Los hogares maternos, unidades de salud pública destinadas fundamentalmente a la elevación del parto institucional, han cumplido en Cuba tres décadas de existencia.
Aunque en algunos países de América Latina y África se han creado estas instituciones con la misma finalidad, es posiblemente en el nuestro donde, con características propias, se han obtenido los más ostensibles resultados.
El Ministerio de Salud Pública de Cuba deseoso de conocer con exactitud la experiencia cubana de dichas unidades, en la salud y supervivencia de la madre y el niño, al mismo tiempo que obtener información de su eficiencia económica, se ha propuesto una investigación encaminada al logro de esos dos objetivos, con el concurso de la OPS/OMS, para lo cual a nombrado un grupo de investigadores, integrado por los doctores José A. Gutiérrez Muñiz, Jefe del Departamento de Crecimiento y Desarrollo Humano de la Facultad de Ciencias Médicas "Julio Trigo", como investigador principal; Evelio L. Cabezas Cruz, Jefe del Grupo Nacional de Gineco-obstetricia; Francisco Rojas Ochoa, Vicerrector de Investigaciones del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana y otros, cuyo investigador principal a pedido a nuestro Departamento de Historia de la Salud Pública, de la Facultad de la Salud Pública, que contribuya a dicha investigación con un estudio sobre el desarrollo histórico de los hogares maternos en Cuba.
Como primera etapa de la investigación que nos hemos propuesto llevar a cabo en nuestro Departamento, damos a conocer en el presente informe los resultados preliminares de una revisión, principalmente, de la bibliografía cubana sobre hogares maternos producida a lo largo de estos treinta años, en la que exponemos, basándonos en las opiniones de prestigiosas figuras de la organización de la salud pública, la gineco-obstetricia y la pediatría cubanas, los antecedentes más remotos, la fecha y el lugar de la primera fundación, así como los objetivos que se han perseguido con los hogares maternos a lo largo de sus tres décadas de existencia en nuestro país.
Su gran población rural, que cuenta como promedio el 80,0%, así como la alta mortalidad materna demostrada en regiones donde es difícil el acceso a los hospitales, ha llevado a algunos países en desarrollo desde los años de la década de 1950 a la creación de residencias para embarazadas, maternidades de espera u hogares maternos en las inmediaciones de los centros de salud u hospitales, para alojar allí a las embarazadas de las zonas rurales con problemas originarios.
Otros países donde se reportan también buenos resultados son: Colombia y Chile en América Latina y Kenya, Liberia, Zaire, Etiopía, Malawi, Tanzania, Botswana y Uganda en Africa, a pesar de que los 5 últimos fueron incluidos por la Conferencia de Naciones Unidas sobre los Países Menos Adelantados que se celebró en la sede de la UNESCO en París en septiembre de 1981 entre los 31 estados más pobres del planeta.2
A manera de ejemplo ilustrativo referiremos muy brevemente la experiencia de una de estas maternidades de espera u hogares maternos en el continente africano.
El hospital de Attat, establecimiento rural de 55 camas, en Etiopía Central, cuenta con una zona de influencia inmediata de 300 000 habitantes. Debido a las difíciles condiciones en que realizan los viajes al hospital y el alto número de urgencias obstétricas, en 1976 se inauguró una residencia para embarazadas con problemas obstétricos. Fue construida cerca del hospital en el estilo de las casas rurales del país o tukul, vivienda circular de madera con techo en forma de cono fabricado con paja trenzada. Las comunidades de las aldeas vecinas suministraron la mano de obra y la mayor parte del material de construcción cuyo costo ascendió a $1 000. Posee 15 camas y su promedio de estadía es de 15 días. Las mujeres alojadas en la residencia van acompañadas de un familiar y deben llevar su propia comida y comprar la leña para su preparación en el lugar. Durante su estancia la embarazada es atendida en la clínica prenatal del hospital y una de las enfermeras de dicho servicio visita el tukul una vez al día.
En 1987 la institución ingresó 151 embarazadas de las cuales 35 tuvieron que viajar menos de 20 kilómetros, 54 entre 20 y 40, 55 de 41 a 60 y 7 mucho más de esa distancia. Como antecedentes de riesgo obstétrico presentaban: cesárea previa, feto muerto previo, ruptura de útero previa, estatura baja, gran multípara y primigrávida. Ese mismo año hubo 13 muertes entre las mujeres ingresadas directamente en el hospital, pero ninguna entre las que pasaron por el tukul y la tasa de mortinatalidad entre las ingresadas directamente en el hospital fue 10 veces mayor que la registrada entre las mujeres del tukul: 253,5 y 28,2 por 1000 nacimiento, respectivamente.1
El hogar materno concebido como institución no hospitalaria para dar protección a la mujer embarazada próxima al parto tiene en nuestro país su antecedente más remoto en los primeros años del siglo XVIII, cuando al inaugurarse en La Habana en 1 711 la Casa de Niños Expósitos o Casa Cuna, se crea en ella una sala de Partos Secretos3 con la finalidad de asistir a las madres solteras que sin contar con recursos económicos suficientes para ocultar su "deshonra" tenían que ingresar en dicho establecimiento, de manera oculta, para parir su hijo, permanecer allá el tiempo más breve posible y dejar al recién nacido en la institución. ]]>
Refundido este asilo en 1852 con la Real Casa de Beneficencia, fundada en 1792, y a partir de entonces con el nombre de Real Casa de Maternidad y Beneficencia de La Habana, en ella, según el doctor Jorge Le Roy y Cassá, no solo encontraban albergue "los infelices infantes abandonados" sino también "las mujeres que [secretamente] iban a dar a luz".4
Al instaurarse la república liberal-burguesa el 20 de mayo de 1902 la suerte de la discriminada madre soltera en la sociedad colonial no cambió en lo absoluto. Mucho tiempo después, el doctor Juan Castell Moreno5 recordaba que en los años finales de la década de 1940 se creó en el Hospital de Maternidad Municipal "América Arias" de La Habana una sala de cuatro camas con el nombre de Hogar Materno destinado al ingreso de madres solteras que después de parir en la institución, no tenían vivienda a la que regresar con su hijo, pues por lo general eran trabajadoras domésticas que perdían su empleo, donde vivían, en los últimos meses de embarazo y permanecían en la sala hasta que obtuvieran uno nuevo o una habitación en que vivir. Este servicio según el propio autor se mantenía de "la caridad o donaciones que hacían personas o instituciones comerciales" y no tenían programado pase de visita médica.
Con el triunfo revolucionario comienza vigorosamente la liberación económica de la mujer cubana, así como también su emancipación de los falsos prejuicios morales que la oprimían desde el período colonial. En la nueva sociedad que surgía la antigua concepción del hogar materno no tenía ya razón de ser, pero una nueva imagen, muy distinta a aquella, en la que se reflejaba la enorme preocupación del estado socialista cubana por el bienestar de la futura madre, aparecería al darse inicio a un activo plan de incremento del parto institucional en toda la nación.
En los lugares más apartados del país la lejanía de las mujeres embarazadas de los hospitales con servicios de obstetricias, creaba un problema social de causa básicamente geográfica de muy difícil solución, el cual incidía enormemente en la morbimortalidad maternoinfantil.
De la necesidad de dar solución a este grave problema surgió la creación del primer hogar materno en el período revolucionario de nuestra historia, en las afueras de la ciudad de Camagüey en una moderna y hermosa mansión que había sido residencia de un senador de la república, colaborador de la dictadura batistiana, la cual abandonada por éste al marcharse de Cuba se había convertido en un círculo infantil con el nombre de "Casa Bonita."
En una crónica escrita por el periodista José Gil de Lamadrid sobre este pionero de los hogares maternos en Cuba, aparecida en la revista Bohemia el 22 de mayo de 1964, posiblemente el primer trabajo publicado sobre estas instituciones en nuestro país, el autor no cita la fecha de la fundación a pesar de que el trabajo se basa fundamentalmente en informaciones suministradas por el doctor Rojas Ochoa que lo acompañaba en su visita a "Casa Bonita" y que ocupaba entonces el cargo de Delegado del Ministro de Salud Pública en Camagüey.
El periodista Gil de Lamadrid expone en su crónica que se había creado el hogar materno ante la necesidad surgida por la frecuente llegada al Hospital de Camagüey de mujeres embarazadas en supuesta urgencia de parto las que permanecían por largo tiempo en dicha unidad, "hasta dos o tres meses", antes de que este ocurriera, pues no era conveniente el regreso "a un hogar remoto en la provincia o a un sitio relativamente lejos de un centro obstétrico" y agregaba que una vez creado el hogar materno las procedencias de sus ingresadas eran "de Esmeralda, de Florida, de Morón y hasta de la remota Punta Alegre".
De las ventajas y actividades del hogar materno escribe el propio periodista:
"[...] en adición a la atención científica y humana que les brinda un eficiente y simpático personal, que incluye dos comadronas- en permanente turno de 12 horas diarias, cada una de ellas- reciben rica y balanceada alimentación, abundante en leche, huevos, carnes, legumbres y pescado. [...] las comadronas las examinan periódicamente y ante cualquier síntoma o anuncio de parto se llama la ambulancia que habrá de llevarlas al cercano hospital [...]. A las siete de la mañana se levantan, después de un sueño cómodo y protegido en los amplios dormitorios de "Casa Bonita". Aseo y desayuno alrededor de las ocho; práctica de gimnasia para el parto sin dolor; lectura colectiva y redacción de cartas a sus familiares. A las diez, clases sobre el cuidado del niño; paseo por los lindos jardines de "Casa Bonita" como pre-almuerzo. Almuerzo temprano y abundante. Siesta a la una. Y nueva reunión de lo que pudiéramos llamar 'colectivo de futuras madres' en la tarde [...]. Sin que le falten los programas de televisión ''.7
Sobre la fecha de fundación de este primer hogar materno el doctor Celestino Álvarez Lajonchere 8 también la da como 1962 y agrega que a partir de entonces "fueron incrementándose, principalmente en las provincias orientales, como unidades de apoyo de los hospitales". ]]>
Los doctores Benito Narey Ramos Domínguez, Elías Valdés Llanes y Jorge Hadad Hadad,9 igualmente afirman que fue en 1962 cuando se creó el primer hogar materno del país, en la provincia de Camagüey y que poco tiempo después se fundó " el segundo en Guantánamo, a los que en breve plazo se fueron sumando otros". Sobre esta segunda fundación no piensa igual el doctor José A. Gutiérrez Muñiz, entonces Director Regional (Provincial) de Salud Pública en Oriente, quien en comunicación personal me afirma que fue en Santiago de Cuba y que poco tiempo después se creó el de Guantánamo.10 Estos tres fueron con seguridad los únicos que existieron hasta 1966, pues así lo informa la Dirección Nacional de Estadísticas, la cual da ya como existentes cinco en 1967.11
Los doctores Ramos Domínguez y colaboradores exponen también que el objetivo fundamental de estos tres primeros hogares maternos era:
"[...] aumentar el indicador de parto institucional en el territorio mediante el alojamiento de las embarazadas que residían en zonas rurales o distantes de los centros asistenciales y que se encontraban en las últimas semanas del período de gestación, por lo que facilitaba su traslado al hospital durante el comienzo del trabajo de parto o bien ante alguna complicación".
Y agregan los propios autores sobre las actividades de las ingresadas:
"Durante su estancia en el hogar materno la embarazada recibía atención médica, de enfermería y educación sanitaria y general, además de reposo y tratamiento higienodietético, por lo que fueron considerados como verdaderas escuelas populares de salud". 9 ]]>
El doctor Juan Castell Moreno5 no da la fecha de inicio del primer hogar materno, pero dice que fue " en la provincia de Camagüey", en la carretera central este, con el nombre de "Casa Bonita". Sobre los objetivos de dichas instituciones en los primeros años de creadas afirma:
"El hogar materno, tal como se concibió, fue para ser situado en las regiones montañosas que imposibilitaban a la mujer embarazada trasladarse rápidamente al hospital cuando tenían los primeros síntomas de parto, hecho que traía como consecuencia el parto extrainstitucional y una tasa alta de morbimortalidad materno-fetal. Esto, que indiscutiblemente proporcionó una mejor atención a la mujer embarazada- pues le permitía estar en el hogar materno días antes del parto y ser trasladada a un hospital y tener un parto atendido por una persona calificada- disminuyó la morbimortalidad materno-fetal y al mismo tiempo permitió a los hospitales, fundamentalmente los pequeños, hacer un mejor uso de las camas de que dispone y eliminar en gran parte el ingreso geográfico, que produce un aumento de la estadía sin razón alguna, así como aumenta el índice ocupacional".
Los doctores Ubaldo Farnot Cardoso, Enzo Dueñas Gómez y Raúl Riverón Corteguera12 dan como año de fundación del primer hogar materno a 1962 y se basan para ello en la opinión del doctor Álvarez Lajonchere. También afirman que se incrementaron "fundamentalmente en las provincias orientales, como unidades de apoyo a los hospitales". La describen como "una institución sencilla que permite albergar en forma no dispendiosa 25 ó 30 gestantes sin enfermedad" y abundan en los objetivos de sus primeros años con las siguientes palabras:
"Al inicio en los hogares maternos ingresaban gestantes normales próximas al término de su gestación, a quienes por ciertas condiciones geográficas (zonas apartadas, de difícil comunicación, etc.) había que asegurar la cercanía al hospital en el momento del parto ".
El doctor José A. Gutiérrez Muñiz y colaboradores 13 nos dicen, a su vez, sobre la fundación de los hogares maternos y sus primeros objetivos lo siguiente:
]]> "Los hogares maternos se crean en Cuba, por el Ministerio de Salud Pública, en los inicios de la década de los 60, con la finalidad de lograr el parto institucional en aquellas embarazadas que por habitar en lugares de difícil acceso y con limitaciones de medios de transporte se les dificultaba concurrir al hospital en el momento del nacimiento [...] Los hogares maternos surgen y se desarrollan al calor de la dinámica que originan los cambios que se producen con el nuevo sistema socioeconómico instaurado en Cuba a partir de 1959. Se crean por la necesidad de mejorar rápidamente las condiciones del embarazo, el parto y la atención neonatal, en los casos de mujeres que habitan en condiciones de aislamiento geográfico, con necesidad de mayores estadías de hospitalización, en una etapa en que simultáneamente existía gran limitación de camas obstétricas. [...] Estas unidades fueron instaladas, la mayor parte de las veces, en edificaciones de mediano tamaño construidas para otros fines, pero más frecuentemente en casas de viviendas medianas o grandes, con la condición que estuvieran situadas cercanas a un hospital materno o servicio hospitalario gineco-obstétrico, requisito básico, ya que era necesario el traslado fácil en el momento del parto. Se tenían en cuenta también razones económicas fundamentales, pues habitualmente, los alimentos, los materiales y el personal médico y de enfermería, provenían de la institución hospitalaria, quedando para el presupuesto de la unidad solamente una pequeña plantilla para personal de administración y servicios así como financiamiento para gastos menores".A partir de 1967 se incrementan los hogares maternos que de 5 ese año, terminan la década con algo más del cuádruple, 22. En los años de la década de 1971-1980 se triplican, 67 y en la siguiente 1981-1990, alcanzan algo más del doble, que en la anterior, 150, distribuidos por todas las provincias.
Pero los objetivos iniciales del hogar materno fueron variando según el desarrollo de la salud pública en Cuba y los cambios favorables en el estado de salud de la población maternoinfantil.
Así en 1976 el doctor Castell Moreno5 describe con estas palabras al hogar materno creado por la Revolución:
"[...] es una institución especial, donde las embarazadas no están regidas por el reglamento hospitalario- aunque está jerarquizado por él- pues allí tienen visitas diarias de familiares, se les permite realizar determinadas labores artesanales- como por ejemplo: su propia canastilla- se les proporciona lectura y música amena, se les imparten charlas educativas con relación a la gestación, a su alimentación o como deben lactar al futuro bebé, etc.; además tienen televisor para su recreación nocturna, es decir: es un verdadero hogar, esa es la filosofía de estas instituciones, donde la embarazada se encuentra cómoda, tranquila y no se siente como en un hospital, ya que ella no es una embarazada con trastorno alguno.
No obstante la concepción original, para evitar o disminuir el ingreso geográfico en los hospitales y aumentar el parto institucional, hoy en día algunas regiones, producto de la intensificación de la atención a la mujer gestante, y como parte fundamental en el programa de reducción de la mortalidad infantil, se ingresan en los hogares maternos algunas embarazadas que necesitan fundamentalmente reposo, por ejemplo: la mujer que presenta un embarazo múltiple, mujeres a las que se les ha practicado el cerclaje, etc. A la mujer embarazada que está ingresada en el hogar materno se le realiza pase de visita médico diario, de manera que se puede detectar cualquier anormalidad en la evolución del embarazo. Las embarazadas son atendidas por enfermeras obstétricas durante las 24 horas; estas tienen como función principal vigilar si se presentan contracciones intensas, pérdida del tapón mucoso del cérvix, pérdida del líquido anmiótico, pérdida de sangre y alteraciones del foco fetal. Ante estas eventualidades y otra cualquiera que se pueda presentar, se remite a la embarazada al hospital correspondiente.
En el mismo año de 1976 el doctor Farnot Cardoso y sus colbs12 afirmaban que:
"Actualmente hay el criterio de utilizar [los hogares maternos] para ingresar a gestantes normales, pero con otras condiciones de riesgo, como son: primíparas precoces, grandes multíparas, embarazos múltiples, partos de bajo peso previo"
El doctor Gutiérrez Muñiz y colbs13 en 1990 escriben sobre la evolución de los objetivos de los hogares maternos:
"Posteriormente fueron utilizados también para el encamamiento precoz, necesario en diversas enfermedades y condiciones obstétricas y en menor número de gestantes como solución ante determinados casos con problemas sociales durante su embarazo".
"[...] la mayor parte de las mujeres que utilizan el hogar materno, proceden de un medio en que están sometidas a una intensa carga de trabajo y responsabilidades junto con su embarazo. Esta institución atendida por personal técnico y dotado de características sanatoriales, las sitúa desde su ingreso en un ambiente, que concurrentemente con muchos aspectos favorables, debe contribuir además a la reducción de su estrés".
En 1991, a tres décadas de la fundación del primer hogar materno en Cuba revolucionaria, los doctores Ramos Domínguez y colaboradores,9 después de analizar ampliamente los beneficios que dichas unidades han reportado "en el indicador de nacidos vivos institucionales, que en 1988 alcanzó la proporción del 99,0%; la tasa de mortalidad materna, que disminuyó un 78,3% comparándola con la que se estimaba en 1958 al alcanzar en el propio año 1988 la cifra de 2,6 por 10 000 nacidos vivos y la mortalidad del menor de 7 días, que en ese mismo año terminó en 6,1 por 1000 nacidos vivos reduciéndose en un 63,7% en comparación con lo reportado en 1968 ", exponían lo siguiente sobre los objetivos actuales de tan importantes unidades:
"Estos resultados alcanzados han condicionado la modificación de los criterios de utilización de los hogares maternos, que, sin perder los objetivos y funciones originales, hoy se orientan, a tenor con el principio rector de nuestra salud pública que es la orientación profiláctica, no sólo hacia el ingreso geográfico, sino también hacia el ingreso de toda aquella gestante a la que se le detecten factores de riesgo, tanto sociales como biológicos, asociados al embarazo, con lo cual se persigue continuar mejorando el estado de salud de nuestra población maternoinfantil. Tanto es así que la tendencia actual es la de ampliar el universo de embarazadas tributarias de ser albergadas en estas unidades e incluso de ser alojadas durante el día, en los casos en que esto sea factible, regresando a su casa en la noche; así se evita su exposición a situaciones de riesgo que pudieran comprometer la normal evolución de la gestación".
Parece no haber dudas, entre los autores y bibliografía consultadas, sobre la creación de la institución de los hogares maternos en Cuba en 1962, ni que la primera fundación se llevó a cabo en las afueras de la ciudad de Camagüey. Sí hay discrepancias sobre la segunda y tercera en Santiago de Cuba y Guantánamo, pero se tiene la seguridad de que fueron estos tres los únicos que existieron en los cinco primeros años de inauguradas en nuestro país dichas unidades. A partir de 1967 su número ha ido en aumento, progresivamente, hasta alcanzar en 1990 la cifra de 150.
El objetivo fundamental de los hogares maternos a su creación fue el de incrementar el parto institucional con el ingreso en ellos de embarazadas en las últimas semanas de su gestación que vivieran en zonas lejanas o de difícil acceso al hospital materno o servicio hospitalario ginecoobstétrico, con limitaciones de medios de transporte y también las que llegaran al cuerpo de guardia en falso trabajo de parto, que presentaran igualmente aislamiento geográfico. Estas unidades liberaron a los hospitales de ingresos de larga estadía, en una etapa del desarrollo de nuestra salud pública en que existía gran limitación de camas obstétricas. ]]>
En los hogares maternos, desde su inicio, la embarazada normal ha recibido visita médica diaria; atención de comadronas las 24 horas del día, después fueron sustituidas por enfermeras obstétricas; reposo adecuado; gimnasia para parto sin dolor; dieta balanceada; clases con relación la gestación, a su alimentación y cuidados del recién nacido, lo que ha convertido a estas unidades en verdaderas escuelas populares de salud; recreación, principalmente, en forma de lecturas individual y colectiva y disfrute de programas de radio y televisión. Realizan labores artesanales como la confección de su propia canastilla y se les permiten visitas diarias de familiares.
Instalados los hogares maternos, por lo general, en edificaciones de mediano tamaño construidas para otros fines, pero más frecuentemente en casas de vivienda medianas o grandes, con la condición de que estén situadas cerca de un hospital o servicio hospitalario ginecoobstétrico, tienen como promedio de 25 ó 30 camas y los alimentos y material terapéutico que consumen así como el personal médico y de enfermería provienen del hospital, quedando para el presupuesto de la unidad gastos menores y una pequeña plantilla para personal de administración y de servicios.
En años posteriores, al mejorar las condiciones de aislamiento de gran parte de las zonas más apartadas del país y producirse cambios muy favorables en el estado de salud de la población maternoinfantil, la institución ha podido agregar a su objetivo inicial otros diversos que han enriquecido considerablemente las posibilidades médico - preventivas de sus unidades.
Así siguiendo el principio rector de nuestra salud pública, que es la orientación profiláctica, hoy se ingresan también en ellos a toda gestante con factores de riesgo tanto biológicos como sociales. Entre las primeras, las que presentan antecedentes de: primíparas precoces, grandes multíparas, embarazos múltiples, cerclajes, partos de bajo peso previo y otros. Y entre las segundas, aquellas que estando sometidas a una intensa carga de trabajo y responsabilidades muestran evidentes síntomas de estrés.
En la actualidad, por último, existe también la tendencia a ingresar gestantes durante el día, en los casos en que ello es posible, con el fin de evitar su exposición a situaciones sociales de riesgo, que pudieran comprometer la normal evolución de su embarazo.
2. Conferencia de las Naciones Unidas sobre los Países Menos Adelantados: Geografía de la pobreza absoluta. Los 31 países menos adelantados. El Correo de la UNESCO. 1981;34:15-27.
3. Le Roy Gálvez, LF. Fray Gerónimo Valdés. Obispo de Cuba. Su vida y su obra. Impresor Vida Habanera, La Habana, 1963.
4. Le Roy Cassá, J. Historia del Hospital San Francisco de Paula. Imp. El Siglo XX. La Habana, 1958.
5. Castell Moreno, J. Hogares Maternos. En 17 Años de Ginecología y Neonatología. Imp. Camilo Cienfuegos. La Habana, 1976: 59-63.
6. Rojas Ochoa, F. Comunicación personal. Facultad de Salud Pública. Diciembre 1992.
7. Gil de Lamadrid, J. Hogar de maternidad. Casa Bonita. Bohemia. La Habana. 1964;56 (21):22-25.
8. Álvarez Lajonchere, C. Antecedentes, evolución y desarrollo perspectivo de la ginecoobstétricia en Cuba. Informe presentado al Consejo de Dirección del Viceministro de Asistencia Médica y Social. La Habana, abril 1973.
9. Ramos Domínguez, B.,E. Valdés Llanes y J. Hadad Hadad. Hogares Maternos en Cuba. Su evolución y eficiencia. Rev. Cub. Sal. Pub. La Habana 1991;17(1):4-14.
10. Gutiérrez Muñiz, JA. Comunicación personal. Facultad de Salud Pública. Noviembre de 1992.
11. Dirección Nacional de Estadísticas. Número de hogares maternos. Dotación de camas y número de ingresos. Cuba.1966-1989. En Contribución de los Hogares Maternos de Cuba a la maternidad sin riesgo (Como Anexo 1). La Habana 1990.
12. Farnot Cardoso, U.,E. Dueñas Gómez y R. Riverón Corteguera. Mortalidad perinatal en Cuba. Rev. Cub. Obst. Ginec. La Habana, 1976;2 (2):135-146.
13. Gutiérrez Muñiz, JA.,J. Bacallao Gallestey, A. Berdasco Gómez y cols. Contribución de los hogares maternos de Cuba a la maternidad sin riesgo. Sin pie de imprenta. La Habana, 1990.