Descriptores DeCS: GEMELOS/genética; FETO/anomalías; PARTO NORMAL/mortalidad.
La muerte anteparto de uno de los gemelos es una rara complicación obstétrica. Enbom1 presentó 2 casos, así como la ocurrencia encontrada en la literatura y según su trabajo, este accidente ocurre en 1:184 nacimientos gemelares; otros autores2 han encontrado una frecuencia de 3,7 %.
En muchos de estos casos se recoge el antecedente de hipertensión en el embarazo, como una situación inducida o agravada por las gestaciones múltiples. 3,4.
A veces la muerte del gemelo depende de una accidente funicular, generalmente si es un embarazo monoamniótico o la inserción del cordón es velamentosa.
Son mínimas las complicaciones para la embarazada y no existe el riesgo de coagulación intravascular diseminada, aunque se ha reportado disminución leve de los niveles de fibrinógeno.
El neonato sobreviviente está expuesto a enormes riesgos, pues está sujeto al mismo medio adverso que causó la muerte del primero. Debido a la poca frecuencia de estos eventos; hemos entendido útil para el conocimiento de obstetras y neonatólogos, la presencia de estos casos.
Se realizó glicemia, orina, serología, hemograma con diferencial, exudado vaginal, prueba de Coombs, coagulograma evolutivo, y todo fue negativo. Además, se indicó ultrasonido evolutivo después del diagnóstico donde se comprueba la evolución anatómico del feto muerto y retenido.
Se realizó seguimiento ultrasonográfico cada 15 días, a las 29 semanas el DBP del Feto 1 fue de 73,4 mm y el Feto 2 DBP de 31 mm, a las 39,5 semanas el líquido amniótico se encontraba aumentado con una inserción placentaria posterior alta Grado II, no ofreciendo un DBP confiable, no se visualizaba el feto papiráceo, perfil biofísico de 8 puntos, cardiotocografía (CTG) evolutivo normal. ]]>
Se decide operar a la paciente a las 40 sem, y se obtiene un feto femenino, con un peso de 3 000 g y Apgar 9/9. El otro feto obtenido resultó papiráceo y una sola placenta pequeña. Se da el alta al bebito a los 5 días, después de haber tenido una evolución normal. La madre no presentó complicaciones.Caso 2. Paciente BMS; HC: 355100; G/2P0A1 (provocado), con antecedentes personales de ser Rh negativo, se captó el embarazo con 10,5 semanas, una ganacia de 5 kg de peso, curva de tensión arterial normal y altura uterina con signo de más, hasta el ingreso a las 26,4 semanas con el diagnóstico de embarazo gemelar biamniótico.
Se realizó glicemia, proteínas totales, parcial de orina, prueba de Coombs y todos fueron negativos. La hemoglobina y hematócrito mostraron anemia, por estudio se comprobó déficit de herro. Se realizó ultrasonido obstétrico a las 23 semanas y se observó: Feto 1 DBP 55mm y LF 39 mm, Feto 2 DBP 52 mm y LF 39 mm, placenta Grado 1 anterior, a las 32 semanas se observó: Feto 1 DBP 78 mm y Feto 2 DBP 80 mm, ambos fetos con buena vitalidad, placenta Grado II derecha.
La paciente se pone de parto y se obtiene un primer feto vivo, cefálico, de sexo masculino, Apgar 6/8 peso de 2 290 g, líquido amniótico meconial Se produce parto en avalancha del segundo gemelar, con feto muerto macerado en pelviana, de sexo masculino, líquido amniótico meconial, con un peso de 1 720 g.
El primer gemelar muere por enfermedad hemorrágica secundaria a síndrome de feto muerto a los 10 días. La madre no presentó complicaciones.
El embarazo gemelar ocurre con una frecuencia de 1 por cada 90 partos. Con el advenimiento del ultrasonido como método auxiliar diagnóstico, de un estudio de 1 000 embarazos en el primer trimestre, se encontró una tasa de embarazo gemelar de 3,29 % donde se identificaban los 2 fetos, de estos el 21,2 % perdieron uno de los fetos, hecho conocido como fenómeno del gemelo evanescente. Este hecho puede observarse no sólo en el estado embrionario, si no que también puede ocurrir la resorción completa del producto de la concepción, en etapas más avanzadas.3,4-6
El gemelo fallecido puede ser notablemente comprimido junto a la placenta y demás anejos ovulares e identificarse como gemelo compresus o muy aplanado por la pérdida de líquido, que constituye el feto papiráceo.3,7,8
Las gestaciones gemelares se acompañan de una mayor frecuencia dd defectos placentarios y del cordón, inserción velamentosa y marginal, una sola arteria umbilical, vasos previos y son los gemelos monocoriónicos los más expuestos a dicho peligro, además estos pueden morir por el síndrome de transfusión intergemelar o sufrir lesiones por embolización.1,5
La coagulación intravascular diseminada en el sobreviviente se observa fundamentalmente cuando existen anastomosis vasculares placentarias intergemelares que permiten, a los productos hemáticos del feto muerto, llegar al vivo, especialmente si se trata de un feto macerado. Una vez más estos sucesos ocurren con mayor frecuencia en la placentación monocoriónica. Algunos autores señalan una tasa de mortalidad del gemelo sobreviviente de 50 %, en caso de placenta monocoriónica y 0 % en placentas dicoriónicas.2,3,9
Otra complicación del embarazo gemelar es la alteración que puede ocurrir en el crecimiento de los gemelos, llamada "discordancia gemelar" y cuya causa más probable es la transfusión intergemelar, este cuadro se puede diagnosticar cuando los pesos fetales difieren en más de 1 kg, más frecuente también en las placentaciones monocoriónicas.10,11 ]]>
El diagnóstico de placenta dicoriónica puede hacerse por examen ultrasonográfico, al detectar gemelos de sexo contrario o 2 placentas; lo cual no ocurrió en el segundo caso presentado, pues se trataba de 2 fetos masculinos y se informa la presencia de una placenta.Subject headings: TWINS/genetics; FETUS/abnormalities; NATURAL CHILDBIRTH/mortality.
Recibido: 9 de marzo del 2000 Aprobado: 24 de abril del 2000.
Dra. María Pereza Torres. Calle Primelles No. 361, entre Santa Teresa y Daoiz. Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Especialista de I Grado en Obstetricia y Ginecología. Instructora. ]]>
2 Especialista de I Grado en MGI.