PRESENTACIÓN DE CASO
Diagnóstico de Fasciola hepatica por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
Diagnosis of Fasciola hepática by endoscopic retrograde cholangiopancreatography
Gloria Astencio Rodríquez, Roberto Pérez Menéndez, Alba González Maestrey, Jesús Ricardo Ramos Mares
Hospital Clinicoquirúrgico " Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba.
RESUMEN
La fasciolasis, en su fase crónica, puede causar un íctero obstructivo biliar por lo que el diagnóstico se confunde frecuentemente con litiasis de vía biliar principal. Se reportó el caso de una paciente con sospecha de colelitiasis, a la que se le realizó colangiopancreatoiografía retrógrada endoscópica. Durante el proceder se encontró un espécimen de Fasciola hepatica. A pesar que se han reportado en la literatura varios casos de esta trematodosis diagnosticados mediante técnica imagenológica, en Cuba son escasos estos reportes.
Palabras clave: Fasciola hepatica; ictericia obstructiva; vía biliar.
ABSTRACT
Fasciolosis, in its chronic phase, can cause biliary obstructive jaundice so the diagnosis is frequently confused with bile duct calculi. This is case report of a patient diagnosed with cholelithiasis who underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography (CPRE) and during the procedure, fasciola hepatica was found. Despite the cases reported in literature, in Cuba, there are few cases that have been diagnosed trematodoses by imagenological technique.
Keywords: Fasciola hepatica; obstructive jaundice; biliary via.
]]> INTRODUCCIÓN
La fasciolosis es una zoonosis causada por un tremátodo del género Fasciola cuya principal especie, tanto en seres humanos como en animales, es la Fasciola hepatica (F. hepatica).1,2 Es una trematodosis cosmopolita que afecta a millones de personas.3,4 En algunas regiones del planeta las tasas de prevalencia son elevadas, como en Sudamérica, el norte de África y el oeste de Europa.1 El área de los Andes de Suramérica se encuentra entre las más afectadas, se reportan prevalencias de hasta 67 % en el altiplano boliviano y 72 % en el altiplano peruano. En algunas regiones de Perú alcanza entre 8 y 36 %, con predominio en la población infantil.5 En Cuba, esta helmintiasis no es frecuente, solo se han reportado casos esporádicos y algunos brotes epidémicos con un prevalencia menor a 1 %;6,7 sin embargo, no debe olvidarse la vigilancia epidemiológica, pues existen los hospederos intermediarios y la persistencia de la infección en los animales,6 en los cuales constituye la zoonosis de mayor importancia económica por los daños que ocasiona fundamentalmente al ganado ovino y vacuno.1
La fasciolosis muchas veces es asintomática, en su fase aguda algunos pacientes suelen presentar manifestaciones clínicas como fiebre, urticaria y dolor abdominal, la mayoría de las veces asociada a eosinofília.1,6 En su fase crónica, cuando el parásito afecta la vía biliar, los síntomas son indistinguibles de otras causas de colangitis,1,5 por lo que el hallazgo del parásito por CPRE, técnica de elección para el diagnóstico y tratamiento de las litiasis de vías biliares, en ocasiones es accidental 8, como en el caso que se presenta.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Se reporta el caso de una paciente femenina de 59 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial, obesidad grado II, lupus eritematoso cutáneo y artritis reumatoide, por lo que lleva tratamiento con esteroides desde hace 10 años. Acude a la Consulta de Gastroenterología del Hospital Clinicoquirúrgico " Hermanos Ameijeiras" con decaimiento y dolor en epigastrio desde hace 2 meses. Se le realizó ultrasonido abdominal, donde se informa: litiasis vesicular con dilatación de la vía biliar; posteriormente, la paciente presenta tinte ictérico, coluria y acolia, por lo cual se decide hospitalizar para estudio y tratamiento.
Durante su estadía hospitalaria se le realizaron los siguientes estudios complementarios: hemoglobina: 10,9 g / L; leucocitos: 8,6 x109 / L; polimorfonucleares: 78,9 %; linfocitos 11,5 %; monocitos 0,35 %; eosinófilos: 0,51 % (VR: 0,04 - 0,4 %); plaquetas: 328 x109 / L; eritrosedimentación: 85 mm / h; glucemia: 7,33 mmol / L; proteínas totales: 75,3 g / L, albumina: 38 g / L; colesterol: 6,3 mmol / L; amilasa: 131 U / L; bilirrubina total: 7,3 μmol/L; bilirrubina directa: 5, μmol/L; AST: 83,7 U/L; ALAT: 180,9 U/L; fosfatasa alcalina: 308 U/L; GGT: 1 653 U/L; heces fecales frescas: negativas.
Se repitió el ultrasonido abdominal, que mostró dilatación de vía biliar con la impresión diagnóstica de litiasis coledociana.
Se realiza colangiopancreatografía transduodenal endoscópica (CPRE) cuya imagen se observa en la figura 1. Mediante esta técnica se diagnosticó: disfunción papilar tipo I, fasciolosis de la vía biliar extrahepática, litiasis vesicular múltiple.
]]> Se le realizó esfinterotomía endoscópica amplia y extracción de un espécimen de Fasciola hepatica con cesta de Dormia (Fig.2).Posteriormente se comprobó, mediante el interrogatorio, el antecedente epidemiológico de ingestión habitual de berros.
Luego de la realización de CPRE y extracción del parásito, la paciente presentó hiperamilasemia pos CPRE con evolución satisfactoria.
DISCUSIÓN
En esta paciente se sospechó, por el cuadro clínico y el ultrasonido, en primer lugar litiasis coledociana; los exámenes coproparasitológicos (heces fecales seriados), no revelaron la presencia de parásitos, no se sospechó la infección por F. hepatica, por lo que no se indicaron otros exámenes más específicos como copa cónica y detección del antígeno de excreción-secreción en heces.1,9 El diagnóstico coproparasitológico de F. hepatica suele ser difícil, ya que la expulsión de los huevos es intermitente debido a que estos son destruidos casi totalmente por las toxinas que liberan las bacterias presentes en la masa fecal,1,9 por lo tanto se recomiendan los exámenes seriados; se indican técnicas de concentración de huevos como Kato Katz, Ritchie, copa cónica y estudios del aspirado duodenal.1,10 Otro método de mucha utilidad y aplicable a gran escala es la detección del antígeno de excreción-secreción de F. hepatica en heces, mediante la técnica de ELISA,1,5 una de las herramientas diagnósticas más empleadas en la actualidad y muy útil cuando se presentan dificultades en el diagnóstico coproparasitológico.1
La ausencia de eosinofilia elevada, signo común en la fasciolasis,7,11 no sugirió el diagnóstico, quizás porque la paciente llevaba tratamiento con esteroides orales; algunos autores plantean que cuando estos fármacos se ingieren por tiempo prolongado pueden causar destrucción de los eosinófilos,12,13 células que se consideran de gran importancia en la defensa del huésped contra las helmintiasis.12 Venturelli y otros, comentan en su estudio que hasta el 91,8 % de los pacientes con diagnóstico de F. hepatica presentaban eosinofilia significativa, sin embargo, también describe que entre 15 y 20 % no presentan este signo y plantean que en la etapa crónica, la leucocitosis con eosinofilia pudiera comenzar a disminuir hasta llegar a valores normales.11
Los síntomas y signos encontrados en la paciente correspondían a un síndrome obstructivo biliar, cuya causa más frecuente es la colelitiasis, la imagenología en muy pocas ocasiones puede apoyar el diagnóstico de fasciolosis coledociana, ya que la imagen que se observa, con frecuencia es indistinguible de otras causas de obstrucción de los conductos biliares.5 En algunos estudios ultrasonográficos se ha encontrado dilatación de las vías biliares y movimientos de los parásitos,5,14 características que no se presentaron en esta paciente. En un caso reportado en Chile se observó en el ultrasonido abdominal, dilatación fusiforme del colédoco con elementos serpiginosos en su interior de etiología incierta y se solicitó coproparasitológico seriado el cual reveló la presencia de huevos de F. hepática.11
La CPRE es considerada el mejor método de diagnóstico y tratamiento, tanto para la obstrucción biliar por litiasis como por parasitosis. 5 Esta técnica permite acceder a la vía biliar y extraer la causa de la oclusión del drenaje resolviendo las crisis de colangitis, siempre asociadas, en el caso de helmintiasis, a un adecuado tratamiento antiparasitario específico.1,15 En el caso que reportamos, este proceder fue de gran utilidad ya que concomitaban cálculos vesiculares con obstrucción de la vía biliar por la presencia de un parásito de F. hepatica y se procedió a la extracción del trematodo en el mismo momento del diagnóstico, lo que permitió la posterior remisión de la paciente a cirugía, para el tratamiento de la litiasis por mínimo acceso.
]]> En Perú, México y Chile, se reportan casos similares de fasciolosis coledociana diagnosticadas durante el tratamiento quirúrgico con colecistectomía.2,10,15 Un estudio realizado por Sánchez y otros, en México, mostró que este proceder quirúrgico era la vía más frecuente de detección de esta parasitosis.15 En Cuba no son frecuentes las publicaciones donde los estudios de CPRE revelen este diagnóstico, Martínez y otros, en el 2000, reportaron tres casos, uno de ellos se interpretó ecográficamente como una litiasis coledociana probable y durante la CPRE se comprobó la presencia de varios parásitos en el interior de la vía biliar extrahepática; los resultados de los exámenes de heces fecales e intubación duodenal en este paciente fueron normales.14 Los tres casos reportados por este autor presentaron eosinofilia elevada.A la paciente objeto de este reporte, se le indicó tratamiento con triclabendazol (TCBZ), (10 mg / kg / d) que se repitió a las 24 horas y se observó mejoría clínica. Aun cuando se han reportado algunos casos de resistencia al TCBZ,1,4 este fármaco continúa siendo el de elección para el tratamiento de la fasciolasis, por su eficacia y tolerancia.6,8 La OMS recomienda la dosis de 10 - 20 mg / kg / d por uno o dos días, con lo cual se logra una tasa de curación de 83 - 90 %.3,5 En estudios recientes están siendo utilizadas nuevas propuestas de tratamiento, tales como las combinaciones de TCBZ con derivados de la artemisina , el uso de estos últimos como monodroga1 y la nitazoxanida.16
En conclusión, ante un cuadro de obstrucción de las vías biliares acompañado de antecedentes epidemiológicos, fundamentalmente la ingestión de plantas acuáticas de tallo corto como el berro y la lechuga, debe sospecharse fasciolasis coledociana. La eosinofilia elevada puede no estar presente en algunos pacientes, sobre todo los que toman esteroides orales por tiempo prolongado. El diagnóstico y extracción de los parásitos por CPRE puede contribuir, junto al tratamiento farmacológico, a la curación de los pacientes.
Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses para la realización ni la publicación de la presente investigación.
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Recibido: 20 de junio de 2016.
Aprobado: 29 de junio de 2016.
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Gloria Astencio Rodríquez. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana. La Habana, Cuba. CP 10300. gloriaastencio@infomed.sld.cu
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