Descriptores DeCS: DIARREA/epidemiología; DIARREA/mortalidad; DIARREA INFANTIL/epidemiología; DIARREA INFANTIL/mortalidad; PARASITOSIS INTESTINALES/epidemiología; PARASITOSIS INTESTINALES/mortalidad.
En el mundo se producen anualmente alrededor de 12 millones de defunciones en menores de 5 años por enfermedades susceptibles de prevención, sobre todo en los países subdesarrollados, de ellas 6 600 000 (55 %) fallecen por causas relacionadas directa o indirectamente con la desnutrición. Del total de defunciones menores de 5 años, 2,2 millones (19 %) se deben a enfermedades infecciosas intestinales, principalmente por deshidratación y de ellas alrededor de 600 000 tienen asociadas algún grado de desnutrición.1 En el Informe del Estado Mundial de la Infancia, UNICEF 1996, se informa que alrededor de 8 000 niños morían diariamente en el mundo por deshidrata-ción por diarreas.2
Basado en el peso que sobre la mortalidad en menores de 5 años tienen un grupo de enfermedades infecciosas como las enfermedades diarreicas, las infecciones respiratorias agudas, el sarampión, la sepsis y la desnutrición que sin ser infecciosa contribuye a que los pacientes evolucionen a la muerte, se estableció una estrategia para reducirlas. El conjunto de estas enfer-medades fue denominado por OPS/OMS y UNICEF, enfermedades prevalentes en la infancia (AIEPI) y para su control se diseño una estrategia integrada para reducir la morbilidad y la mortalidad por estas causas y mejorar la calidad de la atención infantil.3,4
En Cuba, hasta el año 1965 las enfermedades diarreicas agudas, cons-tituyeron la primera causa de mortalidad infantil y la tercera de mortalidad por todas las edades.5,6 Teniendo en cuenta la situación existente en 1962 se puso en ejecución el ?Programa de Lucha contra la Gastroenteritis? que en sus inicios movilizó a todos los médicos y enfermeras dedicados a la atención pediátrica en Cuba y pronto se convirtió en un programa en que intervino de manera decisiva, el pueblo mediante las organizaciones de masas como los Comités de Defensa de la Revolución (CDR), la Federación de Mujeres Cubanas (FMC) y la Confederación de Trabajadores de Cuba (CTC) a través de sus sindicatos. Las intervenciones de estos organismos era la divulgación a todo el pueblo, de medidas de prevención (audiencias sanitarias, charlas y la ejecución de actividades de saneamiento ambiental.8,9
Durante el período comprendido entre 1962 y 1970 el Programa de Lucha contra la Gastroenteritis logró reducir la mortalidad por diarreas en los menores de 1 año de 12,9 defunciones por cada 1 000 nacidos vivos en 1962 a 5,5 en 1970. En esta época el manejo de las enfermedades diarreicas agudas se realizaba con rehidratación endovenosa en los pacientes deshi-dratados, y se consideraba a las diarreas como infecciones bacterianas hasta demostrar lo contrario. De esta forma a todo paciente hospitalizado en un Servicio de Enfermedades Diarreicas Agudas, se le administraban de rutina 2 antibioticos (polimixin B y celbenin) para cubrir los enteropatógenos Gram- y Gram+. A un número elevado de pacientes se le administraba una alimentación exenta de lactosa, pues por esos años estaba en boga en el mundo, la "intolerancia transitoria a los disacáridos". También se usaban las fórmulas lácteas diluidas, lo que contribuia a fomentar la desnutrición. Las salas de gastroenteritis llegaron a tener el 30% de las camas pediátricas del país y tenían las condiciones de servicios de infecciosos, con un filtro a la entrada, donde el personal debía usar sobrebata, gorro, tapabocas y botas. Se dotó a cada cubículo con lavamanos y se le puso a la mayoría de ellos equipos de aire acondicionado para reducir el calor. Por estos años era frecuente observar tromboflebitis por infección de las punturas venosas, disbacteriosis como consecuencia del uso indiscriminado de antibióticos, así como colitis hemorrágicas, enterocolitis necrotizante e infecciones cruzadas. Así transcurrió el período 1970 a 1980 y al finalizar la década, la mortalidad de los menores de 1 año llegó a reducirse a 1,0 defunciones por cada 1 000 nacidos vivos.9-11
En 1978, la OMS emprendió el Programa Mundial de Control de las Enfermedades Diarreicas 12 que inició su ejecución en 1980. Este programa tenía como objetivo fundamental reducir la morbilidad y mortalidad por estas enfermedades y la desnutrición acompañante. A tal efecto comenzó la generalización del uso de la sales de rehidratación oral, orientó el mantenimiento de la alimentación, fomentó la lactancia materna y desplegó un amplio programa de capacitación de personal profesional, técnico y a las madres, así como orientó el uso racional de los medicamentos antimicrobianos.
Cuba se incorporó al Programa Mundial en 1983 iniciando el uso de la Terapia de Rehidratación Oral (TRD) primeramente en hospitales, con la finalidad de que los pediatras ganaran experiencia y confianza en esta nueva tecnología para el manejo y prevención de la deshidratación. Al inicio se confrontaron dificultades y presentaron múltiples obstáculos, ya que durante 20 años se había utilizado la hidratación endovenosa con resultados positivos. Un año después el método se llevó a la atención primaria de salud.9,10
Consideramos que el período analizado en este trabajo es una etapa más avanzada en el manejo de las enfermedades diarreicas agudas, donde la aplicación de las sales de rehidratación oral (SRO), unida a la reducción en el uso de antimicrobianos, el mantenimiento de la alimentación y el fomento de la lactancia materna exclusiva y una nueva concepción de que "la diarrea es un problema de la atención primaria en salud" han dado lugar a que en los últimos 20 años se hayan reducido las muertes por estas enfermedades en los menores de 15 años. Además esto ha traído un ahorro sustancial de recursos materiales y de medicamentos, reducción del número de hospitalizaciones, disminución de la estadía en los servicios con la consiguiente reducción de camas y en una mayor preparación científica de nuestros médicos y enfermeras en el manejo de las enfermedades diarreicas. A pesar del trabajo abnegado de nuestros profesionales y técnicos, estos resultados no hubieran sido posibles sin el desarrollo socioeconómico y educacional de nuestra población, de los avances alcanzados en la situación higienicoepidemiológica, nutricional y de atención médica que reciben las madres y los niños, priorizados desde 1959 por nuestro Estado y Gobierno.10,11
En los primeros años de la década de los 90, el país comenzó a sufrir las consecuencias de la desaparición de los países del campo socialista, que culminó con la desintegración de la Unión Soviética, lo cual puso en crisis nuestra economía. De otra parte se incrementó el bloqueo económico contra Cuba por parte de las administraciones del Gobierno de Estado Unidos, que llevó al país a implantar el llamado "período especial" con grandes limitaciones económicas que han reper-cutido en el sector salud. Sin embargo, la solidez de nuestro Sistema Nacional de Salud al fortalecer la atención primaria y priorizar la atención maternoinfantil, han hecho posible el mantener la tendencia descendente de nuestra mortalidad por enfermedades diarreicas durante este período, del cual vamos recuperándonos progresivamente.
El registro de defunciones se confecciona con los certificados de defunciones que consolida la Dirección Nacional de Estadísticas del Ministerio de Salud Pública, los asocia por grupos de edades, se envían en un informe anual de defunciones a la OPS y se publican en los anuarios estadísticos del Ministerio de Salud Pública.13 Las defunciones por enfermedades diarreicas se registraron en los rubros 001-009 de la 9na. revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE).14
Los datos recopilados en este trabajo dan continuidad a otros publicados hace algunos años con la mortalidad desde 1962.
| Menores de 1 año | 1 a 4 años | Menores de 5 años | 5 a 14 años | Menores de 15 años | ||||||
| Años | | | | | ]]> No. | | | | | |
| 1985 | | | | | ]]> 423 589 | | | | | |
| 1986 | | | | | ]]> 403 804 | | | | | |
| 1987 | | | | | ]]> 443 023 | | | | | |
| 1988 | | | | | ]]> 410 560 | | | | | |
| 1989 | | | | | ]]> 435 753 | | | | | |
| 1990 | | | | | ]]> 433 993 | | | | | |
| 1991 | | | | | ]]> 508 611 | | | | | |
| 1992 | | | | | ]]> 405 030 | | | | | |
| 1993 | | | | | ]]> 374 986 | | | | | |
| 1994 | | | | | ]]> 338 903 | | | | | |
| 1995 | | | | | ]]> 319 812 | | | | | |
| 1996 | | | | | ]]> 331 205 | | | | | |
| 1997 | | | | | ]]> 337 515 | | | | | |
| 1998 | | | | | ]]> 338 117 | | | | | |
| 1999 | | | | | ]]> 349 640 | | | | | |
Datos preliminares.
| Menores de 1 año | 1-4 años | Menores de 5 años | 5-14 años | Menores de 15 años | ||||||
| Años | No.defunciones | Tasa por10 000nv | No.defunciones | Tasa por100 000 ]]> hab. 1-4 | No.defunciones | Tasa por10 000 hab.?5 años | No.defunciones | Tasa por100 000 hab.5-14 años | No. defunciones | Tasa por 1 000hab. 15 años |
| | | | | | | | ]]> 7 | | | |
| | | | | | | ]]> 2,2 | | | | |
| | | | | | ]]> 173 | | | | | |
| | | | | ]]> 0,2 | | | | | | |
| | | | ]]> 12 | | | | | | | |
| | | ]]> 1,2 | | | | | | | | |
| | ]]> 100 | | | | | | | | | |
| ]]> 1987 | | | | | | | | | | ]]> 5,8 |
| | | | | | | | | | ]]> 116 | |
| | | | | | | | | ]]> 0,1 | | |
| | | | | | | | ]]> 3 | | | |
| | | | | | | ]]> 1,1 | | | | |
| | | | | | ]]> 55 | | | | | |
| | | | | ]]> 0,1 | | | | | | |
| | | | ]]> 4 | | | | | | | |
| | | ]]> 0,2 | | | | | | | | |
| | ]]> 15 | | | | | | | | | |
| ]]> 1997 | | | | | | | | | | ]]> 0,7 |
| | | | | | | | | | ]]> 24 | |
| | | | | | | | | ]]> 0,2 | | 0,9 |
La tabla 2 muestra cómo las defun-ciones en menores de 1 año se reducen de 148 defunciones y tasa de 1,1 defun-ciones por 1 000 nacidos vivos en 1980, a 15 defunciones y tasa de 0,1 defunciones por 1 000 nacidos vivos en 1999, para una disminución del 91 %. En el grupo de 1 a 4 años las defunciones por enfermedades infecciosas intestinales se reducen, en el período de estudio, en el 50 %. En los menores de 5 años se redujeron las defun-ciones en el 85,7 % a expensas de la disminución en el grupo menor de 1 año. En el grupo de 5 a 14 años se aprecia una disminución del 67 %, a pesar de que las tasas resultan muy bajas y han tenido muy poco cambio en los últimos 10 años.
En general la mortalidad por enfermedades infecciosas intestinales en los menores de 15 años se redujo en esta etapa, de 169 defunciones y tasa de 5,5 defunciones por 100 000 habitantes en menores de 15 años en 1980, a 22 defunciones y tasa de 1,0 defunciones por 100 000 habitantes de esas edades, en 1999, lo que representó una disminución del 81,8 %. Durante el período de 20 años (1980 a 1999) las enfermedades infecciosas intestinales no aparecen entre las 10 primeras causas de muerte en cada grupo de edades, ni en la mortalidad por todas las causas.
DISCUSIÓN
Durante la etapa comprendida entre 1980 y 1999 las enfermedades infecciosas intestinales (001-009) han experimentado una disminución tanto de la morbilidad como la mortalidad en los menores de 15 años.
En el caso particular de Cuba, donde existe un Sistema Único de Salud en el que los servicios médicos son gratuitos, se da el caso de que un mismo episodio de diarreas genere de 3 a 4 atenciones médicas, por lo que la morbilidad no la podemos expresar en episodios/niño/año sino en atenciones médicas/niños/años. Las cifras que aparecen en la tabla 1, si la llevamos a episodios, tendríamos que dividirla entre 3 como promedio y la morbilidad sería mucho menor que la expresada, que ya es bastante baja. ]]>
Los registros de morbilidad por enfermedades infecciosas intestinales en los últimos 15 años, no rebasan las 500 000 atenciones médicas y tampoco sobrepasan 0,2 atenciones médicas/niño/año. El grupo que mayor demanda presenta son los lactantes menores de 1 año.Cuando se inició el Programa en el nivel mundial en 1980, se estimaba en 1 300 millones de episodios de diarreas por año y 3,6 episodios/niño/año. Datos obtenidos de 276 encuestas en 60 países entre 1981 y 1986, muestran que los niños menores de 5 años presentan 3,3 episodios de diarreas15 anualmente, con estimado de 1,5 billones de episodios.16,17 En 22 estudios lon-gitudinales realizados en 12 países donde se incluyó el análisis de morbilidad por diarreas, muestran que la incidencia media anual en lactantes de 6 a 11 meses fue de 5 episodios/niño/año y en los menores de 5 años, 2,6 espisodios/niño/año.18-21
En América latina los niños menores de 5 años se estima que presentan de 5 a 10 episodios de diarrea/niño/año. La mayor incidencia se aprecia en los niños menores de 1 año, decrece a 1,0 episodio en los de 3 a 4 años y en los mayores de 5 años es 0,2 episodios/niño/año. Las tasas de ataque más elevadas se presentaron en áreas rurales de Perú y Brasil y las más bajas en Costa Rica y Chile. Una incidencia similar se reporta en comunidades rurales de México.22
En México el Programa de Control de las Enfermedades Diarreicas se inició en 1984 con una morbilidad de 9,5 episodios/niño/año y en 1992 había disminuido a 4,5.23,24 En 1986 un estudio realizado en el nordeste de Brasil, registró 4,8 episodios de diarreas/niño/año desde el nacimiento hasta los 36 meses.25
Como puede apreciarse, la morbilidad por enfermedades infecciosas intestinales en el niño menor de 15 años en Cuba está muy por debajo de las cifras reportadas en los diferentes estudios, pero pensamos, que cuando mejoren las condiciones higieni-cosanitarias, deterioradas estos años y se materialicen las mejoras en la calidad del agua, estamos seguros que la morbilidad continuará reduciéndose.
En Cuba la mortalidad por enfer-medades infecciosas intestinales es muy baja en los menores de 15 años que es de 1,0 defunción por cada 100 000 habitantes menores de 15 años. La tasa lograda en los últimos 3 años, que coinciden con años muy duros para la economía de nuestro pueblo, ha sido de 0,1 defunciones por cada 1 000 nacidos vivos en los menores de 1 año.13 Estas cifras contrastan con los países de América Latina que presentan tasas de 20 defunciones por 1 000 nacidos vivos en algunos registros, a pesar de haber experimentado reducciones apreciables durante los últimos años;22 México en 1983, registró 26 206 defunciones en menores de 5 años, por diarreas y redujo las muertes a 7 215 en 1992 para una reducción de 72 %.24 En Brasil, en regiones del norte y noreste, se estima que el riesgo de morir un niño por diarreas es de 4 a 5 veces mayor que en el sur.26
En una publicación reciente de la Organización Mundial de la Salud con datos de 1998, se estima en 2 219 000 las defunciones por enfermedades diarreicas en menores de 5 años, de los cuales el 97,8 % ocurre en países de bajos y medianos ingresos.27
Esperamos que en los años futuros podamos seguir reduciendo la mortalidad por enfermedades infecciosas intestinales, en la medida que el país continúe saliendo del impacto económico que ha tenido en la década de los 90. Nuestro trabajo futuro deberá ir encaminado a lograr un manejo de estas enfermedades en la atención primaria con el uso de la TRO, para prevenir y tratar la deshidratación, a lograr una mayor lactancia materna exclusiva hasta los 4 a 6 meses. Seguiremos insistiendo en el uso racional de antimicrobianos en el tratamiento de las diarreas. Se disminuirán las camas dedicadas a estas enfermedades en los hospitales. Continuaremos incluyendo en el curriculum universitario los nuevos conceptos que puedan surgir alrededor de estas enfermedades, que se cumplimentará con la capacitación de los profesionales que trabajan en la atención primaria. Se continuará insistiendo en evitar el uso de antibióticos en el paciente hipoperfundido, hasta que presente una hidratación adecuada. Se perfeccionará el uso de la hidratación rápida en la deshidratación severa con shock hipovolémico. Se pondrá en uso la solución polielectrólitica o solución Pizarro, como solución ideal para emplear en el plan C. Trabajaremos en reducir los costos operacionales en los servicios de enfermedades infecciosas intestinales. Se perfeccionará el manejo de las diarreas persistentes. Se desarrollará la microbiología de las infecciones entéricas. Se trabajará intensamente en mejorar la situación higienicosanitaria y la calidad del agua de manera sistemática.
En el próximo milenio debemos reducir las infecciones entéricas, tanto en su morbilidad como en su mortalidad.
En conclusión podemos decir, que los elementos fundamentales que han contribuido a reducir la mortalidad por enfermedades infecciosas intestinales en Cuba, durante el período de 1980 a 1999 han sido:
3. Reducción en el uso de los antibióticos, y hacer su uso más racional.
4. Capacitación de los recursos humanos en el manejo correcto de los niños con diarreas hasta el nivel municipal.
5. La atención médica abnegada y humana de nuestro personal médico, de enfer-mería y técnico en los pacientes críticos, para tratar de evitar su muerte.
Subject headings: DIARRHEA/epidemiology; DIARRHEA/mortality; DIARRHEA, INFANTILE/epidemiology; DIARRHEA INFANTILE/mortality; INTESTINAL DISEASES; PARASITIC/epidemiology; INTESTINAL DISEASES; PARASITIC/mortality.
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1 Especialista de II Grado en Pediatría y Administración de Salud. Profesor Titular de Pediatría. Facultad "General Calixto García". Universidad Médica de La Habana.
2 Especialista de II Grado en Pediatría. Asistente del Departamento de Pediatría. Facultad "General Calixto García". Universidad Médica de La Habana.
3 Especialista de I Grado en Pediatría. Asistente del Departamento de Medicina General Integral. Facultad "Salvador Allende". Universidad Médica de La Habana.
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