Dr. Roberto Vergara Reina1 y Dra. Mayelín Acosta Pérez2
Se realizó un estudio de 129 gestantes con cesárea anterior que acudieron al hospital de la Gonave, Haití, durante los años 1999 y 2000. Se descartaron aquellas que según criterio especializado no debían someterse al trabajo de parto. Se consultó la disposición a someterse al trabajo de parto, se negaron 11 pacientes y se seleccionaron 95, de las cuales 70 tuvieron un parto transpelviano y al resto se les realizó la cesárea iterada, cuya principal causa fue la necesidad de utilizar oxitocina. Se analizaron las ventajas desde el punto de vista económico del empleo de este método, lo que representó en este medio un ahorro de $186,67 por cada cesárea iterada que se evita, además de los beneficios que le reportó a cada paciente evitar una cesárea, si se consideran sus riesgos y complicaciones. En esta serie no hubo complicaciones.
DeCS: TRABAJO DE PARTO; PARTO VAGINAL DESPUES DE CESAREA/economía; CESAREA REPETIDA/economía; CESAREA REPETIDA/efectos adversos; HAITI.
Durante muchos años, los obstetras de todas partes del mundo se han guiado por la sentencia "Una vez cesárea, siempre cesárea", dictada por el Dr. E.B. Cragin en 1916, conclusión a la que se llegó debido a que en esa época se aplicaba la técnica conocida hoy día como "cesárea clásica o corpórea", la cual conllevaba un elevado riesgo de rotura uterina y de una alta mortalidad materno-fetal.
La incisión transversal en el segmento uterino se introduce a partir de 1926. Con esta modificación en la técnica de la cesárea se deshacen menos fibras musculares, lo que contribuye a una mejor cicatrización de la incisión uterina y disminuye el riesgo de la rotura uterina en los casos de pacientes con cesárea anterior que se someten al trabajo de parto.
Desde hace algunas décadas, en numerosos países se practica el parto vaginal en pacientes con cesárea anterior. Existen numerosos trabajos que plantean que esta es una alternativa segura para las pacientes,1-4 a pesar de lo cual su empleo no se ha generalizado y existen controversias en cuanto a su utilización. ]]>
Durante la estancia en el hospital de La Gonave, Haití, de los autores en los años 1999 y 2000 se permitía el parto vaginal a las cesarizadas. Al revisar los resultados del año anterior y al ver que eran satisfactorios, se decidió realizar este trabajo con el objetivo de determinar la posibilidad de parto transpelviano en estas pacientes y las causas de la cesárea en las que no lo lograron, así como los beneficios sociales y económicos del parto vaginal poscesárea.
Para realizar este trabajo se analizaron las gestantes con cesárea anterior que acudieron a la consulta en el hospital de la Gonave, Haití, durante los años 1999 y 2000, en total 129 pacientes. Se descartaron aquellas que a criterio de los autores no debían someterse a un trabajo de parto a causa de su historia obstétrica anterior o de factores de su embarazo actual como desproporción cefalopélvica (DCP) anterior, incisión longitudinal en cuerpo uterino, más de una cesárea, desconocimiento de los datos de la cesárea anterior, período intergenésico menor de 2 años, presentación viciosa, embarazo gemelar, macrosomía fetal y necesidad de usar oxitocina.
Se consultó con cada una su disposición a someterse al trabajo de parto y se negaron 11 pacientes. Quedaron finalmente 95 pacientes que no tenían una causa o factor invalidante para someterse al trabajo de parto.
Se analizaron las causas de las cesáreas en aquellas gestantes en que no se logró un parto transpelviano. Posteriormente se valoraron los beneficios económicos que reportaría en el hospital "27 de Noviembre" Consolación del Sur, Pinar del Río, la implantación de este método, lo cual podría generalizarse a otros hospitales.
En la tabla 1 se aprecian los problemas que se tuvieron en cuenta para la selección de las muestras y la distribución de las pacientes en cada una de ellas.
Tabla 1. Selección de los casos en el hospital de la Gonave
| Selección | No. | % |
| Pacientes excluidas por: | ||
| - DCP anterior | ]]> 11* | 8,53 |
| - Incisión longitudinal en útero | 1 | 0,77 |
| - Más de una cesárea | 3 | 2,33 |
| -Datos de la cesárea anterior desconocidos | 2 | 1,55 |
| - Presentación viciosa | 2 | 1,55 |
| - Posible macrosomía fetal | ]]> 2 | 1,55 |
| - Período intergenésico < de 2 años | 1 | 0,77 |
| - Gemelar | 1 | 0,77 |
| No aceptaron el método | 11 | 8,53 |
| Pacientes seleccionadas | 95 | 73,64 |
| Total | ]]> 129 | 100,00 |
Fuente: Archivo del hospital de La Gonave, Haití.
*P £ 0,05
Se apreció que el 73,68 % de las pacientes tuvieron un parto transpelviano y al resto se les realizó la cesárea iterada (tabla 2).
Tabla 2. Características del parto
| Tipo de parto | No. | % |
| Parto transpelviano | 70* | ]]> 73,68 |
| Cesárea | 25 | 26,32 |
| Total | 95 | 100,00 |
Fuente: Archivo del hospital de la Gonave, Haití.
*P £ 0,05
Se observaron las causas por las que se realizaron las cesáreas iteradas en estas pacientes. El bienestar fetal alterado se presentó en el 32 % de las pacientes. En el resto, probablemente con el uso de oxitocina se hubiera evitado una cesárea iterada, pero se prefirió no hacerlo por las pocas condiciones con que contaba el hospital. De estas pacientes, el 20 % fueron embarazos prolongados, el 16 % presentaban hipodinamias secundarias, el 12 % posibles DCP (no se contaba con posibilidad de estudio radiográfico de la pelvis), el 12 % con rotura prematura de las membranas ovulares (RPM) y el 6 % con dilataciones estacionarias (tabla 3).
Tabla 3. Causas de las cesáreas
]]> Ovulares| Causas | No. | % |
| Bienestar fetal alterado | 8 | 32,00 |
| Embarazo prolongado | 5* | 20,00 |
| Hipodinamia secundaria | 4* | 16,00 |
| Posible DCP | 3* | ]]> 12,00 |
| Ruptura prematura de membrana | 3* | 12,00 |
| Dilatación estacionaria | 2* | 8,00 |
| Total | 25 | 100,00 |
Fuente: Archivo del hospital de La Gonave, Haití.
* p < 0,05.
Tabla 4. Costos hospitalarios en el hospital "27 de Noviembre"
| Centro de costo | Unidad de medida | Media utilizada | Costo unitario | Costo Total | |||
| Parto | ]]> Cesárea | Parto | Cesárea | Parto | Cesárea | ||
| Hospitalización | Días/Paciente | 3,0 | 5,0 | $27,39 | $27,24 | ]]> $82,17 | $136,20 |
| Lab. Clínico | Análisis realizados | 2,0 | 4,0 | $0,32 | $0,32 | $0,64 | $1,28 |
| Unidad quirúrgica | Min/Quirur. | ]]> - | 60,0 | - | $2,20 | - | $132,00 |
| Medicamentos | Paciente | 1 | 1 | $2,39 | ]]> $2,39 | $2,39 | $2,39 |
| Total | $85,20 | $271,87 | |||||
En la actualidad existen criterios más flexibles en la selección de los casos2,5-8 de cesárea anterior para parto transpelviano. Sólo en caso de incisión longitudinal en el cuerpo uterino existe consenso en la contraindicación absoluta del parto transpelviano.
En las causas por las que se excluyeron las pacientes antes de someterse al trabajo de parto predominaron los casos con cesárea anterior debido a una DCP (p £ 0,01) en coincidencia con otros autores.5,9,10 Es de señalar que sólo 11 pacientes se negaron a someterse al trabajo de parto. En otros estudios4,5 se informan cifras superiores, lo cual pudiera estar influido por el problema económico, puesto que en el hospital de Haití la cesárea costaba 125 dólares (USD), más los gastos posteriores a la intervención lo que no estaba al alcance de todas las pacientes.
En la muestra estudiada predominaron los partos transpelvianos con respecto a las cesáreas (p < 0,05), lo cual era lo esperado. Expertos e investigadores conocedores de las ventajas del parto transpelviano posterior a la cesárea, consideran factible una reducción de las cesáreas iteradas en el 65 %. En el presente trabajo hubo el 73,68 % de partos transpelvianos con relación a los 95 casos elegidos para aplicarles el método. Esto representa el 54,26 % del total de pacientes con cesárea anterior atendidas en dos años, cifra que está por debajo de lo esperado, pero hay que tener en cuenta las características del hospital en Haití y del personal técnico con que se contaba.
En las 25 pacientes que terminaron por la vía de la cesárea, predominaron aquellas en que era necesario el uso de la oxitocina (p £ 0,05); aunque es de señalar que para muchos autores esto no es una contraindicación,1,8 pero dadas las características del hospital en Haití y la poca preparación del personal de enfermería encargado del seguimiento del trabajo de parto, se prefirió indicar la cesárea en aquellas pacientes con hipodinamia uterina, dilatación estacionaria, RPM y embarazo prolongado, en las que probablemente con el uso de la oxitocina se habrían obtenido algunos partos transpelvianos. ]]>
En el hospital "27 de Noviembre" un parto cuesta $85,20, mientras que una cesárea cuesta $271,87. Esto nos da una diferencia de $186,67 por cada cesárea que se evita. Probablemente los costos en cualquier otro hospital de la provincia o de Cuba sean similares a estos, por lo que si se empleara este método se obtendrían beneficios económicos, sin contar los beneficios humanos que reportaría a cada paciente el que se pudiera evitar una cesárea, si se tienen en cuenta los riesgos y complicaciones que ésta puede conllevar.
Es de señalar que en ninguna de las pacientes se presentaron complicaciones en coincidencia con otros autores1,4 que plantean que la rotura uterina, que es la complicación más temida, se presenta con la misma frecuencia que en los casos sin cesárea anterior y está presente en menos del 2 % de las pacientes. Es de señalar, que en estos casos, la rotura uterina no tiene las graves consecuencias con que se presenta en los casos que no tienen cesárea anterior.
A study was made on 129 pregnant women with previous cesarean sections, who went to the Gonave hospital in Haiti during the years 1999 and 2000. Those who, according to specialists´criteria, should not be subjected to trial of labor were excluded. The pregnant women were asked about their willingness to subject themselves to labor; 11 refused and 95 were selected of whom 70 had a transpelvic delivery and the rest underwent repeat cesarean section fundamentally caused by the need of using oxytocin. The advantages of this method from the economic viewpoint were analyzed, which represented in this setting a saving of $186.67 per each repeat cesarean section, if risks and complications are taken into account. There were no complications in this group.
Subject headings: LABOR; VAGINAL BIRTH AFTER CESAREAN SECTION/economics; CESAREAN SECTION, REPEAT/economics; CESAREAN SECTION; REPEAT/adverse effects; HAITI.
Recibido: 11 de noviembre de 2002. Aprobado: 7 de abril de 2003
Dr. Roberto Vergara Reina. Hospital General Docente "27 de Noviembre". Consolación del Sur. Pinar del Río. Cuba. ]]>
1 Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor Auxiliar.
2 Residente de MGI.