Dr. Sandalio Durán Álvarez,1 Dr. José Severino Hernández Hernández,2 Dra. Neri G. Campañá Cobas3 y Dr. Ubelsy Betancourt González4
Se realizó uretrocistografía miccional a 71 niños (48 varones) en los que el estudio ultrasonográfico materno-fetal había detectado una dilatación pélvica renal y esta alteración se confirmó en el ultrasonido renal posnatal. Se encontró reflujo vesicoureteral (RVU) en 16 (22,5 %) y unidades renales refluentes (URR) en 23 (16 %). El estudio gammagráfico estático (Tc 99 m-DMSA) demostró alteración de la función renal diferencial en 6 pacientes, 1 con RVU de grado II y 5 con RVU de grados IV y V. El grado de afectación funcional varió de ligero hasta esencialmente afuncional. En uno de estos pacientes había el antecedente de una infección urinaria en el período neonatal y en los 5 restantes no existía historia de infección urinaria. Estos datos apoyan el criterio de que en el RVU, sobre todo en los grados IV y V, el riñón puede afectarse antes del nacimiento.
Palabras clave: Dilatación pélvica renal prenatal, dilatación pélvica posnatal, reflujo vesicoureteral, daño renal congénito.
Entre el 15 y el 30 % de las hidronefrosis detectadas antes del nacimiento mediante ultrasonido materno-fetal son secundarias a un reflujo vesicoureteral (RVU).1-8 La asociación entre hidronefrosis prenatal y RVU es particularmente importante por la relación entre reflujo y daño renal congénito (DRC) o por el desarrollo posterior de cicatrices renales.4,6
Entre el 10 y el 25 % de los niños que padecen insuficiencia renal crónica que entran en los programas de diálisis y trasplante padecen la llamada nefropatía por reflujo.9,10
Se ha planteado que en el RVU la meta es mantener estéril el tracto urinario 11 para evitar las cicatrices renales,12,13 pero también se ha evidenciado que puede haber afectación renal congénita y que ésta puede demostrarse antes de que el niño con RVU padezca una infección urinaria.3,6,14-17
]]> Por tal motivo consideramos de interés exponer nuestra experiencia en el estudio de niños con dilataciones pélvicas o hidronefrosis reveladas mediante ultrasonido materno-fetal para detectar RVU, como una forma de tratar de evitar las cicatrices renales después de las infecciones e identificar a los que tienen daño renal congénito.
Entre enero de 1996 y diciembre de 2003 se realizó uretrocistografía miccional bajo control fluoroscópico de televisión a 71 niños (48 varones) en los que se había detectado dilatación pélvica o pielocalicial al realizarse ultrasonido materno-fetal a partir de las 20 semanas del embarazo.
En la mayoría de los casos, el primer ultrasonido renal se realizó en la primera semana de vida extrauterina y en todos, antes del mes de nacido.
Se hizo uretrocistografía bajo control fluoroscópico de televisión a los pacientes en que se confirmó la dilatación pélvica posterior al nacimiento y ésta era severa; así como en las moderadas y ligeras que progresaron o se mantuvieron estáticas según los ultrasonidos renales evolutivos.
Para clasificar las hidronefrosis se utilizó el diámetro anteroposterior de la pelvis con los siguientes criterios:18
Normal: 0 - 4 mm
Dilatación severa: 15 mm o más
Dilatación ligera: 5 - 9 mm
Dilatación moderada: 10-14 mm ]]>
Los pacientes con dilatación bilateral fueron clasificados por la pelvis más dilatada. En los casos en que el estudio prenatal no logró medir el diámetro anteroposterior de la pelvis y sólo se reportó la dilatación, el grado de hidronefrosis se determinó por el primer ultrasonido renal (posnatal).
A los niños con dilatación severa o moderada se realizó tratamiento profiláctico con amoxicillina o cefalexina hasta completar el estudio. El grado de reflujo fue clasificado según los criterios del Estudio Internacional del Reflujo Vesicoureteral en Niños.19 La función renal relativa (FRR) se valoró en 5 grupos o grados de la clasificación utilizada por Nitzche y otros.20
Durante el período estudiado fueron recibidos en la consulta de Nefrología del Hospital Pediátrico Docente "William Soler", 112 recién nacidos con diagnóstico de dilatación pélvica renal prenatal. Muchos de estos pacientes ya tenían confirmada la dilatación posnatal al llegar a nuestro centro y en otros se confirmó al llegar a este. Once de estos pacientes abandonaron el seguimiento y por tanto no se completó su estudio. De acuerdo con el protocolo de investigación se hizo uretrocistografía miccional a 71 niños (48 varones).
Los 71 pacientes estudiados presentaban distintos grados de dilatación pélvica según su clasificación inicial: ligera 10 (14 %), moderada 25 (35 %) y severa 36 (51 %). Veinte pacientes tenían dilatación pélvica bilateral y 1 tenía agenesia renal izquierda.
En 16 de los niños (22,5 %) se encontró RVU con 23 unidades renales refluentes (URR). Los RVU fueron clasificados como grado I (1 paciente, para el 4,5 %), grado II (9 pacientes para el 39 %), grado III (1 paciente para el 4,5 %), grado IV (6 pacientes para el 26 %) y grado V (6 pacientes para el 26 %) (tabla).
Tabla. Clasificación según sexo y grado de los reflujos vesicoureterales en 23 unidades renales refluentes de 16 pacientes
| Sexo | ]]> Grados | ||||
| I | II | III | IV | V | |
| Femenino | 1 | 3 | 1 | ]]> 1 | 1 |
| Masculino | - | 6 | - | 5 | 5 |
| Total | 1 | ]]> 9 | 1 | 6 | 6 |
Todos los reflujos de alto grado -grados III, IV y V- se diagnosticaron en dilataciones pélvicas severas. Sin embargo, dos pacientes en quienes sólo se demostró dilatación pélvica posnatal unilateral tenían RVU grado I y II en las unidades renales no dilatadas: grado I en una niña y grado II en un varón. El grado de reflujo y el sexo son mostrados en la tabla 1 donde se aprecia un franco predominio masculino. Tenían RVU 4 de los 12 pacientes varones y 3 de las 4 niñas.
El estudio gammagráfico con ácido dimetilsuccínico (Tc 99 m-DMSA) detectó afectación de la función renal diferencial en URR de 6 pacientes; uno de ellos del sexo femenino. La función renal relativa fue de 40, 38, 34, 30, 16 y 9 %; es decir: 1 con afectación funcional ligera, 3 con afectación significativa, 1 con afectación severa y 1 esencialmente afuncional. El riñón con afectación funcional significativa (34 %) sólo mostraba un RVU grado II. En todos los demás riñones con afectación funcional, el RVU fue grado IV ó V. En uno de estos pacientes había antecedentes de infección urinaria neonatal antes de realizarse el estudio gammagráfico; en los restantes no había historia de infección antes de la realización del estudio.
Aunque se han utilizado indistintamente los términos dilatación pélvica renal, dilatación pielocalicial e hidronefrosis prenatal, la dilatación pélvica aislada no equivale a hidronefrosis; en la verdadera hidronefrosis debe haber dilatación calicial.21
Más del 80 % de los recién nacidos con RVU son varones y en las dos terceras parte de ellos el RVU es bilateral. Aproximadamente 80 % de estos niños tienen reflujo de alto grado (III-V) y ya desde el nacimiento, la mitad o la tercera parte de los casos puede tener reducción de la función renal sin infección previa,14 sobre todo en los grados más severos (IV y V).6,15
]]> En nuestro estudio los varones representan el 77 % (12 de 16) y en este sexo encontramos los RVU de mayor grado, lo cual coincide con lo reportado por otros autores.3,22,23De 23 uréteres refluentes, 13 eran de alto grado (1 de grado III, 6 de grado IV y 6 de grado V), 10 de ellos en pacientes varones. En 6 unidades renales refluentes (URR) se demostró afectación funcional sin otra causa que explicara el daño renal. Este hecho es considerado por algunos como relativamente frecuente.14
Se ha encontrado que entre el 15 y 30 % de las hidronefrosis detectadas antes del nacimiento son resultado de RVU. 2,4,6,15,24 Nuestro estudio, que demostró RVU en 22,4 % de los casos, no se aparta de lo reportado con anterioridad.
Tam y otros detectaron daño renal congénito (DRC) en 4 de 18 URR sin infección previa (22,2 %); las 4 tenían reflujo de alto grado.25 Alconcher y Tombesi encontraron DRC en 16 de 27 URR diagnosticadas antes del nacimiento; 9 de ellas sin infección previa y en todos los casos asociadas a RVU de alto grado.6 Marra y otros hallaron DRC en 18 URR de niños varones con RVU de alto grado (en 7 de 22, grado IV y en 11 de 14, grado V).15
Yueng y otros estudiaron 236 URR con diagnóstico prenatal de hidronefrosis: 158 eran funcionalmente normales y de los 78 riñones anormales (33 %), 71 estaban asociados a RVU. El grado de reflujo fue severo y casi exclusivo de los varones.22
En nuestro estudio encontramos 5 pacientes con DRC en riñones con RVU grados IV y V y en un riñón con RVU grado II, para un total de 6 riñones afectados entre 23 URR que representa el 26 %.
Becker y Avner señalan que existen evidencias que sugieren que el RVU congénito está acompañado de displasia renal, que los orificios uretrales localizados anormalmente reflejan inducción anormal del blastema metanéfrico y tejido renal displásico.26
Por otra parte se ha visto que la obstrucción urinaria unilateral reduce el número de nefronas en los fetos de carnero y de conejo.27
En el humano la nefrogénesis se inicia en las primeras semanas de vida intrauterina y se prolonga hasta la semana 36 de gestación. En la rata la nefrogénesis comienza al final del embarazo y se prolonga durante las dos primeras semanas de vida, característica que lo hace un animal útil para la investigación de este aspecto. Se ha demostrado, además, que la obstrucción urinaria unilateral en la rata recién nacida, reduce el número de nefronas en el riñón obstruido. Después de 5 días de obstrucción el número de nefronas se reduce en el 40 % aproximadamente y si la obstrucción se libera al quinto día, el número de glomérulos es el 40 % menor que lo normal a los 28 días. Esto indica, señala Chevalier, que la obstrucción interfiere la nefrogénesis y que la pérdida de nefronas no es reversible con la liberación de la obstrucción.27
Se define la obstrucción como la dificultad de paso de orina a través de la unión urétero-pélvica, lo cual provoca el aumento de la presión intrapélvica e intratubular, con disminución del flujo sanguíneo renal por incremento de la resistencia vascular y descenso del filtrado glomerular, lo que altera la maduración funcional del riñón.28
]]> La presión normal en la pelvis renal es menor de 10 mm Hg y el RVU expone a la pelvis renal a la presión vesical que es mucho mayor durante la micción.29El riñón fetal comienza a producir orina al final de la novena semana de gestación.30 Si existe RVU la presión intrapélvica que se eleva intermitentemente, provoca, sobre todo en los reflujos de mayor grado, que la hipertensión interfiera con el desarrollo adecuado de la nefrogénesis y que el riñón esté afectado en su función desde el nacimiento.
Independientemente de los mecanismos que puedan producir el DRC, está demostrado que en el RVU de alto grado la mayoría de los riñones tienen afectada su función desde el nacimiento y que no sólo la cicatriz renal luego de la infección afecta la función de este órgano. Por tal motivo, la dilatación pélvica detectada mediante ultrasonido materno-fetal nos obliga a comprobar la existencia de RVU, y si éste se confirma, estudiar la función renal para poder establecer con mayor precisión el pronóstico funcional de la URR.
Aunque por su frecuencia, el RVU de alto grado es más importante en los varones, y en este sexo es donde más DRC se detecta, las niñas con reflujo de alto grado también tienen riesgo de afectación congénita de la función renal y deben ser estudiadas.
CONGENITAL RENAL DAMAGE ASSOCIATED WIHT VESICOURETERAL REFLUX
Miction uretrocystography was performed in 71 children (48 boys), among whom the maternofetal ultrasonographic study had detected a pelvic renal dilation that was confirmed in the postnatal renal ultrasound. Vesicoureteral reflux (VUR) was found in 16 (22.5 %) and renal reflowing units (RRU) in 23 (16 %). The static gammagraphic study (Tc 99m-DMSA) showed alteration of the differential renal function in 6 patients, 1 with degree II VUR and 5 with degree IV and V VUR. The degree of functional affectation varied from mild to essentially nonfunctional. One of these patients had history of urinary infection in the neonatal period, whereas the other five did not. These data support the criterion that in VUR, mainly in IV and V degrees, the kidney may be affected before birth.
Key words: Prenatal renal pelvic dilation, postnatal pelvic dilation, vesicoureteral reflux, congenital renal damage.
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]]>
Presentado: 27 de enero de 2005. Aprobado: 5 de febrero de 2005.
Dr. Sandalio Durán. Servicio de Nefrología, Hospital Pediátrico Docente "William Soler”. San Francisco 10 112, Altahabana, Ciudad de La Habana.
1Profesor Consultante de Pediatría
2Instructor de Pediatría. Especialista de I Grado en Pediatría
3Especialista de I Grado en Pediatría. Diplomada en Nefrología
4 Instructora de Radiología. Especialista de I Grado en Radiología