Hospital Docente Ginecoobstétrico "América Arias"
Dr. Antonio Rodríguez Cárdenas1 y Dr. Alejandro Velazco Boza2
El Misoprostol es un análogo de las prostaglandinas con propiedades uterotónicas. Un grupo de 141 pacientes con menos de 70 días de embarazo recibieron hasta 3 dosis de 800 mg de Misoprostol cada 48 horas. El fallo fue definido por la necesidad de practicar el aborto quirúrgico y el éxito por la completa expulsión del producto de la concepción. En total, 132 casos (93,6 %) abortaron normalmente y 9 casos para el 6,4 %, fallaron. El descenso de la hemoglobina fue estadísticamente significativa (p=0,001) pero sin repercusión clínica; antes del tratamiento: 11,9 mg/dL con DS=1,19 y después: 11,1 con DS=1,20. No fueron encontradas diferencias estadísticamente significativas entre las tasas de éxitos y fallos en relación con la paridad, gravidez, abortos previos, color de la piel o edad, pero sí fueron encontradas en las gestaciones de más de 9 semanas (p=0,01). La tercera dosis de Misoprostol mostró muy poca eficacia. La conveniencia de la reducción del tiempo de tratamiento y el empleo de dosis más frecuentes, combinada con diferentes vías de administración, está siendo investigada.
DeCS: MISOPROSTOL/uso terapéutico; ABORTO INDUCIDO/métodos.
El Misoprostol es un análogo de la prostaglandina E1, comercializada en 72 países, para la prevención y tratamiento de la úlcera gastroduodenal. Pero al igual que todas las prostaglandinas similares, tiene propiedades uterocontrictoras y abortivas.1 Sin embargo, tiene una gran ventaja sobre las demás prostaglandinas presentes en el mercado:
Sus propiedades abortivas están siendo usadas por miles de mujeres en muchos países, especialmente en Brasil.3-5 Esta acción abortiva es muy alta en el segundo trimestre del embarazo.6
El Misoprostol por vía vaginal es mucho más eficaz, y con la misma dosis del producto tiene menos efectos secundarios. Es muy útil como dilatador cervical en el aborto quirúrgico al disminuir la posibilidad de complicaciones.7 Dando una dosis de 200-400 mg cada 4-8 h, Koopersmith y Mishell obtuvieron el 61 % de abortos completos.8 Bugalho y cols. obtuvieron una tasa de éxito del 66 % con dosis similares.9 Además, es un método muy eficaz en asociación con el Methotrexate, en el aborto temprano.10,11 Otras investigaciones están demostrando su validez como el sustituto del legrado quirúrgico en el tratamiento de los abortos espontáneos.12
Para participar en este estudio fueron seleccionadas 141 pacientes voluntarias que habían decidido terminar su embarazo. Este estudio fue aprobado por el comité de ética y estudios clínicos del hospital docente ginecoobstétrico "Eusebio Hernández", en Ciudad de La Habana, Cuba.
Las pacientes tenían entre 18 y 42 años de edad. La edad gestacional máxima aceptada fue de 10 semanas corroborada por ultrasonografía13 y todos los casos cumplían los siguientes requisitos:
Adecuado estado psico-social.
Fácil acceso a la comunicación telefónica.
Permiso voluntario para el aborto quirúrgico si fuera necesario.
Los criterios de exclusión fueron:
Todas las pacientes fueron informadas que en caso de fallar el aborto, sería necesario completarlo de forma quirúrgica. Después de aceptadas se realizó un estudio clínico completo y una ultrasonografía transvaginal con un equipo Kranzbüler Sonoscope 20 para determinar la edad gestacional. Se obtuvo una muestra de sangre para determinar hemoglobina, hematócrito, grupo sanguíneo y factor Rh.
Todas las pacientes recibieron una primera dosis de 800 mg de Misoprostol por vía vaginal. En caso que el aborto no ocurriera en las primeras 48 h, una segunda dosis de 800 mg fue administrada. Si el aborto no ocurrió con la segunda dosis, una tercera y última dosis de 800 mg fue aplicada a las 48 h, 4 días después de la primera dosis.
]]> El éxito fue definido como la evacuación no quirúrgica del producto de la concepción y el fallo cuando se requirió el aborto quirúrgico. En el caso de aborto incompleto, se establecieron 3 categorías para el material retenido intraútero: gran cantidad, mediana cantidad y pequeña o mínima cantidad.Se empleó la ultrasonografía para determinar la cantidad de material retenido intraútero con el siguiente criterio:
Cuando los restos ovulares estuvieron presente en gran cantidad, fueron administrados 600 mg de Misoprostol cada 12 h hasta un máximo de 2 dosis; en casos de mediana cantidad de restos, una dosis única de 600 mg fue administrada; y en caso de pequeña cantidad de restos se administró una dosis de 400 mg. Las pacientes fueron chequeadas cada 48 h por ultrasonografía transvaginal, evaluación clínica de la cuantía del sangrado vaginal en ese momento y grado de dolor pélvico.
Después de vaciada la cavidad uterina del producto de la concepción, la paciente fue citada a los 14 días para ultrasonografía transvaginal, análisis de sangre y examen clínico.
Método de administración:
Las tabletas fueron administradas siempre por vía vaginal.
]]> Las pacientes se colocaron manualmente las tabletas en su casa después de humedecerlas con 3 gotas de agua y se mantuvieron acostadas por 3 horas. La noche previa al aborto se realizaron un lavado vaginal con agua hervida. Las pacientes fueron instruidas para colocar 2 tabletas en el fondo de saco vaginal derecho y 2 más en el fondo de saco vaginal izquierdo. Cada paciente recibió 2 tabletas de Acetaminofen para ser usadas de acuerdo con la intensidad del dolor experimentado.Los resultados se muestran en porcentajes, junto con intervalos de confianza del 95 % para porcentajes y desviaciones estándar. El Chi-cuadrado de Pearson y el test de Fisher fueron usados para evaluar la independencia entre variables y los resultados obtenidos (éxitos o fallos). La prueba t para muestras pareadas se utilizó para la comparación de los niveles de hemoglobina, antes y después de la aplicación del Misoprostol. En todos los casos, p£ 0,05 fue considerado significativo. Se creó una base de datos para almacenar toda la información y los datos fueron procesados con el SPSS 5.0 sobre Windows 3.1.
El promedio de edad del grupo fue 23,6 años (DS, 6,6), rango 18-42 años. Las pacientes de piel blanca representaron el 62,4 %, las de piel negra fueron el 15,6 % y las de piel mestiza fueron el 22 % del total; el 51,8 % de las mujeres eran solteras; el 53 % tenían paridad 0; y el 58,9 % tenían antecedentes de abortos previos. Más de 2 de cada 3 pacientes tenían una o más gestaciones previas; sólo el 4,3 % tenían cesáreas anteriores.
La distribución de la edad gestacional fue como sigue:
Las diarreas fueron siempre ligeras y transitorias. Todos estos síntomas y signos, excepto el dolor, fueron de baja intensidad, corta duración y desaparecieron en menos de 1-2 horas. En algunas ocasiones las pacientes manifestaron un intenso dolor, pero en el 60 % de los casos fue similar o menor que el dolor menstrual. El 45 % de las pacientes decidieron tomar las tabletas de Acetaminofen. Ninguno de los casos requirieron otros analgésicos y la incidencia y la intensidad del dolor no varió en relación con la edad gestacional. Los niveles de hemoglobina antes del tratamiento fueron 11,9 mg/dL (DS 1,19) y después 11,1 mg/dL (DS 1,20); estas diferencias fueron estadísticamente significativas (p£ 0,001) de acuerdo con la prueba t para muestras pareadas con 132 grados de libertad.
En total, 132 casos (93,6 %) tuvieron abortos completos y 9 casos (6,4 %) necesitaron abortos por succión. Con la primera dosis de 800 mg se obtuvo el éxito en 117 casos (83,0 %); con la segunda dosis, 14 pacientes abortaron (9,9 %); y con la tercera dosis, un caso abortó (0,7 %).
Tabla. Resumen de resultados
| No. de dosis | Casos | % | 95 % IC |
| Primera dosis | 117 | 83,0 | 76,0-90,0 |
| Segunda dosis | ]]> 14 | 9,9 | 0,0-25,9 |
| Tercera dosis | 1 | 0,7 | 0,0-16,7 |
| Éxitos | 132 | 93,6 | 89,4-97,8 |
| Fallos | 9 | ]]> 6,4 | 0,0-22,4 |
| Total | 141 | 100 |
De los 132 casos clasificados como éxitos, 71 (47,3 %) tuvieron restos de tejidos retenidos y 61 casos (46,2 %) fueron abortos completos. De las pacientes con retención de restos, 26 fueron en gran cantidad (36,6 %), y a todas ellas se les administró 2 dosis única de 600 mg de Misoprostol; 30 casos fueron en mediana cantidad (42,2 %) y todas recibieron una dosis única de 600 mg de Misoprostol; y 15 casos (21 %) fueron en mínima cantidad, recibiendo una dosis única de 400 mg. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los porcentajes de éxitos y fallos en relación con la gravidez, paridad, abortos previos o color de la piel. Sin embargo, hubo diferencias significativas en relación con la edad gestacional. El grupo que contribuyó significativamente con esto fueron las pacientes con más de 9 semanas de gestación (p£0,01); aquí la tasa de éxitos fue 83,3 % (25 casos) y la tasa de fallo fue 16,7 % (5 casos). La tasa de éxitos con menos de 9 semanas de gestación fue 96,4 % (107 casos) y de fallo fue 3,6 % (4 casos). El tiempo promedio de expulsión fue 8,3 h. Igualmente, no hubo diferencias significativas en relación con las otras variables que fueron observadas.
Estos altos porcentajes de éxitos son comparables con los obtenidos usando RU 486 y Misoprostol.14 Estos también son comparables con los resultados de Creinin y cols. cuyos promedios de éxito son alrededor del 90 %, y se incrementaron en relación con el número de días entre la administración del Misoprostol y el Methotrexate.15 Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Creinin usando Misoprostol solo, fueron 47 % de abortos completos y 27 % abortos incompletos obtenidos usando dosis de 800 mg, aunque la muestra fue pequeña.16
Hay necesidad de estudiar más detalladamente el papel y función del Methotrexate combinado con Misoprostol dada las ligeras diferencias en los resultados obtenidos por diferentes autores; Hausknecht,1 Schaff y cols.18 Los más recientes resultados de Creinin con Methotrexate tomado oralmente necesita una reevaluación de su función, ya que similares resultados fueron obtenidos usando dosis de 25 y 50 mg de Methotrexate.19
Por otro lado, Koopersmith y Mishell 8 obtuvieron el 61 % de abortos completos con dosis de 200 y 400 mg de Misoprostol sólo, como hizo Bugalho, Faúndes y cols.9 que obtuvieron el 66 y 46 % de abortos completos con dosis de 400 y 200 mg de Misoprostol, respectivamente. Rabe y cols.20 obtuvieron resultados muy inferiores en el primer trimestre. Parecería que incrementando las dosis de Misoprostol aumenta significativamente la eficacia, y aumentando el número y frecuencia de las dosis se contribuye decisivamente en transformar los abortos incompletos en completos, pero al costo de incrementar el número de visitas y prolongar el tratamiento. Podría ser que la diferencia en los resultados obtenidos en el presente estudio fueron influenciados por el método de administración del Misoprostol: humedeciendo las tabletas, limpieza vaginal la noche anterior, descanso, etc. De la misma forma, la eficacia de dosis adicionales puede ser disminuida por la existencia de sangramiento vaginal. La limpieza de la vagina antes de colocar el Misoprostol se prescribe porque teóricamente la tasa de absorción de la droga disminuye cuando las tabletas son envueltas por un flujo vaginal espeso o son disueltas rápidamente por un flujo vaginal muy líquido, y por tanto el contacto útil y la superficie de absorción con el epitelio vaginal disminuyen. Si estos fluidos son previamente eliminados, debe suponerse que el contacto entre la tableta y el epitelio es mayor y más directo.
]]> La tasa de éxito fue muy baja con la tercera dosis: un caso (0,7 %). Los efectos secundarios, a pesar de las altas dosis de Misoprostol, son bien tolerados por las pacientes si ellas siguen las instrucciones, y son siempre menos que si son usados oralmente.21 Aunque el descenso en los niveles de hemoglobina no es clínicamente significativo, sí lo es estadísticamente. El Misoprostol pudiera ser una alternativa eficaz y económica a los varios métodos farmacológicos existentes: RU 486, Methotrexate + Misoprostol. Nuevas investigaciones son esenciales, combinando diferentes procedimientos y variando los 4 indicadores siguientes:La diseminación y accesibilidad de los métodos farmacológicos significará salvar miles de vidas perdidas en abortos inseguros.
Misoprostol is similar to prostaglandins with uterotonic properties. A group of 141 patients with gestational time under 70 days received 3 doses of 800 mg of Misoprostol every 48 hours. Failure was defined by the need of performing a surgical abortion and success by the complete removal of the outcome. Generally speaking, 132 cases (93,6%) had normal abortion, 9 cases failed for 6,4%. The decrease in hemoglobin rates was statistically significant (p=0,001) but without clinical impact, before treatment: 11,9 mg/dL with standard deviation=1,19 and after treatment: 11,1 with a SD=1,20. There were no statistically significant differences among success rates and failure rates in relation to parity, pregnancy, previous abortions, race or age, but they were found in pregnancies over 9 weeks (p=0,01). The third dose of Misoprostol showed very low efficiency. The benefits that the reduction of treatment time plus the use of more frequent doses of this medicine, combined with different ways of administration, might bring are under research.
Subject headings: MISOPROSTOL /therapeutic use; ABORTION, INDUCED/methods.
Recibido: 8 de enero de 2003. Aprobado: 7 de abril de 2003.
Dr. Antonio Rodríguez Cárdenas. Hospital docente ginecoobstétrico "América Arias". Ciudad de La Habana. Cuba.
1 Especialista de I Grado en Obstetricia y Ginecología. Profesor Asistente.
2 Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor Asistente.