Dra. Belkis Rodríguez Vázquez1, Dra. Nitza Sánchez Martínez2, Lic. Abel García Bencomo 3 y Dr. Roberto Maceira Pendás 4
Se presenta una paciente que ingresó en el hospital universitario "Abel Santamaría Cuadrado" Pinar del Río, Cuba el 15 de Julio de 2001 con un tiempo de gestación de 30 semanas y antecedentes de debilidad motora del hemicuerpo derecho por lo cual había sido tratada hacía 2 años por psiquiatría con mejoría cierta y en ese momento presentaba agudización del proceso. Se le realizaron estudios electroencefalográficos e imagenológicos y el resultado fue presencia de una gran lesión tumoral derecha con signo de herniación uncal y cingular, planteándose un glioma. Durante el estudio se realizó maduración pulmonar del feto. Ya con el resultado de la RMN se discutió en el colectivo formado por obstetras, neonatólogos, neurocirujanos, internista y anestesiólogos) y se decidió realizar operación del tumor y cesárea en un mismo tiempo quirúrgico. Se obtuvo un recién nacido de 34 semanas con buen puntaje de Apgar y un peso de 2 340 g con una evolución satisfactoria de ambos.
Palabras clave: Electroencefalografía / uso diagnóstico, embarazo, neoplasmas cerebrales, recién nacido.
Los tumores intracraneales son una enfermedad de elevada incidencia en la neurocirugía sin embargo su debut simultáneo en el embarazo es una situación clinica de escasa presentación y de manejo complejo para el médico y el hospital involucrados en la atención de dichas pacientes.1 Las relativas contradicciones en la fisiología del trabajo de parto y el equilibrio de presiones de las estructuras intracraneales, impone al médico de asistencia grandes dificultades en el manejo clínico integral de ambas situaciones médicas. 2 Las actitudes terapéuticas dependen de varios elementos, entre los cuales están el tiempo de embarazo, estado general y neurológico de la paciente, la histología del tumor3 y la complejidad del manejo anestésico. Se presenta y discute una paciente en el tercer trimestre del embarazo a quien se le diagnosticó un tumor cerebral.
Paciente: J.M.I de 34 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial crónica que ingresa por debilidad motora y que se atendió hacia 2 años en su área de salud como resultado de alteraciones de la conducta caracterizada por trastornos psiquiátricos, que no llevó tratamiento específico.
Un año más tarde comienza a presentar debilidad motora en el hemicuerpo derecho, dicha debilidad era más acentuada en miembro superior y la cara, que se consideró como parte de su cuadro psiquiátrico. La paciente quedó embarazada y 6 meses más tarde se decidió su ingreso por la persistencia de su defecto motor y fué valorada por Medicina y Neurología. ]]>
Datos positivos iniciales en el exámen físico:
Obstétricos:
Útero grávido.
Altura uterina: 33 cms. ]]>
El embarazo somete al organismo femenino a alteraciones significativas en su homeostasis, modificaciones en las hormonas corporales, aumento en la retención de líquido, respuestas exacerbadas ante situaciones fisiológicas comunes por lo cual el contenido intracraneal de una mujer embarazada esta sometido a variaciones fisiológicas que lo transforma en un órgano más vulnerable a las injurias.4 Por otra parte, los tumores cerebrales de forma general y específicamente aquellos de mayor grado de anaplasia, provocan la aparición de edema, desplazamiento de estructuras de la línea media y aumento del metabolismo local, a expensas del deterioro simultáneo de el tejido adyacente.5
La presencia de un tumor cerebral en una mujer embarazada crea conflicto para el manejo establecido de esta neoplasia , además de que convierte el parto normal en un elemento que puede desencadenar la descompensación de las presiones intracraneales hasta ese momento relativamente estables.6 Esta dificultad se ve incrementada al evaluar los efecto de los medicamentos anestésicos sobre el feto , la madre y el tumor cerebral.7
De modo que la toma de decisiones ante esta situación debe ser obligatoriamente ejecutada por un grupo multidisciplinario en el cual se encuentren los especialistas ya relacionados con el manejo de la paciente.5
Dicha situación medica debe ser resuelta a partir de prioridades dentro de las cuales la vida de la madre ocupa el primer lugar y después el estado fetal.
Para realizar la discusión sería importante responder 3 preguntas :
Las indicaciones para la evacuación de un tumor en una paciente embarazada dependen fundamentalmente del estado de la paciente. Si el tumor debuta de forma aguda motivado por una hemorragia o infarto intratumoral, situación que provoca alteraciones súbitas y progresivas del estado neurológico de la paciente, es evidente que la resección de la lesión debe ser inmediata y además, la interrupción del embarazo.3
Sin embargo, si el diagnóstico de la lesión tumoral se realiza de forma fortuita o por un estudio diagnóstico indicado por síntomas no directamente provocados por hipertensión endocraneana, ejemplo: epilépsia, defecto neurológico focal, puede en este caso esperarse a que el feto esté a término para decidirse la interrupción por cesárea del embarazo. De lo anteriormente expuesto se deduce el criterio de los autores con respecto a que una paciente embarazada con un tumor cerebral no debe ser expuesta al mecanismo del parto, pues durante la contracción uterina se eleva significativamente la presión intraabdominal, intratorácica e intracraneal. Si se tiene en cuenta que este último indicador (presión intracraneal) se encuentra en niveles marginales en pacientes portadoras de tumores cerebrales, un aumento discreto del componente sanguíneo vascular puede elevar dicha presión por encima de los niveles tolerables.5
Por otra parte, el desarrollo de las especialidades médicas entre las cuales está incluida la Obstetricia y la Anestesiología, convierten a la cesárea en una técnica bastante segura y con muy escasos riesgos para la madre y el feto. De modo que lejos de constituir una agresión constituirá un bienestar para ambos.
¿Debe o no interrumpirse el embarazo?. Obviamente que será necesario en algún momento interrumpirlo, el conflicto está en cual será el adecuado. Se ha discutido anteriormente el criterio de los autores al respecto y se considera que el estado de la madre es el elemento que definirá el curso del embarazo. No obstante este período no debe prolongarse más allá de que el feto tenga una maduración completa. Por otra parte el desarrollo de la Neotología garantiza que mayor cantidad de recién nacidos sean viables y con magnífica calidad de vida, incluso, en fetos inmaduros.
En este caso se realizó la conducta adecuada de extraer el feto y el tumor en un mismo tiempo quirúrgico como plantean muchos de los artículos revisadas, pues la evolución de ambos fue satisfactoria y actualmente a pesar de que el diagnóstico definitivo fue un tumor altamente maligno la paciente lleva 2 años de evolución satisfactoria con su bebé en buen estado de salud a pesar de la prematuridad.
]]> El diagnóstico definitivo de Anatomía Patológica fue un Astrocitoma grado III con extensas áreas de necrosis.
Fig. RMN. T1,T2. En el corte axial se observa en la región parietal derecha una zona hiperdensa de captación de contraste con área hipodensa con efecto de masa sobre el sistema ventricular.
A female patient that was admitted in "Abel Santamaría Cuadrado" Teaching Hospital of Pinar del Río on July 15, 2001, with 30 weeks of gestation and history of motor weakness of the right hemisphere, for which se had received psychiatric treatment 2 years ago, is presented. She had had some improvement and on being hospitalized the process had worsened. Electroencephalographic and imaging studies were conducted and it was found a great right tumoral lesion with sign of uncus and cingulum herniation, that was considered a glioma. During the study, pulmonary maturation of the fetus was performed. The result of the magnetic nuclear resonance was discussed by a team of obstetricians, neonatologists, neruosurgeons, internists and anesthesiologists. It was decided to perform surgery of the tumor and cesarean section at the same surgical time. The newborn infant of 34 weeks had a good Apgar's score and a weight of 2340 g. Both of them had a satisfactory evolution.
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Key words: Electroencephalography/diagnostic use; pregnancy, brain neoplasms, newborn.
1. Magge SN, BrunT M, Scott RM. Craniopharyngioma presenting during pregnancy 4 years after anormal magnetic resonance imaging scan: case report. Neurosurgery. 2001; 49(4): 1014-6.
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Recibido: 18 de junio de 2004. Aprobado: 31 de agosto de 2004.
Dra. Belquis Rodríguez Vázquez. Adela Azcuy No.9 e/Recreo y Velezcaviedes. Pinar del Río, Cuba. Teléfono: 771561. e-mail: aledrian@ princesa.pri.sld.cu