Evaluación cuantitativa de la disfunción múltiple de órganos por sepsis

Resumen

Descriptores DeCS: INSUFICIENCIA DE MULTIPLOS ORGANOS/mortalidad; INSUFICIENCIA DE MULTIPLOS ORGANOS/etiología; UNIDADES DE CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO; SEPSIS/complicaciones.

La respuesta inflamatoria sistémica del huésped frente a una infección (descrita como un estado de sepsis) representa un complejo proceso fisiopatológico con la liberación de múltiples mediadores proinflamatorios capaces de no ser controlados, de provocar una inadecuada perfusión hística y llevar al paciente a un síndrome de disfunción múltiple de órganos (SDMO).^1-3

La sepsis es una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos, por ella fallecen entre el 10 al 20 % de las personas que la padecen e incluso se describen valores mayores cuando evoluciona hasta un shock séptico o una disfunción múltiple de órganos (DMO).^4-8

Actualmente se realizan múltiples investigaciones que evalúan el grado de disfunción en los diferentes órganos o sistemas, así como muchos autores encaminan sus trabajos en definir las mejores variables que representan el fallo en cada órgano. Estos estudios sirven como índice pronóstico de mortalidad y representan un arma valiosa en el manejo de los pacientes con esta afección.^9-12

Teniendo en cuenta estos conocimientos nos vimos motivados a realizar un trabajo en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos, donde sean evaluados en forma cuantitativa las alteraciones capaces de definir el síndrome encontrado en nuestros pacientes.

MÉTODOS

Se establecen como criterios para el diagnóstico de la DMO la presencia de más de 2 fracasos simultáneos de órganos o sistemas, en un enfermo con respuesta inflamatoria sistémica por infección o sepsis. Se evaluaron los siguientes sistemas: respiratorio, cardiovascular, digestivo, renal, hemolinfopoyético, nervioso y metabólico.

Las variables designadas que definen la disfunción en cada órgano fueron tomadas de la experiencia de trabajos anteriores^13,14 y se muestran en el anexo.

A todos los casos evaluados se les aplicó un formulario que recoge el puntaje diario obtenido por cada paciente, según las alteraciones presentadas por ellos (anexo).

Para determinar el puntaje se consideraron en cada niño las alteraciones que conllevaron a la disfunción de los sistemas u órganos, y se les dio una evaluación entre 1 y 3 puntos en dependencia de la gravedad de éstas. Se sumaron los puntos alcanzados diariamente por nuestros pacientes, y se escogió el día que mayor puntuación acumuló cada uno para agruparlos. A dichas puntuaciones se les aplicó la medida de tendencia central o mediada; ésta correspondió con el número 11, lo que nos posibilitó tomar como referencia ese número para realizar la comparación entre las diferentes variables empleadas, dentro de ellas: puntaje, tiempo de evolución clínica (en días), número de órganos en fallo, y mortalidad. ]]> En el análisis de los resultados se aplicó la prueba de chicuadrado con corrección de continuidad y se aceptó un error del 5 %, con el objetivo de determinar la existencia de posible asociación entre variables.

RESULTADOS

La relación entre el número de órganos en fallo y la mortalidad se expresa en la tabla 2, donde se observa que cuando fracasan 5 o más órganos fallece el 85 %; sin embargo, con menos órganos en disfunción sólo es el 21 % (p< 0,01).

La tabla 3 muestra la relación entre el puntaje obtenido y el número de órganos en fallo. De los 20 pacientes con 5 o más fallos el 90 % se encuentra por encima de la mediana de los puntos, mientras hasta 4 fallos de 19 pacientes sólo alcanza más de 11 puntos el 16 % (p< 0,01). ]]>

Los pacientes que evolucionan en DMO por 4 días o más (tabla 4) tienen una mortalidad del 35 %, mientras el mayor número de fallecidos para el 68 % se ubica en el grupo que evoluciona hasta 3 días en fallo.

En la tabla 5 se representan los días de evolución clínica con la puntuación obtenida por los pacientes y la mortalidad. De los 14 niños que se encuentran en el grupo de menos tiempo de evolución (£ 3 días) y mayor puntaje (11 puntos), el 92,8 % fallece; también hay mayor número de fallecidos para el 71,3 % en el grupo de 4 días o más de evolución y más de 11 puntos (p< 0,01).

DISCUSIÓN

Otros estudios realizados sobre evaluación cuantitativa en pacientes con DMO demuestran que existe una fuerte correlación entre el incremento de la función de órgano dañada y la probabilidad de muerte.^9-12 Por ejemplo en la investigación llevada a cabo por Marshall,¹⁰ se observa que la mortalidad asciende en modo linear con el aumento de los valores numéricos que reciben sus pacientes; con una puntuación entre 9 y 12 fallece el 25 % y cuando en el score se alcanza entre 17 y 20 puntos la mortalidad asciende al 75 %.

En nuestro estudio el número de órganos en fallo y mortalidad tienen una relación directamente proporcional, en la medida que se ven afectados más órganos la posibilidad de muerte aumenta. Estos resultados coinciden con lo señalado por otros autores.^15-17

El daño que ocurre en el endotelio vascular junto a otras alteraciones fisiopatológicas descritas en la sepsis, hacen que los diferentes sistemas se involucren cada vez más, para aumentar el estado crítico de los pacientes y con ello su riesgo de morir; esta situación no sólo depende del número de sistemas en fallo sino también del grado de disfunción en ellos.^10,12,18

En nuestro trabajo se observa que no existe significación estadística cuando se relacionan los días que evoluciona el paciente en fallo con la mortalidad, por lo que pensamos que ésta no depende exclusivamente de la persistencia del síndrome. En este aspecto coincidimos con otros autores, que plantean que un desenlace fatal puede estar más vinculado con el grado de disfunción alcanzado o con la extensión del daño fisiológico que provoca la enfermedad que lo desencadenó.^9,19,20

Según lo anteriormente expresado, la magnitud de la función de órgano dañada desempeña una función decisiva en la rápida evolución del paciente hacia la muerte, como se muestra en este estudio, cuando se relacionan el tiempo de evolución clínica con la puntuación obtenida y la mortalidad.

ANEXO

FORMULARIO APLICADO

Total de fallos _________________________
Total de puntos _________________________
Estadía (días) _________________________
Egreso vivo_________________________ fallecido _________________________
Diagnóstico _________________________

Summary

Subject headings: MULTIPLE ORGAN FAILURE/mortality; MULTIPLE ORGAN FAILURE/etiology; INTENSIVE CARE UNITS, PEDIATRIC; SEPSIS/complications.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

]]> Philichi L. Multiple system organ failure in the pediatric population Crit Care Nurs 1994;16(4):95-105.
1. Beal AL, Cerra FB. Multiple organ failure syndrome in the 1990s. Systemic inflamatory response and organ dysfunction. JAMA 1994;271(3):226-33.
2. Guzmán Rodríguez E, Guzmán Rubin E. Síndrome séptico: importancia del diagnóstico temprano. Rev Cubana Pediatr. 1995;67(1):56-61.
3. Mena Miranda VR, Riverón Corteguera RL, Pérez Cruz JA. Nuevas consideraciones fisiopatológicas sobre el síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica relacionadas con la sepsis. Rev Cubana Pediatr 1996;68(1):57-70.
4. Levine JH, Durham RM, Moran J, Baue A. Multiple organ failure: is it disappearing. World J Surg 1996;20(4):471-3.
5. Cavaillon JM. Controversies surrounding current therapies for sepsis syndrome, Bull Inst Pasteur 1995;93:21-41.
6. Cipolle MD, Pascuale M, Cerra FB. Secundary organ dysfunction. From clinical perspective to molecular mediators. Crit Care Med 1993;9(2):261-98.
7. Vincet JL. Prevention and therapy of multiple organ failure. World J Surg 1996;20(4):465-70.
8. Zimmerman JE, Knaus WA, Sun X, Wagner DP. Severity stratification and outcome prediction for multisystem organ failure and dysfunction. World J Surg 1996;20(4):401-5.
9. Marshall JC, Cook DJ. Christou NV, Bernard GR, Sprung CL, Sibbald WC. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care Med 1995;23(10);1638-52.
]]> Cabrales Vargas N, Laniado Laborin R. Observed vs expected mortality in the emergency service of general hospital. Evaluation by the APACHE II and Multiple organ failure classification system. Gac Med Mex 1995;131(2):149-55.
10. Marshall JC. A scoring system for the multiple organ dysfunction syndrome. En: Sepsis: current perspectives in pathophysiology and therapy. Reinhart K, Sprung CL eds. Berlín: Springer-Verlag, 1994:38-49.
11. Hanao FJ, Daes JE, Dennis RJ. Risk factor for multiorgan failure a case control study. Trauma 1991;31:74-80.
12. Moore FA, Moore EE, Poggetti R, Mc Anema OJ, Peterson VM, Albernathy CM Gut bacterial translocation via the portal vein: a clinical perspective with major torso trauma. Trauma 1991;31:629-38.
13. Nodal Torres AE, Almanares Alarcón C, Aguirre Roque A, Abdo Al Asraf I, González Arteaga R. Alteraciones sistémicas en el FMO. Rev Cubana Pediatr 1992;64(2):82-9.
14. Heber PC, Drummond AJ, Singer J, Bernard GR, Russell JA. A simple multiple system organ failure scoring system predicts mortality of patients who have sepsis syndrome. Chest 1993;104(1):230-5.
15. Dunhan CM, Damiano AM, Wiles CE, Cushing BM. Post traumatic multiple organ dysfunction syndrome, infection is an uncommon antecedent risk factor. Injury 1995;26(6):373-8.
16. Kraft R, Ruchti CH, Burkhardt A, Coytier H. Pathogenetic principles in the development of gut derived infectious toxic shock (GITS) and multiple organ failure. Curr Stud Hematol Blood Transfus 1992;59:204-40
17. López Medina O, Perea Corral J, Serret M, Castro Pacheco BL, Frías M. Evaluación del fallo multiórgano en fallecidos. Estudio de cinco años. Rev Cubana Pediatr 1988;60(6):1103-11.
18. Brass NJ. Predisposition to multiple organ dysfunction. Crit Care Nurs 1994;16(4):1-7.
]]> Recibido: 16 de junio de 1997. Aprobado: 16 de noviembre de 1997.

Dra. María Elena Alvarez Andrade. Hospital Pediátrico Docente "Ángel Arturo Aballí", Calzada de Bejucal Km 7, Arroyo Naranjo, CP 10600, Ciudad de La Habana, Cuba.

¹ Especialista de I Grado en Pediatría. Médico Intensivista de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Pediátrico Docente ^"Ángel Arturo Aballí^".
² Especialista de I Grado en Pediatría.
³ Licenciado en Bioestadística. Instituto de Medicina del Trabajo. ]]> 1994 16 (4) (4) 95-105 1994 271 3 3 226-33 1995 67 1 1 56-61 1996 68 1 1 57-70 1996 20 4 4 471-3 1995 93 21-41 1993 9 2 2 261-98 1996 20 4 4 465-70 1996 20 4 4 401-5 1995 23 (10) (10) 1638-52 1995 131 2 2 149-55 1994 38-49 1991 31 74-80 1991 31 629-38 1992 64 2 2 82-9 1993 104 1 1 230-5 1995 26 6 6 373-8 1992 59 204-40 1988 60 6 6 1103-11 1994 16 4 4 1-7