor porcentaje de infarto del miocardio, coronariografía anormal y anormalidad en 2 pruebas para detectar cardiopatía isquémica estable crónica. Estudios realizados en la población masculina negra señalan que, a pesar de tener una prevalencia mayor de hipertensión, el riesgo de cardiopatía isquémica es menor que en blancos.⁵ La razón que se aduce para esta diferencia sería un perfil lipídico más favorable, con niveles más elevados de HDL colesterol y niveles más bajos de triglicéridos plasmáticos.⁶ Este planteamiento no lo consideramos válido para nuestra muestra, porque el porcentaje de mujeres (70,27 vs. 29,72 %) aventaja al de los hombres, sin embargo, la población negra que participó en nuestro estudio tenía menos antecedentes de dislipidemia (27,92 %) que la blanca (33,4 %).

Las cifras de presión arterial sistólica y diastólica, al comienzo del estudio, son ligeramente superiores en negros. Aunque se ha señalado que los negros tienen cifras más elevadas de presión sanguínea,⁷ consideramos este resultado irrelevante desde el punto de vista clínico.

Los resultados indican que el tratamiento fue igualmente efectivo para controlar la presión arterial en pacientes blancos y negros. En el estudio Conjunto de Acciones para la Reducción Multifactorial de Enfermedades No transmisibles (CARMEN) realizado en Cienfuegos, los índices de tratamiento y control de la presión arterial fueron equivalentes en blancos y negros.⁸ A nuestro juicio, una estrategia basada en la combinación de varios medicamentos, con diferentes mecanismos de acción es efectiva para el tratamiento de la hipertensión en pacientes con cardiopatía isquémica asociada, independientemente de las características étnicas de los sujetos.

Al año de tratamiento, un porcentaje mayor, no significativo, de hipertensos de la raza negra tenía controlada la presión arterial. Estos resultados pudieran parecer contradictorios, pues se ha señalado que los betabloqueadores son menos efectivos en hipertensos negros por la tendencia a disminuir aún más los bajos niveles de renina y a reducir el gasto cardíaco con aumento de la resistencia periférica.^9,10 Sin embargo, es necesario señalar que estos pacientes han sido tratados en su mayoría con 2 y 3 medicamentos y ese régimen de tratamiento incluye la hidroclorotiazida, que se considera un fármaco apropiado en la terapéutica de la hipertensión en negros y sus efectos terapéuticos se han relacionado con sensibilidad aumentada a la sal, la baja actividad de renina, la reducida actividad de la ATP asa Na/K dependiente y a la relativa expansión del volumen plasmático observada en los hipertensos de raza negra.⁴ Nuestros resultados concuerdan con el planteamiento de que para alcanzar un control adecuado de la presión arterial, los negros requieren más a menudo un diurético que los blancos.¹¹ En ocasiones, un hecho que conspira para alcanzar cifras adecuadas de presión arterial es la idea persistente de que lo más importante es el tipo de droga seleccionada y su efecto potencial sobre la presión arterial.¹²

Se ha enfatizado que la pobreza y la obesidad son más prevalentes entre los hipertensos negros norteamericanos y estas condiciones pueden impedir el control de la hipertensión,¹³ no obstante, cuando tienen igual acceso a la atención sanitaria, negros y blancos responden de manera similar, presentando los negros una menor incidencia de enfermedad cardiovascular.¹⁴ Esto concuerda plenamente con la situación existente en nuestro país con respecto a la posibilidad de acceso de todas las personas a los servicios de salud y es una explicación plausible a nuestros hallazgos.

Coincidimos con la opinión de que las diferencias sociales, económicas y culturales son las verdaderas responsables de las diferencias supuestamente étnicas reportadas en hipertensos afroamericanos.³ En nuestro país se realizó un estudio en un centro de trabajo¹⁵ en el que no se detectaron diferencias estadísticamente significativas en la prevalencia de HTA entre grupos raciales. Cuando se comparó la HTA con el grado de escolaridad se encontró una asociación inversa entre ambas variables. Estos resultados difieren de otros estudios realizados en sistemas socioeconómicos distintos al nuestro y se valoró que la prevalencia mayor en personas con un nivel educacional más alto podría estar asociada a niveles de estrés propios de trabajos con mayor responsabilidad.

La estrategia de tratamiento disminuyó significativamente la frecuencia cardíaca (a causa del bloqueo de receptores beta 1 cardíacos producido por el atenolol). ]]> Los hipertensos de la raza negra tenían cifras controles ligeramente superiores de crisis de angina/semana, al año de tratamiento esta situación se invirtió y presentaban valores inferiores aunque estadísticamente no significativos (p=0,09). Este resultado apoya el planteamiento de Heidenreich y otros los cuales han señalado que la presencia de angina en pacientes hipertensos favorece el uso de un betabloqueador.¹⁶

Concluimos que una estrategia de tratamiento basada en el uso de un betabloqueador, un diurético y un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina es igualmente efectiva para el control de la presión arterial en hipertensos blancos y negros con cardiopatía isquémica asociada.

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Recibido: 16 de abril de 2009.

Aprobado: 14 de julio de 2009.

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Dr. Ernesto Groning Roque. Facultad "Miguel Enríquez". Ave. Ramón Pintó No. 202, Ciudad de La Habana, Cuba. Correo electrónico:groning@infomed.sld.cu ]]> 1 1998 2 2004 6 416-20 3 2004 71 735-43 4 1999 92 187-92 5 1986 79 1229-35 6 1998 14 9-21 7 1989 14 218-26 8 2005 31 4 4 270-84 9 1977 237 385-91 10 1996 101 ^s3A ^s3A 3A 22S-32S 11 1995 8 189-92 12 2008 51 1249-51 13 1995 273 341-6 14 1989 14 227-34 15 1998 12 2 2 62-5 16 1999 281 1927-36