Palabras clave: HISTERECTOMIA/instrumentación; EVALUACION DE RESULTADOS DE INTERVENCIONES TERAPEUTICAS; INSTRUMENTOS QUIRURGICOS/utilización.
La histerectomía total por vía abdominal es una operación relativamente frecuente en los medios quirúrgicos de nuestro país y del mundo. Representa del 2 al 4 % del total de la cirugía que se realiza en nuestros hospitales clinicoquirúrgicos y del 25 al 30 % del total de la cirugía ginecológica.4,5 [Regalado García E. Morbilidad quirúrgica en el "Hospital Docente Clinicoquirúrgico "Comandante Manuel Fajardo", años 1985 y 1986. Trabajo presentado en la XI Jornada Estudiantil de mayo de 1987, Facultad "Manuel Fajardo"].
2. Necesidad de extirpar el cuello uterino:
Este proceder, de forma sistemática, es norma establecida en nuestro país, que sigue experiencias nacionales y criterios de la literatura internacional; y sólo deja la histerectomía subtotal para realizarla en aquellas pacientes con muy mal estado general o que por dificultades técnicas importantes se haga imposible realizar la disección y apertura de la vagina sin que se produzcan lesiones en órganos vecinos.6
3. Dificultades técnicas de la histerectomía total abdominal:
Es frecuente que el cirujano se enfrente con dificultades técnicas en los procesos inflamatorios crónicos pelvianos, lo cual hace la disección en el área operatoria sangrante y peligrosa. Realizamos una encuesta a 20 profesores de Cirugía General y Ginecología mediante las siguientes preguntas: ¿cuál es el tiempo quirúrgico más dificultoso en la práctica de esta intervención, según su experiencia personal? La respuesta fue unánime: "la apertura de vagina y extirpación del cuello uterino".
4. Lesiones urológicas durante la histerectomía total abdominal. ]]>
Las lesiones en órganos vecinos constituyen accidentes que se presentan en la práctica de la histerectomía total por vía abdominal.7,8 Revisando algunos trabajos sobre lesiones del tracto urinario en la cirugía ginecológica, y en específico, de la histerectomía total abdominal, se señalan lesiones de la vejiga, de uréter, y de importantes vasos pelvianos, etcétera.9-11 [Sosa Montagne. Lesiones urológicas en la Cirugía ginecológica. Trabajo de grado para Especialista de I Grado en Urología, 1975, Villarasa]. No es fácil conocer la verdadera frecuencia de estos accidentes en los servicios quirúrgicos12 y la mayor dificultad estriba en que muchas veces éstos son reportados por el especialista de vías urinarias, quien las recibe con mayor frecuencia. En nuestro Hospital se reportó lesión de uréter en un total de 296 histerectomizadas, lo que representa el 0,3 % del total de estas intervenciones.6 Esto coincide con la literatura revisada. El servicio de urología de nuestro hospital presentó en el III Congreso Nacional de Cirugía un trabajo con 13 pacientes que presentaron lesiones del tracto urinario producidas durante las operaciones urológicas.11,13,14,155.Técnicas descritas para evitar accidentes:
Conociendo todos los aspectos planteados es que se han ideado técnicas para reducir los accidentes operatorios en esta intervención quirúrgica. Conocemos la técnica intrafascial, con la cual se pueden evitar lesiones ya señaladas. No es una técnica generalizada, muchos cirujanos no han adquirido experiencia con ella y además, no es fácil cuando hay fibrosis y adherencias que impiden la identificación de los planos o cuando operamos un cáncer ginecológico, donde no nos permite un margen oncológico de seguridad. Otros cirujanos usan la técnica cerrada y no abren la vagina. Para ello disecan la pared vaginal con amplitud y utilizan a veces pinzas o equipos de sutura mecánica. Este proceder obliga a disecciones amplias, que consideramos con mayor riesgo de provocar lesiones o dejar una vagina corta con sus consecuencias en la vida sexual de la paciente.7
6.Objetivos fundamentales del instrumento que proponemos:
No existe ningún instrumento quirúrgico patentado que tenga características parecidas o usos similares.16
Diseñamos un modelo donde había que responder una serie de datos como resultados de su uso, dificultades y sugerencias para mejorarlo. Obtuvimos una colaboración satisfactoria de todos los compañeros y se le hicieron modificaciones que mejoraron su funcionamiento. La investigación comenzó en junio de 1991 y concluyó en noviembre del mismo año, o sea, duró 6 meses.
El instrumento se utilizó en 55 pacientes que se iban a operar de histerectomía por vía abdominal, de un total de 90 operaciones de ese tipo realizadas en esos 6 meses. Los casos no fueron seleccionados, sino que cada cirujano lo utilizó según su criterio. En algunas intervenciones participó el autor, pero la mayoría fueron realizadas por los demás cirujanos, sin asesoramiento alguno (figura).
Los restantes 9 casos (16,4 %) tuvieron dificultades técnicas para la colocación del instrumento en la vagina. En 2 casos no se pudo introducir por ser la vagina muy estrecha o ser virgen la paciente. Las dificultades estuvieron dadas por la falta de experiencia en la manipulación del equipo. En ninguno de estos casos hubo complicaciones relacionadas con el equipo; en una paciente después de colocado se decidió no usarlo, ocurrió una apertura accidental de la vejiga que se resolvió en la misma operación.
En el período analizado fueron operadas 35 pacientes (38,9 %) en que no se usó el aparato sin un motivo justificado, sólo basados los cirujanos en criterios personales. Siguiendo la evolución de todas estas pacientes encontramos que ocurrió accidente quirúrgico con apertura de la vejiga en 2 de ellas, y en 3 hubo sepsis grave de la cúpula vaginal, que obligó a atender a éstas en la Sala de Cuidados Especiales de Cirugía (UCIQ).
Aunque consideramos que es muestra pequeña el número de casos operados, sí entendemos que los resultados obtenidos hasta el momento son muy satisfactorios y que mientras en el grupo en que fue utilizado el colpostato no se presentaron complicaciones de ningún tipo, en los que no se utilizó sí se presentaron accidentes y complicaciones importantes; todas ellas se resolvieron satisfactoriamente pero con riesgo quirúrgico y una estadía mucho mayor y enorme gasto de medicamentos y recursos (tabla).
1. Te Linde RW. Ginecología Operatoria. 5 ed. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1983; 174-84, 254 y 493.
2. Madden JL. Atlas de Técnica en Cirugía. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1983; t1: 594-607.
3. Howkins J. Bonney's Gynaecological Surgery. 8 ed. Bailliere Tindal-London, 1975.
4. Valle Fernández R. Morbilidad y mortalidad quirúrgica en la Provincia Habana en el año 1985. Rev Cubana Cir 1988; 27(6): 13-21.
5. Torres Hernández D. Morbilidad quirúrgica en el Hospital Iván Portuondo durante el año 1980. Rev Cubana Cir 1982; 21(2):125-34.
6. Grupo Nacional de Obstetricia y Ginecología. Manual de Procedimientos de Ginecología. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 1986.
7. Twombly GH. Hemorragia en Cirugía Ginecológica. En: Información Directa: complicaciones en cirugía ginecológica, 1ra. parte, 1975: 17-54.
8. Pratt JR. Cicatrización de la herida, evisceración. En: Información Directa: complicaciones en cirugía ginecológica, 1ra. parte, 1975: 3-16.
9. Paredes Vila P. Fístulas urinarias yatrogénicas en la mujer. Rev Cubana Cir 1973; 12(1):75-81.
10. Alonso Domínguez FJ. Complicaciones urológicas de la cirugía ginecológica. Trabajo presentado y publicado en los resúmenes del Congreso Nacional de Cirugía-86, I, No. 272, 1986.
11. Sagué Larrea J. Lesiones de las vías urinarias por histerectomía. Rev Ciencias Médicas de Holguín. 1989; 9(1):23-8.
12. Moreno Otero AL. Complicaciones urológicas de la cirugía ginecoobstétrica. Rev Cubana Obst Ginecol 1980; 6(1):79-84.
13. Arrabal Martín M. Topografía de los traumatismos urológicos en la histerectomía abdominal. Indicaciones terapéuticas. Archs Esp Urol 1986; 39(1):13-21.
14. Marcas y Patentes (ONITEM), Oficina Nacional. Códigos: A61B/17/42; A61M/29/00 y A61M/29/02; 1991.Recibido: 29 de septiembre de 1994. Aprobado: 22 de febrero de 1995.
Dr. Esteban Regalado García. Hospital Docente Clinicoquirúrgico "Comandante Manuel Fajardo". Zapata y C, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. ]]>