0034-7531 0034-7531 S0034-75312002000100007 00 03 2002 00 03 2002 74 1 50 55

Experiencia y resultados

Hospital General Docente “Orlando Pantoja Tamayo”
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Contramaestre, Santiago de Cuba

Manejo efectivo de la sepsis según etapa evolutiva

Dra. Luisa María Pacheco Álvarez,1 Dr. Marcos Antonio Sánchez Salcedo,2 Dra. Delia Luisa Sánchez Pacheco3

Resumen

Se realiza un estudio prospectivo, descriptivo y transversal de aspectos clínicos de los pacientes que ingresaron con el diagnóstico de sepsis, en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital General Docente “Orlando Pantoja Tamayo” de Contramaestre, Santiago de Cuba, en el período comprendido de 1998 al 2000. El universo estuvo constituido por 90 pacientes, y fue la edad más frecuente la de los niños mayores de 1 año. El diagnóstico de mayor incidencia fue el de sepsis bacteriana y los enfermos procedían del Cuerpo de Guardia. La estadía se incrementó a medida que avanzó el estadio de sepsis. En la evolución final la mayoría de los niños egresó vivo.

DeCS: SINDROME SEPTICO; UNIDADES DE CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO; INDICADORES DE MORBIMORTALIDAD; ESTUDIOS PROSPECTIVOS; EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA; ESTUDIOS TRANSVERSALES.

Uno de los más frecuentes y serios problemas que aparece en el manejo clínico de los procesos infecciosos es la respuesta sistémica del organismo y el denominado síndrome séptico.

La mortalidad por shock séptico varía entre el 20 y el 80 %. Esto se debe a la heterogenicidad de los pacientes estudiados, donde se encuentran de forma no distintiva los casos con sepsis, síndrome séptico y shock séptico.

El shock séptico es la causa más frecuente de muerte en las unidades de cuidados intensivos y en 1993 fue la decimotercera causa más común en Estados Unidos de Norteamérica, con un estimado aproximado de 100 000 muertes anuales.1-3

]]> En Cuba desde varios años, una cantidad de defunciones en menores de un año por enfermedades diarreicas e infecciones respiratorias agudas, ocurre en cuadro de shock séptico o síndrome séptico.

En 1992 fue la cuarta causa de Mortalidad Infantil, con una tasa de 0,5 defunciones por cada 1 000 nacidos vivos en 1993 pasó a ocupar la tercera causa con una tasa de 0,7; aunque es una tasa baja no hay dudas de que debe ser motivo de preocupación y es por ello que debemos actualizarnos con los conceptos que actualmente se manejan en la literatura médica mundial, sobre el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), vinculada con la sepsis, con la finalidad de mejorar su diagnóstico y tratamiento.4

Aún en los momentos actuales, continúan siendo importantes en la morbilidad, mortalidad y los costos, las infecciones y sus complicaciones. Esto motivó décadas de estudio de la respuesta inflamatoria, en la que se investigaron el agente infeccioso y su mecanismo de agresión y a la respuesta biológica del hospedero y se concluyó que se trataba de un mismo fenómeno con estadios evolutivos diferentes.5-8 Desde ese punto de vista, las acciones tienen que encaminarse en 2 direcciones fundamentales: la búsqueda de medicamentos y acciones sobre los diferentes puntos vulnerables de la cascada inflamatoria.

Bone definió la continua respuesta del organismo en estadios que reflejan el fenómeno del SRIS, en relación con la infección, los cuales han sido modificados para la edad pediátrica.

El síndrome séptico y el shock séptico no son entidades separadas. Estos reflejan los diferentes estadios de severidad de una misma enfermedad y el incremento de la respuesta sistémica del organismo a éstos.

Conociendo la importancia del diagnóstico temprano de este síndrome, para tomar las medidas terapéuticas oportunas y disminuir la mortalidad provocada por él, decidimos realizar esta investigación en el Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital General Docente “Orlando Pantoja Tamayo” de Contramaestre, durante los años 1998 a 2000, y así lograr disminuir la mortalidad por sepsis y lograr una mejor calidad de vida.

Métodos

Se realiza un estudio prospectivo, descriptivo y transversal de los aspectos clínicos de los pacientes en los cuales se diagnosticó un SRIS por sepsis durante 1998 a 2000 en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital General Docente “Orlando Pantoja Tamayo” de Contramaestre.

Para la obtección de la información se realizó una planilla-encuesta, la que permaneció en el Servicio, y era llenada por los médicos cuando se realizaba el diagnóstico.

El universo de trabajo estuvo compuesto por 90 pacientes de 28 días a 14 años.

Para determinar la incidencia de SRIS, se utilizó la clasificación de Bone, según estadio en que se encontraba, y los datos se obtuvieron de la historia clínica y el examen clínico del enfermo, realizado por el médico de asistencia. Se agruparon las edades en menor de 1 año y dentro de éstos los menores de 6 meses y mayores de 6 meses, además los mayores de 1 año. También se reflejó la sala a la que fue remitido a Cuidados Intensivos, y el diagnóstico al ingreso; posteriormente se precisó la estadía y la evolución final de los pacientes en la UCIP, y todos los datos se computadorizaron por el método de conteo y se expusieron en tablas confeccionadas al efecto.

Resultados

]]> Según nuestra investigación, las infecciones son responsables de gran parte de la morbilidad en cuidados intensivos pediátricos y así se observa en la tabla 1 que el 36,7 % de los pacientes lo constituían menores de 6 meses y de éstos en el 13,3 % se diagnosticó en estadio de sepsis severa, mientras que los mayores de 1 año, que representan el 50 %, aparecen con el 16,7 %.

TABLA 1. Relación entre edad y estadio de la sepsis

Edad-estadio
Sepsis
Sepsis severa
Shock séptico
DMO
Total
No.
]]> %
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
Menor de 6 meses
15
]]> 16,7
12
13,3
4
4,5
2
2,2
33
36,7
Entre 1 mes y 1 año
7
]]> 7,8
4
4,5
1
1,1
12
13,3
Mayor de 1 año
21
 ]]> 23,3
15
16,7
6
6,7
3
3,3
45
50,0
Total
43
]]> 47,8
31
34,5
11
12,3
5
5,5
90
100,0

Fuente: Historia clínica.

]]> En la tabla 2, se relaciona el lugar de remisión del paciente y el estadio de la sepsis; el 33,3 %, provenía de las salas del Hospital, el 60 % del Cuerpo de Guardia y el 6,7 % del salón de operaciones, y fueron diagnosticados el 47,8 % en sepsis, 34,5 % en sepsis severa, el 12,3 % en shock y el 5,5 % en DMO.

TABLA 2. Relación entre lugar de remisión del paciente y estadio de la sepsis

Lugar de remisión estadio
Sepsis
Sepsis severa
Shock séptico
DMO
Total
No.
 ]]> %
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
Cuerpo de Guardia
29
]]> 32,2
16
17,8
6
6,7
3
3,3
54
60,0
Sala
10
]]> 11,1
14
15,6
4
4,5
2
2,2
30
33,3
Salón de Operaciones
4
]]> 4,5
1
1,1
1
1,1
6
6,7
Total
43
]]> 47,8
31
34,5
11
12,3
5
5,5
90
100,0

Fuente: Historia clínica.

]]> Cuando se relaciona el estadio de la sepsis con el diagnóstico al ingreso, vemos que predominan el de bronconeumonía y de sepsis bacteriana con el 23,3 %, seguidos por el de EDA bacteriana con el 18,9 % y estos se diagnosticaron mayoritariamente en estadio de sepsis o sepsis severa. La traqueobronquitis se diagnosticó en el 7,8 % de los pacientes y el estadio de las sepsis fue más avanzado en shock séptico ó DMO (tabla 3).

TABLA 3. Relación entre diagnóstico al ingreso y estadio de la sepsis

Diagnóstico- estadio
Sepsis
Sepsis severa
Shock séptico
DMO
]]>
Total
No.
%
No.
%
No.
%
]]> No.
%
No.
%
Sepsis bacteriana
9
10,0
8
8,9
3
3,3
]]> 1
1,1
21
23,3
Bronconeumonía bacteriana
9
10,0
8
8,9
3
3,3
]]> 1
1,1
21
23,3
EDA bacteriana
12
13,3
4
4,5
1
1,1
]]>
17
18,9
Posoperados complicados
4
4,5
4
4,5
2
2,2
 ]]> 1
1,1
11
12,2
Traqueobronquitis
1
1,1
3
3,3
2
2,2
]]> 1
1,1
7
7,8
Encefalitis
4
4,5
2
2,2
]]>
6
6,7
Meningoencefalitis bacteriana
3
3,3
1
1,1
]]>
4
4,5
Epiglotitis
1
1,1
1
1,1
]]>
2
2,2
Ictericia I. hepática
]]> 1
1,1
1
1,1
Total
43
47,831
34,5
11
12,3
]]> 5
5,5
90
100,0

 

En la tabla 4 se relaciona la estadía de los enfermos en UCIP, el 55,6 % tuvo menos de 5 días, y predominó en este grupo el diagnóstico de sépsis (37,8 %); con estadía de 6 a 10 días se refleja el 12,2 % de los pacientes y más frecuente la sepsis severa con el 11,1 % y con estadía de más de 11 días resultó el 22,2 %, el 8,9 % se hallaba en sepsis severa y el 5,5 % en shock séptico.

TABLA 4. Estadía de los pacientes en la UCIP

Estadía en Días
Sepsis
Sepsis severa
 ]]> Shock séptico
DMO
Total
No.
%
No.
%
No.
%
]]> No.
%
No.
%
Menos de 5
34
37,8
13
14,4
2
2,2
]]> 1
1,1
50
55,6
Entre 6 y 10
5
5,5
10
11,1
4
4,5
]]> 1
1,1
20
22,2
Más de 11
4
4,5
8
8,9
5
5,5
 ]]> 3
3,3
20
22,2
Total
43
47,8
31
34,5
11
12,3
]]> 5
5,5
90
100,0

Fuente: Historia clínica.

En la evolución final de los pacientes con sepsis en la UCIP (tabla 5), el 95,5 % egresó vivo y el 4,5 % fallecidos, estos últimos se recibieron en el servicio en estadío de shock o DMO.

TABLA 5. Evolución de los pacientes con sepsis según estadio

Evolución
Sepsis
Sepsis severa
]]> Shock séptico
DMO
Total
No.
%
No.
%
No.
%
]]> No.
%
No.
%
Vivos
43
47,8
31
34,5
9
10,0
]]> 3
3,3
86
95,5
Fallecidos
2
2,2
]]> 2
2,2
4
4,5
Total
43
47,8
31
34,5
11
12,3
]]> 5
5,5
90
100,0

Fuente: Historia clínica.

Discusión

Según esta investigación, las infecciones son responsables de gran parte de la morbilidad en cuidados intensivos,9 y son más frecuentes en el lactante por tener menor defensa inmunológica y ser más frecuentes las infecciones respiratorias y diarreicas, influyendo en éstas el estado nutricional del paciente.10-12

El diagnóstico precoz del fenómeno sepsis en los diferentes grupos de riesgo es importante, para evitar que evolucionen hacia estadios que inevitablemente comprometen la vida de los enfermos.

Un primer grupo de pacientes (60 %) a cuidados intensivos provenían del Cuerpo de Guardia, y la tercera parte aproximadamente se diagnosticó en estadio de sepsis, aunque se tuvieron en todas las etapas. En las salas del Hospital (33,3 %) esto se comportó de forma similar, lo que nos orienta hacia la importancia del diagnóstico temprano, para la mejor evolución de los pacientes con sepsis.9

Los diagnósticos de mayor incidencia al ingreso en la UCIP, fueron: sepsis, bronconeumonía y EDA, todos de origen bacteriano. La importancia del sistema respiratorio frecuentemente lesionado radica en la frecuente lesión primaria del pulmón, y la sumatoria de los efectos de todos los mediadores es la responsable de las manifestacion es de la sepsis.13

El daño que ocurre en el endotelio vascular junto a otras alteraciones fisiopatológicas descritas en la sepsis, hacen que los diferentes sistemas se involucren cada vez más, para aumentar el estado crítico de los pacientes y con ello el riesgo de morir.14-17

]]> En sentido general, la estrategia terapéutica en cualquier estadio se puede resumir en aspectos fundamentales que son: lograr la estabilidad hermodinámica, correcta oxigenación celular, equilibrio energético metabólico, utilización de terapéutica antibiótica de amplio espectro y terapéutica antiinflamatoria e inmunomoduladora.18

En la evolución final de los pacientes el 95,5 % egresó vivo y los fallecidos se recibieron en shock séptico o DMO. La magnitud de la función del órgano dañado desempeña una función decisiva en la rápida evolución del paciente hacia la muerte.19,20

Se concluye en que la importancia del diagnóstico temprano del síndrome séptico, que se efectúa en los servicios de urgencia, contribuye a disminuir la estadia y mejorar la supervivencia.

Summary

A prospective, descriptive and cross-sectional study of the clinical aspects of patients diagnosed with sepsis and admitted to the Pediatric Intensive Care Unit of “Orlando Pantoja Tamayo” General Teaching Hospital in Contramaestre, Santiago de Cuba province from 1998 to 2000 was carried out. The universe of study was made up of 90 patients and the most frequent age was over one year-old. Bacterial sepsis was highly incidental and the patients came from the Emergency Department. Length of stay at hospital increased with the advance of sepsis. The majority of children recovered from the disease.

Subject headings: SEPSIS SYNDROME; INTENSIVE CARE UNITS; PEDIATRIC; INDICATORS OF MORBIDITY AND MORTALITY; PROSPECTIVE STUDIES; EPIDEMIOLOGY; DESCRIPTIVE; CROSS-SECTIONAL STUDIES.

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Recibido: 29 de agosto de 2001. Aprobado: 20 de octubre de 2001.
Dra. Luisa María Pacheco Álvarez. Carretera Central s/n, Contramaestre, Santiago de Cuba. E. mail: yordanka@mtre.scu.jcce.org.cu

1 Especialista de I Grado en Pediatría. Intensivista Pediátrico. Jefa de Cuidados Intensivos Pediátricos. Asistente del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. ]]> 2 Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Jefe del Servicio de Perinatología. Asistente del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba.
3 Médico Posgraduado.

]]> 1993 328 1471-6 1998 58 4 4 386-92 1998 27 3 3 582-91 1998 28 8 8 672-8 1992 20 1373-4 1993 100 266-74 1993 100 305-15 1992 11 739-49 1996 67 ( 1) ( 1) 56-61 1999 65 1 1 19-21 1996 68 1 1 57-70 2001 1998 70 2 2 67-72 2000 76-82 1998 32 ^s(G Suppl 44) ^s(G Suppl 44) (G Suppl 44) s113-7 1998 133 12 12 1347-50 1999 1 1 329-9 1998 26 12 12 1995-2000 1998 19 5 5 761-5 1996 93 (2) (2) 57-63