Palabras clave: ULTRASONOGRAFIA PRENATAL; CARDIOPATIAS CONGENITAS/ultrasonografía; MORTALIDAD INFANTIL; ABORTO INDUCIDO.
Sin embargo, actualmente es posible estudiar con la ecocardiografía bidimensional todo tipo de malformaciones cardíacas,2 determinar con el empleo del modo M las arritmias más frecuentes,3 aplicar los principios de la ecocardiografía Doppler al estudio de los gradientes de presión4 e incluso conocer el estado de la circulación fetal y la presencia de cortocircuitos con el empleo de la técnica en color.5
La experiencia internacional6-10 ha demostrado que es posible diagnosticar con gran precisión por ultrasonido, un número importante de malformaciones complejas del corazón y, lo que es no menos importante, determinar y tratar in útero un buen número de arritmias capaces de causar en el feto insuficiencia cardíaca y muerte.11-14
Fermont15 en Francia y Lindsey Allan16 en Inglaterra han establecido programas masivos de detección de cardiopatías congénitas, mediante la identificación por el obstetra de la imagen de 4 cámaras, la que, según plantearon estos autores, es relativamente fácil de identificar.
Las condiciones de desarrollo y organización de la salud pública, han permitido establecer un programa de pesquisaje y detección intraútero de las cardiopatías, cuyos resultados en sus primeros 3 años se exponen a continuación.
Las pacientes procedían de todas las maternidades del país, aunque la mayoría era de las provincias occidentales cuyo centro de referencia está situado en la Ciudad de La Habana. ]]>
Los estudios iniciales se realizaron en las maternidades provinciales y municipales, donde se encuentran los equipos de ultrasonido provistos de transductores lineales y sectoriales mecánicos, de cabeza rotatoria de 3,5 y 5 MHz.Las estructuras cardíacas se visualizaron en los siguientes planos: 4 cámaras, eje largo, eje corto, plano tricuspídeo pulmonar, 5 cámaras, arco aórtico, arco pulmonar y ductus.
En caso necesario se utilizaba la ecocardiografía Doppler: pulsada continua o en color. El modo M se empleó en mediciones y para la identificación de las arritmias.
Los resultados se grabaron en cintas de videotape, para su análisis posterior por un equipo integrado por ginecoobstetra, cardiólogo y genetista. No se emplearon técnicos de ultrasonido en esta muestra, y todos los exámenes se realizaron personalmente por el obstetra en el hospital de base (maternidad municipal). En algunos hospitales maternos el ultrasonografista realizó los estudios.
Un programa similar al realizado en Francia, se aplicó en Cuba, con la asesoría de los profesores: Michael Tynan y Lindsey D. Allan, del Guy's Hospital de Londres, así como de Charles Kleinman de la Universidad de Yale en New Haven, Estados Unidos de Norteamérica.
A diferencia de otros estudios15,16 el diseño del programa cubano abarcó a todo el país en una primera etapa, y sólo después de entrenados, se fueron desagregando poco a poco los municipios a sus provincias respectivas, y se establecieron los centros provinciales de diagnóstico prenatal.
Este reporte sólo se refiere a las anomalías estructurales del corazón, y se excluyen los trastornos del ritmo cardíaco, pues se abordaron en su mayoría después de iniciado el presente estudio.
El 77,1 % de las malformaciones cardíacas no se asociaron con otras anomalías (figura 2), y de estas últimas las más frecuentes fueron: neurológicas, digestivas, renales y trisomías en ese orden.
Con respecto al número de interrupciones, de las 94 gestantes con fetos cardiópatas, 77 optaron por la interrupción del embarazo, mientras que 17 decidieron continuarlo por distintas razones (figura 3).
Los diagnósticos más frecuentes fueron los siguientes: síndrome de hipoplasia de cavidades izquierdas, 20,2 % (19/94); defecto de septación atrioventricular, 15,9 % (15/94) y atresia tricuspídea, 10,6 % (10/94). El resto de las malformaciones se puede observar en la figura 4. ]]>
Como puede apreciarse en la figura 5, el seguimiento de estos niños al cabo de los 3 años de iniciado el programa es de 4 fallecidos y 13 vivos, lo que en términos de supervivencia equivale al 76 %.De los 4 fallecidos sólo 1 recibió intervención quirúrgica, pues presentaba el diagnóstico de estenosis crítica pulmonar complicada por una sepsis respiratoria.
Entre los no operados aparece un paciente con enfermedad de Ebstein y que falleció al nacer, otro con hipoplasia de cavidades izquierdas, también falleció a los 3 días, mientras que otro paciente con el diagnóstico de doble emergencia de los grandes vasos del ventrículo derecho asociado con una rabdomiomatosis cardíaca, tuvo el mismo desenlace a los 3 meses (figura 5).
Sólo 2 pacientes no se diagnosticaron correctamente en el centro de referencia nacional en este período (falsos negativos): una paciente obesa con un feto en posición dorso anterior, con diagnóstico de coartación aórtica y otro que mostraba una transposición simple de los grandes vasos. No se reportaron falsos positivos en este estudio.
Los resultados obtenidos con este programa en los primeros años de su aplicación demuestran su utilidad, pues no sólo contribuye a reducir la mortalidad infantil mediante el tratamiento y seguimiento precoz del niño cardiópata, sino por la tranquilidad que recibe una madre cuando se le informa que está gestando un niño normal.
Sus objetivos son los siguientes:
Se orientará a los obstetras, previamente entrenados, que incorporen en su examen ultrasonográfico rutinario, la visualización de las 4 cámaras del corazón fetal, y remitan al centro de referencia provincial a aquellos pacientes con alteraciones de éstas. Para mejorar la calidad del trabajo, se crearán las consultas de "riesgo de cardiopatías", y se citarán los casos dudosos, para realizar un examen más profundo y detallado. Dicha consulta no deberá recibir más de 6 a 8 pacientes.
Por otro lado los médicos de la familia en el área de salud, deberán remitir para su estudio a aquellas embarazadas en riesgo: diabéticas, antecedentes de hijos con cardiopatías, polihidramnios, onfalocele y con crecimiento intrauterino retrasado (CIUR), a la consulta de obstetricia municipal, para su evaluación ultrasonográfica. De existir afección (alteración de las 4 cámaras), se deberá igualmente remitir al centro provincial de referencia.
De este modo, los centros provinciales recibirán de los hospitales obstétricos municipales, gestantes que muestren factores de riesgo y anomalías de las 4 cámaras.
Si el diagnóstico se confirmara en el centro provincial, la gestante recibirá una completa información sobre el pronóstico de su futuro hijo, por el equipo de diagnóstico prenatal (obstetra, cardiólogo y genetista), y la pareja decidiría la conducta a seguir. En caso de negativa, se le explicaría a dicha pareja el lugar más apropiado para el seguimiento cardiológico del niño.
Dr. Andrés Savío. Hospital Pediátrico Docente "William Soler". Cardiocentro. Ave. San Francisco 10112, Altahabana, Ciudad de La Habana 10800, Cuba. ]]>