Distrés respiratorio agudo y embarazo: algunos aspectos de interés*
Dr. Alfredo Sánchez Padrón,1 Dr. Alfredo Sánchez Valdivia2 y Dr. José Fernández Morín3
Se realizó la caracterización clínica, epidemiológica y terapéutica de aspectos del distrés respiratorio de la materna crítica en Cuidados Intensivos y una revisión bibliográfica, contrastando nuestra experiencia con lo reportado en la literatura internacional y un estudio observacional transversal sobre maternas con distrés respiratorio en Cuidados Intensivos de 2 hospitales docentes durante 10 años. Se utilizaron diferentes variables aplicando el análisis estadístico que consideramos apropiado. Se realizó una revisión bibliográfica contrastando nuestros resultados con la literatura.
Las variables demográficas no arrojaron datos significativos. Las variables ventilatorias más interesantes fueron el uso de presión positiva al final de la espiración y el índice presión arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno. La ventilación menor de 12 h o la realizada entre 3-21 días resultó estadísticamente significativa. Las causas más frecuentes fueron sepsis, enfermedad hipertensiva y hemorragias. La asociación de enfermedad hipertensiva y distrés provocó un riesgo mayor de morir. El distrés respiratorio se presentó fundamentalmente en el anteparto (73,6 %). Los que desarrollaron el síndrome presentaban al menos 1 factor de riesgo, mientras los pacientes que fallecieron presentaron 2 o más de ellos. Los fallecidos presentaron fracaso de 2 o más órganos, los que presentaron fallo de 3 órganos o más tienen un riesgo de morir elevado y la combinación más letal fue la del distrés respiratorio con fracaso cardiovascular. La identificación precoz de los factores de riesgo y una ventilación no prolongada acorde la situación del paciente garantizará menor desarrollo de fracaso orgánico con disminución en la letalidad.
Palabras claves: Materna crítica, mortalidad materna, síndrome de dificultad respiratoria aguda.
En nuestro planeta aproximadamente 210 millones de mujeres se embarazan cada año; un estimado de 30 millones desarrollan complicaciones y 515 000 de estas mueren. Por esta causa más de 3 millones de niños nacen muertos, otros 3 millones mueren durante su primera semana de vida y millones más quedan discapacitados. Ha sido reconocido mundialmente que esta tragedia podemos evitarla.1
El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) fue descrito por primera vez en el año 1967 por Ashbaugh y otros2 y se caracteriza por dificultad respiratoria aguda, hipoxemia refractaria al oxígeno, disminución de la compliance pulmonar e infiltrado alveolar difuso en la radiografía de tórax. En el año 1994 la Conferencia Consenso Americano-Europeo sobre el SDRA desarrolló definiciones que ayudaron a mejorar la estandarización del cuidado del paciente, las investigaciones clínicas y los ensayos sobre terapias potenciales para este síndrome. Este consenso caracterizó al síndrome de dificultad respiratoria aguda como el desarrollo de insuficiencia respiratoria aguda con una PaO2 /FiO2 = 300 para daño pulmonar agudo (DPA) y PaO2 /FiO2 =200 para el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax y presión de oclusión de la arteria pulmonar <18 mmHg o la ausencia de evidencia clínica de hipertensión auricular izquierda.3
Aunque la ocurrencia de SDRA/DPA durante el embarazo es infrecuente su letalidad es elevada y ha sido reportado como un factor importante en la mortalidad materna.4 En nuestro país se desconocían las cifras reales de mortalidad materna en 1959; se calcula una supuesta tasa de 125 por 100 000 nacidos vivos; al concluir el año 1970 la mortalidad materna directa descendía a 70,4 por 100 000 nacidos vivos y en el año 2003 se reportó una tasa de 35,1 por 100 000 nacidos vivos con una tasa de mortalidad materna relacionada con embarazo, parto y puerperio de 49,7 por 100 000 nacidos vivos. Sin lugar a dudas hemos logrado un descenso considerable en la tasa de mortalidad materna en 45 años de Revolución, a pesar de las adversidades económicas consecuencia del bloqueo imperialista.5,6 La primera serie de casos de SDRA/DPA en el embarazo fue publicado en 1975;7 la mayoría de estos reportes han sido de 1 ó 2 casos con escasas series publicadas en la literatura mundial.8-11 En nuestro país no existen estudios con series publicadas que reflejen la real magnitud del síndrome de dificultad respiratoria en la paciente materna crítica. Consideramos que ellos son de vital importancia en la identificación de factores de riesgo y toma de conducta precoz desde la atención primaria de salud hasta la atención hospitalaria, lo cual conduciría a una reducción sustancial de la mortalidad materna. Realizamos un estudio que muestra nuestra experiencia acumulada en el tratamiento de pacientes maternas críticas. Por constituir este trabajo la primera experiencia recogida en grandes series a nivel nacional, realizamos una comparación con los escasos estudios publicados en la literatura mundial con el objetivo de actualizar la temática y caracterizar clínicamente el SDRA/DPA en la paciente materna crítica ingresada en nuestras unidades de cuidados intensivos. Realizamos además una revisión bibliográfica caracterizando los datos obtenidos por otros autores que hayan publicado sus trabajos sobre el tema en la literatura médica universal. Se realizó un contraste de nuestros resultados con lo obtenido después de esta revisión bibliográfica sobre el tema.
Se trata de un estudio observacional transversal realizado sobre pacientes maternas (considerándose como tal aquella mujer embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo) que desarrollaron SDRA/DPA en las salas de Terapia Intensiva Polivalente del hospital clínicoquirúrgico docente “José Ramón López Tabrane” y del hospital universitario “Comandante Faustino Pérez” de Matanzas, durante el período comprendido entre el 1ro. de Enero de 1993 y el 31 de Diciembre de 2002. Se define el SDRA/DPA según los criterios mencionados anteriormente en nuestro trabajo acordados en la Conferencia Consenso Americano-Europeo.3 El universo de estudio lo constituyó el total de pacientes maternas que ingresaron por diferentes motivos en las mencionadas unidades durante el período de estudio. La muestra estuvo constituida por las maternas que desarrollaron el SDRA/DPA en cuestión. La obtención de los datos de interés para el cumplimiento de nuestros objetivos se realizó mediante la aplicación de una encuesta (anexo 1). Esta encuesta se aplicó a todas las pacientes que ingresaron en las referidas unidades por cualquier causa.
Las variables tenidas en cuenta para nuestra caracterización fueron:
En el caso de las pacientes fallecidas se verificaron los protocolos de necropsia para a través de los mismos hacer la correlación clínico-patológica y obtener las causas de muerte. Se estratificaron los casos en sobrevivientes y no sobrevivientes y estos últimos a su vez en fallecidos de 72 horas o menos (mortalidad precoz) y más de 72 horas (mortalidad tardía).
Los datos obtenidos se introdujeron en una base de datos de Epi-Info versión 6,1 compatible con el programa SPSS versión 10 para su posterior análisis de las diferentes variables en ambos programas. Se utilizaron cifras porcentuales y valoración de la razón de ventaja (Odds Ratio) para las variables categóricas. Para las variables cuantitativas utilizamos la media con sus intervalos de confianza de un 95 % y la desviación standard, además, como se trabajó con una muestra estratificada (sobrevivientes, mortalidad precoz y tardía) se decidió utilizar la diferencia de medias y varianzas, con test de “t” de student, homogenización de varianzas (test de Lavene) y test de Fisher donde procediera para las variables cuantitativas continuas con una significación de p <0,05 para su contrastación. Los resultados se expresaron en tablas del propio sistema SPSS.
Se realizó un contraste de nuestros resultados con lo obtenido después de una revisión bibliográfica sobre el tema realizado con el motor de búsqueda MEDLINE, incluyendo las palabras claves “ acute respiratory distress syndrome, ARDS y obstetric patients” utilizando bases de datos desde Enero de 1969 hasta Diciembre de 2004. Realizamos además búsqueda en la Cochrane Library y en el Database of Abstracts and Reviews utilizando los términos “ acute respiratory distress syndrome, ARDS”. Realizamos también una búsqueda con los términos “síndrome de distress respiratorio y paciente obstétrica” en la Biblioteca Virtual en Salud perteneciente a la Red Telemática de Salud en Cuba INFOMED. Procedimos a realizar una revisión manual de la lista de referencias obtenidas en los artículos de revisión identificados en la búsqueda y examinamos los abstracts de los principales eventos realizados por la Critical Care Society entre los años 1990 y 2004 así como en los eventos URGRAV celebrados hasta la fecha. Los tables of contents de las principales publicaciones de Cuidados Intensivos, otras revistas pertenecientes al National Institute of Health y algunas autónomas de varios países americanos y europeos fueron revisadas y se citan a continuación: Critical Care Medicine, Critical Care Clinics, Intensive Care Medicine, Chest, Thorax, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, New England Journal of Medicine, British Medical Journals, American Journal of Obstetrics and Gynecology, Medicina Intensiva, Revista Cubana de Medicina, Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias, Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología.
Las estrategias de búsqueda fueron definidas por un protocolo prospectivo. No se restringió la búsqueda al idioma inglés. Se realizaron al menos 3 intentos para contactar al autor principal o responsable de la correspondencia por correo postal o correo electrónico, en caso de que el artículo seleccionado para su análisis no se presentara de forma íntegra o existiera alguna duda con respecto a algún detalle de la publicación. No fue necesario excluir alguno de los artículos seleccionados por la causa anteriormente expresada.
Tabla 1. Características demográficas
| Variable | media | DS | Intervalo |
| Edad | 27,51 | ± 6,26 | [16-41 ] |
| ]]> Número de embarazos | 2,61 | ± 1,36 | [1-7] |
| Tiempo de gestación (anteparto) | 28,5 | ± 11,3 | [7-43] |
| Estadía en UCI | 10,15 | ]]> ± 8,4 | [1-37] |
DS: desviación standard
Fuente:Encuestas.
Realizamos un contraste entre sobrevivientes y fallecidos con las características demográficas anteriormente señaladas (edad, número de embarazos, tiempo de gestación, estadía en Cuidados Intensivos) y de parámetros respiratorios (volumen tidal empleado, relación PaO2 /FiO2 y PEEP utilizada) que se recogieron durante toda la evolución de estas pacientes y lo reflejamos en la tabla 2. En nuestro grupo de pacientes maternas los Vt utilizados tuvieron una media de 7,20 ml/kg (±1,52) entre sobrevivientes y de 7,67 ml/kg (±1,53) entre no sobrevivientes no encontrando significación estadística. La media de PEEP que se empleó durante toda la ventilación de los pacientes fue de 6,61 cmH2O (±2,78) en los sobrevivientes y de 9,39 cmH2O (±3,22) entre no sobrevivientes, esto se relacionó con lo indicado por Graves quien sugiere ser muy cautos con el empleo de la PEEP en la paciente obstétrica.12 Encontramos significación estadística al contrastar el nivel de PEEP utilizado con la mortalidad con una significación de 0.01; sin embargo Perry y otros10 en una serie más pequeña de maternas con distrés señalaba una media de PEEP entre sobrevivientes de 10,2 cmH2O (±4,9) y entre no sobrevivientes de 14,6 cmH2O (±5,7), cifras más elevadas que las empleadas por nuestro grupo no encontrando significación estadística. Al analizar la relación PaO2 /FiO2 el mismo autor señalaba una media de PaO2 /FiO2 de 115,4 mmHg (±29,6) entre sobrevivientes y una media de 124,6 mmHg (±37,4) entre fallecidos no encontrando significación estadística. (10) Nuestro grupo, sin embargo, obtuvo una media de PaO2 /FiO2 de 217,63 (±68,43) entre los sobrevivientes y una media de PaO2 /FiO2 de 131,83 (±47.32) en los fallecidos resultando significativo con un nivel de p de 0.000. Para el contraste de sobrevivientes y fallecidos en cada una de estas características clínico-demográficas se utilizó donde correspondieran el test de student (“t”) y el test de Fisher (F), utilizándose también la prueba de homogeneidad de varianza (Lavene). Se señala en la tabla 2 sólo el valor de significación cuando este es < 0,05. Las variables edad, tiempo gestacional y número de embarazos no son predictoras de mortalidad en algunos estudios (10) lo que se corresponde con nuestra experiencia.
Tabla 2. Contraste entre sobrevivientes y fallecidas de características clínico-demográficas
| Sobrevivientes | Fallecidas (n = 18) | ]]> | |||
| Media | DS | Media | DS | Sig. | |
| Edad | 27,59 | 6,20 | 27,28 | 6,62 | ]]> n/s |
| Número de embarazos | 2,70 | 1,40 | 2,33 | 1,24 | n/s |
| Tiempo de gestación (anteparto) | 19,3 | 16,2 | 25,5 | ]]> 14,6 | n/s |
| Estadía en UCI | 11,46 | 8,9 | 6,19 | 4,67 | 0,02 |
| Vt (ml/Kg) | 7,20 | ]]> 1,52 | 7,67 | 1,53 | n/s |
| PaO2 /FiO2 (mmH2O) | 217,63 | 68,43 | 131,83 | 47,32 | 0.000 |
| ]]> PEEP utilizada (cmH2O) | 6,61 | 2,78 | 9,39 | 3,22 | 0.01 |
DS: desviación standard; Sig: significación estadística; n/s: no significativo; PEEP: Positive end-expiratory pressure.
Fuente: Encuestas.
Como se realizó la estratificación de las fallecidas en mortalidad precoz (= 72 horas) y mortalidad tardía (> 72 horas), decidimos realizar un análisis de contraste de sobrevivientes contra la mortalidad precoz y contra la tardía, así como el contraste entre ambos tipos de mortalidad con los mismos test anteriores en las características donde se encontró diferencias significativas (tabla 3).Se observa que la verdadera diferencia significativa está en la mortalidad tardía para las variables ventilatorias (PaO2 /FiO2, PEEP) y en la mortalidad precoz en el caso de la estadía.
Tabla 3. Contraste estratificado de la mortalidad en las características clínico-demográficas significativas
| ]]> | Fallecidas | Fallecidas | |||||
| Sobrevivientes | = 72 horas | > 72 horas | |||||
| Media | DS | Media | ]]> DS | Media | DS | Sig. | |
| Estadía en UCI | 11,46 | 8,93 | 1,1 | 1,14 | - | - | ]]> 0,000 |
| 11,46 | 8,93 | - | -. | 8,75 | 3,44 | n/s | |
| - | - | ]]> 1.1 | 1.14 | 8,75 | 3,44 | 0,000 | |
| PaO2 /FiO2 | 217,63 | 68,4 | 153,00 | 53,5 | - | ]]> - | n/s |
| 217,63 | 68,4 | - | - | 121,25 | 42.3 | 0,000 | |
| - | ]]> - | 153.00 | 53.5 | 121,25 | 42.3 | n/s | |
| PEEP ‡ (cmH2O) | 6,61 | 2,78 | 8.00 | ]]> 3.03 | - | - | n/s |
| 6,61 | 2,78 | - | - | 10,08 | 3,20 | ]]> 0,000 | |
| - | - | 8,00 | 3,03 | 10,08 | 3,20 | n/s | |
DS: desviación standard; Sig: significación estadística; n/s: no significativo; PEEP: Positive end-expiratory pressure.
Fuente:Encuestas.
Tabla 4. Duración de la ventilación mecánica invasiva
|
| Sobrevivientes (N=54) | Fallecidos =72 h (N=6) | Fallecidos >72 h (N=12) | Odds ratio | IC 95% | Valor p |
| Menor de 12 h | ]]> 22 | 2 | 0 | 0,18 | 0,03-0,96 | 0,02 |
| 12-71 h | 15 | 2 | 0 | ]]> 0,32 | 0,05-1,77 | n/s |
| 72 h-21 dias | 17 | 2 | 12 | 7,62 | 1,93-32,6 | 0,0005 |
| ]]> > 21 dias | 0 | 0 | 0 | - | - | - |
n/s: no significativo; IC: intervalo de confianza.
Fuente:Encuestas
En nuestra serie el SDRA/DPA se diagnosticó en el anteparto en 53 pacientes (73,6 %) (tabla 5); es sin dudas en este grupo donde existe la mayor posibilidad de morir ( 83,3 % ) en nuestro estudio. No encontramos significación estadística con esta variable.
]]> Tabla 5. Diagnóstico del SDRA/DPA.| SDRA/DPA | Sobrevivientes | Fallecidos | Total | Odds Ratio | IC 95% | Valor p | |||
| No. | % | No. | ]]> % | No. | % | ||||
| Anteparto | 38 | 71,2 | 15 | 28,3 | ]]> 53 | 73,6 | 2,11 | 0,47-10,63 | n/s |
| Postparto | 16 | 84,2 | 3 | 15,8 | ]]> 19 | 26,4 | 0.47 | 0,04-2,12 | n/s |
| Total | 54 | 75 | 18 | 25 | 72 | ]]> 100 | |||
n/s: no significativo; IC: intervalo de confianza.
Fuente:Encuestas
La etiología del SDRA/DPA en nuestra serie fue principalmente la sepsis obstétrica / puerperal en sus formas más severas (tabla 6) que se presentó en 34 pacientes (47,2 %), lo que se corresponde con otros estudios11 que señalan la sepsis como la causa más frecuente de este síndrome. Otras entidades que motivaron la aparición del síndrome fueron la enfermedad hipertensiva del embarazo y las hemorragias lo cual se relaciona con otros estudios.10,11 Es importante destacar la alta mortalidad encontrada en las pacientes cuya etiología del síndrome fue la enfermedad hipertensiva del embarazo (60 %).
Tabla 6. Etiología del SDRA/DPA.
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| Sobrevivientes (N=54) | ]]> Fallecidos =72 h (N=6) | Fallecidos >72 h (N=12) | Odds Ratio | IC 95% | Valor p |
| Sepsis severa/shock séptico | 27 | 2 | 5 | 1,57 | ]]> 0,47-5,36 | n/s |
| EHE | 6 | 4 | 5 | 8,0 | 1,96-34,38 | 0,0004 |
| Shock hemorrágico | ]]> 8 | 0 | 1 | 2.96 | 0,33-67,7 | n/s |
| Politraumatizada | 4 | 0 | 0 | ]]> 0 | 0 - 4,79 | n/s |
| Hematoma retroplacentario | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 -12,96 | n/s |
| ]]> Embolismo de liquido amniótico | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 -12,96 | n/s |
| Síndrome de feto muerto | 1 | 0 | ]]> 1 | 3,12 | 0 - 122,8 | n/s |
| Broncoaspiración | 1 | 0 | 0 | - | - | ]]> n/s |
| Status epiléptico | 1 | 0 | 0 | - | - | n/s |
| Shock anafiláctico | 1 | ]]> 0 | 0 | - | - | n/s |
| Leucemia promielocítica aguda (M3) | 1 | 0 | 0 | - | ]]> - | n/s |
Fuente:Encuestas
En nuestra serie (tabla 7) observamos como todos los pacientes que desarrollaron el síndrome presentaban al menos 1 factor de riesgo mientras que los pacientes que fallecieron presentaron 2 o más de ellos. Es evidente que la ausencia de factores de riesgo o el presentar sólo uno de ellos hace menos vulnerable a estos pacientes. Sin embargo, las maternas que presentaron más de 3 factores de riesgo tienen un riesgo de morir 5,5 veces mayor siendo hecho este estadísticamente significativo.
Tabla 7. Factores de riesgo
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| Sobrevivientes (N=54) | Fallecidos =72 h (N=6) | Fallecidos >72 h (N=12) | Odds ratio | ]]> IC 95% | Valor p |
| Ninguno | 0 | 0 | 0 | - | - | - |
| 1 | ]]> 21 | 0 | 0 | 0 | 0 - 0.49 | 0,001 |
| 2 | 16 | 1 | 4 | ]]> 1,09 | 0,29 - 4.23 | n/s |
| 3 | 7 | 2 | 1 | 1,34 | 0,24 - 6.92 | n/s |
| ]]> >3 | 10 | 3 | 7 | 5,50 | 1,51 -20.72 | 0,00237 |
n/s: no significativo; IC: intervalo de confianza.
Fuente:Encuestas
Observamos (tabla 8) que solamente 9 pacientes no se sometieron a alguna intervención quirúrgica, el resto de ellas fue intervenida e incluso reintervenida en varias ocasiones. No encontramos significación estadística en esta variable sin embargo consideramos que el número de agresiones quirúrgicas a la paciente materna representa “per se” un factor pronóstico importante.
]]> Tabla 8.Número de cirugías en pacientes con SDRA/DPA|
| Sobrevivientes (N=54) | Fallecidos =72 h (N=6) | Fallecidos >72 h (N=12) | Odds ratio | IC 95% | Valor p |
| 0 | 8 | ]]> 0 | 1 | 0,34 | 0,01-3.07 | n/s |
| 1 | 18 | 4 | 3 | 1,27 | ]]> 0,37-4,37 | n/s |
| 2 | 19 | 2 | 3 | 0,71 | 0,19 | n/s |
| 3 | ]]> 4 | 0 | 4 | 3,57 | 0,64 -20,4 | n/s |
| >3 | 5 | 0 | 1 | ]]> 0,58 | 0,02-5,81 | n/s |
En nuestra serie se le interrumpe el embarazo a 54 pacientes (75 %) (tabla 9). La forma de interrupción del embarazo predominante fue la cesárea (33 pacientes), tanto en los sobrevivientes (24 pacientes) como en los no sobrevivientes (9 pacientes). Opinamos que la forma de terminación del embarazo resulta importante en el pronóstico del SDRA/DPA, aunque no hayamos encontrado que esto sea estadísticamente significativo.
Tabla 9. Formas de terminación del embarazo
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| Sobrevivientes (N=54) | Fallecidos | Fallecidos >72 h (N=12) | ]]> Odds ratio | IC 95% | Valor p |
| Parto eutócico | 8 | 1 | 2 | 1,15 | 0,21-5,74 | n/s |
| ]]> Legrado | 5 | 1 | 0 | 0,58 | 0,02-5,81 | n/s |
| Histerotomía | 4 | 0 | ]]> 1 | 0,74 | 0,03-7,59 | n/s |
| Cesárea | 24 | 4 | 5 | 1,25 | 0,38-4,14 | ]]> n/s |
| Histerectomía | 1 | 0 | 2 | 6,63 | 0,43-1,98 | n/s |
| Método extraovular | 2 | ]]> 0 | 1 | 1,53 | 0,00-23,8 | n/s |
| Ninguna | 6 | 0 | 1 | 0,47 | ]]> 0,02-4,53 | n/s |
| Vaginal instrumentado | 2 | 0 | 0 | 0 | 0,00-12,96 | n/s |
| Salpingectomía | ]]> 2 | 0 | 0 | 0 | 0,00-12,96 | n/s |
n/s: no significativo; IC: intervalo de confianza.
Fuente:Encuestas.
Nuestro análisis mostró como los fallecidos presentaron 2 o más órganos en disfunción o fallo (tabla 10). Encontramos significación estadística en los grupos extremos representados por aquellas pacientes que no habían presentado disfunción o fallo orgánico y por aquellas que lo habían desarrollado en más de 3 órganos.
Tabla 10. Número de órganos en fallo
| ]]> | Sobrevivientes (N=54) | Fallecidos =72 h (N=6) | Fallecidos >72 h (N=12) | Odds ratio | IC 95 % | Valor p |
| Ninguno | 20 | 0 | ]]> 0 | 0 | 0,00-0,53 | 0,0023 |
| 1 | 5 | 0 | 0 | 0 | 0,00-3,58 | ]]> n/s |
| 2 | 14 | 1 | 1 | 0,36 | 0,05-1,96 | n/s |
| 3 | 9 | ]]> 4 | 1 | 1,92 | 0.46-7,90 | n/s |
| >3 | 6 | 1 | 10 | 12,57 | ]]> 3,02-56,1 | 0,000015 |
n/s: no significativo; IC: intervalo de confianza.
Fuente:Encuestas.
En nuestros pacientes con SDRA/DPA decidimos analizar cuál era la asociación más frecuente al analizar la disfunción o falla orgánica excluyendo la respiratoria y la neurológica (tabla 11). Realizamos esta exclusión de los pacientes con disfunción o falla respiratoria pues se trata de una población sui géneris de pacientes obstétricas con SDRA/DPA lo que implica al menos un fracaso real o potencial de este sistema. No consideramos además la disfunción o fallo neurológico, pues los pacientes en su casi totalidad llegaron a nosotros bajo efectos de sedoanalgesia fuera en un postoperatorio inmediato o bajo ventilación mecánica controlada, motivado por la condición de nuestra unidad como centro de referencia provincial para el tratamiento de la paciente materna crítica. Excluyendo entonces el fracaso pulmonar reconocido como el más frecuente en la población obstétrica13 y el neurológico reconocido como el menos identificado,14 la asociación de SDRA/DPA con los restantes sistemas fue: cardiovascular (38 pacientes/52,7 %), hematológico(24 pacientes/33,3 %),renal (20 pacientes/27,7%), intestinal (16 pacientes/22,2 %) e hígado (11 pacientes/15,2 %). Encontramos además cómo la asociación de fracaso cardiovascular y SDRA/DPA resultó estadísticamente significativa con un riesgo de morir 2,2 veces mayor.
Tabla 11. Relación del SDRA/DPA con otra disfunción/fallo orgánico
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| Sobrevivientes (N=54) | Fallecidos =72 h (N=6) | Fallecidos >72 h (N=12) | ]]> Odds ratio | IC 95% | Valor p |
| Cardiovascular | 23 | 5 | 10 | 2,2 | 0,92 | 0,049 |
| ]]> Sangre | 11 | 4 | 9 | 1,1 | 0,41-3,0 | n/s |
| Riñón | 7 | 2 | ]]> 11 | 1,90 | 0,63-5,87 | n/s |
| Hígado | 3 | 2 | 6 | 2,67 | 0,59-13,58 | ]]> n/s |
| Intestino | 8 | 2 | 6 | 0,90 | 0,28-2,92 | n/s |
n/s: no significativo; IC: intervalo de confianza.
Fuente:Encuestas
Durante la gestación existen cambios en el sistema respiratorio, el volumen minuto se eleva un 50 % por un aumento fundamentalmente del volumen tidal aunque también ocurre un incremento en la frecuencia respiratoria. Esto es causado por cambios en los requerimientos de la oxigenación y en la producción de CO2 materno, placentario y fetal. Por otro lado, la placenta produce grandes cantidades de progesterona lo cual afecta el punto de ajuste de CO2 resultando en una alcalosis respiratoria ligera compensada.16
Por consenso del grupo de trabajo basados en experiencias anteriores al realizar la ventilación mecánica en aquellos pacientes que la necesitaran se emplearon volumenes tidálicos bajos con estrategia de ventilación protectiva, con cifras de PEEP que fueran las adecuadas para cada paciente en aras de mejorar la oxigenación y garantizar un reclutamiento alveolar apropiado, siempre con las precauciones que conlleva su empleo más en este tipo de pacientes donde si se encuentra ocupado el útero existe un incremento de la presión intrabdominal con repercusión sobre la mecánica ventilatoria. Esta estrategia de ventilación coincidió con las orientaciones emitidas posteriormente por el ARDS Network Trials que señaló como en pacientes con SDRA/DPA que eran sometidos a ventilación mecánica con bajos volumenes tidálicos (Vt) se encontraba una disminución en la mortalidad y un incremento del número de días libres del ventilador.17
El más reciente estudio del ARDS Clinical Trials Network (ALVEOLI) marcaría una pauta importante en cuanto al manejo ventilatorio del síndrome. La investigación tuvo como objetivo dilucidar si existía diferencia clínica pronóstica al emplear niveles elevados de PEEP en un grupo de pacientes en los cuales se empleó ventilación mecánica con bajos volumenes tidálicos (Vt) y bajas presiones inspiratorias en vías aéreas (Pi). El resultado final demostró que pacientes portadores de SDRA/DPA que eran sometidos a ventilación mecánica con bajos volumenes tidálicos y bajas presiones inspiratorias, el uso de niveles muy elevados de PEEP no mejoró el pronóstico. O sea, que empleando una estrategia de ventilación protectiva limitando Vt y Pi la utilización de niveles altos de PEEP no modifica el pronóstico.18 Además, existen estudios que demuestran en modelos animales que la distensión de las vías aéreas por la PEEP induce una actividad proinflamatoria.19 Sin dudas este cardinal estudio (ALVEOLI) confirmó lo encontrado por nosotros en la población obstétrica y nos sugiere que la estrategia ventilatoria empleada por nuestro grupo en este tipo de paciente fue la correcta. Podemos pues concluir en el aspecto ventilación mecánica basado en la experiencia internacional, tanto en estudios de poblaciones generales como obstétrica, que se debe emplear una estrategia de ventilación que se base en el empleo de bajos Vt con limitación de la Pi a cifras menores o iguales a 30 cmH2O con el empleo de niveles de PEEP adecuados a cada paciente y situación clínica (aunque evitando el uso de niveles excesivamente altos)20 evitando el empleo de maniobras de reclutamiento mientras se encuentre ocupado el útero. Este último aspecto ha sido muy debatido y controversial. Se señala que la maniobra de reclutamiento aplicada a pacientes con SDRA temprano es beneficiosa para lograr una mejoría significativa y prolongada de la oxigenación.21 Uno de sus defensores el profesor Gattinoni recomienda su utilización en pacientes hipoxémicos refractarios a tratamiento, siempre individualizando su uso y corrigiendo potenciales causas de complicación al realizar la maniobra. Este mismo autor establece un protocolo de utilización de las maniobras de reclutamiento que incluye además la ventilación prona como última alternativa.22 Se ha demostrado que el reclutamiento alveolar resulta más eficaz con el cambio de postura en modelos animales.23 Aunque no tenemos experiencia personal en pacientes obstétricas con respecto a la utilización de estas estrategias, consideramos que la utilización sistemática de maniobras de reclutamiento debe aguardar a la confirmación de su utilidad en ensayos clínicos, paso que aún no se ha logrado.21 En cuanto a la utilización de la ventilación prona debemos recordar que mejora la oxigenación en el 70-80 % de los pacientes con SDRA/DPA.24 Es indudable que resulta tentador su empleo una vez evacuado el útero como medida heroica en pacientes con hipoxemia refractaria. Estas recomendaciones se basan en nuestra experiencia en la población general siempre con el soporte brindado en el Prone-Supine Study Group, el cual demostró que el uso de la ventilación prona mejora la oxigenación arterial con un limitado número de complicaciones.25 Sin embargo, resaltan que el empleo rutinario de esta estrategia no está justificado, considerándose su utilización en pacientes con hipoxemia severa refractaria a otras medidas.26
Se han realizado numerosos estudios que analizan el pronóstico de los pacientes sometidos a ventilación mecánica. Estas investigaciones se han desarrollado tanto en afectaciones específicas (SDRA/DPA, EPOC)27,28 como en pacientes ventilados con cualquier entidad. Sin embargo, son escasos en la literatura universal publicada los estudios que analizan el comportamiento específico de pacientes maternas portadoras de SDRA.8,9,10 Al realizar nuestra estratificación en la variable duración de la ventilación mecánica obtenemos un resultado interesante, el grupo de ventilación ultracorta recoge una bolsa dual de pacientes : se encuentran por una parte aquellos de gravedad extrema al momento del ingreso en nuestras unidades que imposibilita un manejo en tiempo óptimo falleciendo antes de las 12 h o incluso antes de poder realizar una adecuada ventilación mecánica (sólo 2 pacientes en nuestra experiencia). Por otro lado, se encuentran aquellos pacientes de evolución rápida y satisfactoria en los que la hipoxemia se controla con otras medidas incluyendo la ventilación no invasiva. En el primer grupo se refleja la pérdida del tiempo de intervención terapéutica debido a falta de identificación, severidad del cuadro, retrasos en su remisión o varios de estos factores. Esto nos sugiere que debemos hacer énfasis en la alerta de los médicos de atención primaria y de hospitales ginecoobstétricos, quienes van a desencadenar la alarma más rápido mientras mayor sea su capacidad de identificación de las pacientes embarazadas en riesgo de desarrollo del síndrome. El análisis de este grupo de pacientes en nuestro estudio resultó como habíamos señalado estadísticamente significativo con un efecto protector en cuanto a la mortalidad y un mejor pronóstico (p=0.02; OR 0.18, IC 0.03-0.96), por influencia en esta variable de los pacientes que tuvieron una evolución favorable sin dudas la mayoría en este grupo de duración ultracorta. Sin embargo al analizar el grupo de pacientes con ventilación mecánica de 3-21 días se aprecia como ocurrió en este período la mayor cantidad de muertes (14 fallecidos). Al interpretar este resultado y valorar lo descrito en la literatura sobre poblaciones generales pues no se recoge de esta forma en poblaciones obstétricas, coincidimos con otros autores que señalan que el pronóstico del paciente sometido a ventilación mecánica depende del estado a su ingreso pero indudablemente depende mucho de las complicaciones que se desarrollen en el tiempo de estadía.29 Muchos autores reportan que el pronóstico de la mortalidad materna es independiente de la duración de la ventilación mecánica,8,9,11 lo que no se corresponde con lo obtenido por nosotros quizás por la estratificación del tiempo que a nuestro juicio resulta importante y seguiremos realizando. En nuestro estudio el grupo de ventilación media recogió la mayoría de los pacientes que desarrollaron serias complicaciones durante su estancia resultando sin dudas el fracaso multiorgánico la más temible de ellas. Compartimos el criterio de algunos autores al referir que se deben realizar futuros estudios que detallen el pronóstico de la utilización de diversas estrategias de ventilación haciendo énfasis en las complicaciones tardías que se desarrollan durante la ventilación mecánica.29
El SDRA/DPA se diagnosticará anteparto en más de la mitad de los pacientes, la mayor parte de estos en el tercer trimestre.8 Nuestro equipo diagnosticó en el anteparto a 53 pacientes (73,6 %), diagnosticándose en el 2do y 3er trimestres del embarazo a 31 pacientes, lo que se corresponde con el 43 % del total de pacientes con SDRA/DPA. El fracaso del sistema respiratorio es de todos los componentes del SDMO el que ocurre más frecuentemente en pacientes durante este período.30 De Vaciana y otros apuntan que el desarrollo de daño pulmonar (relacionado con infección materna) puede ser dependiente del tiempo gestacional y correlacionarse con los conocidos cambios fisiológicos del embarazo, los cuales incluyen un incremento del volumen sanguíneo y una disminución de la presión coloidosmótica entre otros.31
El embarazo incrementa el espectro de causas de SDRA/DPA y complica el manejo de este síndrome. Como se había señalado, la principal etiología del SDRA/DPA en nuestra serie fue la sepsis (en todos los casos obstétrica/ puerperal) que se presentó en 34 pacientes (47,2 %) lo que se corresponde con otros estudios11 que señalan la sepsis como la causa más frecuente de este síndrome. En poblaciones generales la sepsis es una importante causa de admisión en UCI, la causa más frecuente de muerte en UCI no coronarias y una de las causas más importantes de muerte al analizar todos los pacientes hospitalizados.32,33
Otras entidades que motivaron la aparición del síndrome fueron la enfermedad hipertensiva del embarazo y las hemorragias lo cual se relaciona con otros estudios.10,11 Aunque se reporta que la etiología del síndrome no tiene relación estadística con la mortalidad10 encontramos significación estadística en las pacientes portadoras de enfermedad hipertensiva del embarazo debido a la alta mortalidad exhibida en nuestro estudio. Es en esta entidad donde la prevención a nivel primario así como su adecuado seguimiento y control juegan un papel fundamental pues una vez desencadenada la misma la afectación sistémica la hace sumamente peligrosa, y en caso de asociación con el SDRA/DPA tiene un comportamiento altamente letal como comprobamos en nuestra experiencia.
Los factores de riesgo del SDRA en una población general pueden ser clasificados en 4 categorías principales: sepsis de origen pulmonar o extrapulmonar, politraumatizado, transfusiones masivas de hemoderivados y aspiración de contenido gástrico. El 85 % de los casos de SDRA resultan de uno de estos factores de riesgo.11,31
La probabilidad de desarrollar este síndrome se incrementa considerablemente con el número de factores de riesgo presentes, pacientes con un factor de riesgo tienen un 25 % de probabilidad en el desarrollo del mismo mientras que los pacientes con dos factores de riesgo tienen un 43 % y aquellos con tres factores de riesgo tienen un 85 %. La identificación de los factores de riesgo para desarrollar SDRA/DPA es determinante en la prevención y el tratamiento precoz del mismo. Los factores de riesgo de este síndrome en la paciente embarazada pueden ser divididos en las siguientes causas:16
Somos del criterio que existen factores pronósticos en el SDRA/DPA que no se han descrito aún en esta población y que se encuentran en nuestra investigación como son: el período anteparto por si mismo, las agresiones quirúrgicas, la forma de terminación del embarazo, el shock y el fallo renal agudo.
De forma general la paciente materna crítica ha sido hasta este momento y será durante su estancia en Cuidados Intensivos multiagredida, tanto por los procederes habituales invasivos como por las intervenciones quirúrgicas. No encontramos estudios en la literatura mundial que describan la relación entre la agresión sufrida por la paciente y su influencia en el pronóstico del SDRA/DPA. Pensamos que es muy importante el considerar a la agresión quirúrgica como un factor pronóstico independiente para el síndrome, aunque no haya mostrado significación estadística en nuestra muestra pues hay una relación directa : a mayor gravedad mayores posibilidades y riesgos quirúrgicos.
Tampoco se describe en la literatura mundial la repercusión en el pronóstico del síndrome de la forma de terminación del embarazo. Sin dudas aquellas pacientes que se someten a partos instrumentados, distócicos o algún tipo de cirugía tendrán peor pronóstico, por lo que consideramos se deberá incluir la forma de terminación del embarazo como factor de mal pronóstico. Sin embargo, debemos ser cuidadosos en esta interpretación pues a muchas de estas pacientes se les interrumpe el embarazo de forma terapéutica como recurso a veces extremo para salvar su vida. La interrupción del embarazo en estos casos estará justificado previo análisis riesgo/beneficio.
A pesar de los avances en el conocimiento de su fisiopatología el síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO) continúa siendo la causa más importante de muerte en Cuidados Intensivos.13,34 En las pacientes obstétricas coincidimos al afirmar que los estudios sobre el síndrome son limitados.35
La insuficiencia respiratoria es la manifestación más obvia de fracaso orgánico agudo en el paciente crítico el SDMO una complicación común de los pacientes graves. Este se caracteriza por una disfunción progresiva, aún potencialmente reversible, de dos o más órganos o sistemas desarrollados después de una disrupción aguda con amenaza vital de la homeostasia sistémica.36
]]> Al realizar una revisión sobre una población específica con SDRA/DPA interpretamos una serie de pacientes que presentan “per se” una disfunción o fallo del sistema respiratorio. O sea, se trata de un grupo de enfermos en los que el fracaso orgánico se expresa de forma real o potencial. Nuestro grupo reporta la aparición de disfunción o fallo de algún órgano en 52 pacientes (72,2 %), Afessa y otros encontraron que el fallo de uno o más órganos se desarrolló en el 65 % de los pacientes.37 Consideramos que la diferencia encontrada se explica por la heterogeneidad de la población estudiada y de criterios para definir el síndrome. Tomamos como referencia al conceptuar los términos de disfunción y fallo orgánico las definiciones planteadas por García de Lorenzo y otros.38 Existen pocos trabajos que describan la utilización de los scores pronósticos de fracaso multiórgano en pacientes obstétricas, nosotros no utilizamos en nuestro estudio ningún score de fallo orgánico, compartimos el criterio que estos scores no han sido corregidos para esta población.39 Sin embargo. consideramos que resulta determinante la identificación precoz del SDMO para un tratamiento oportuno y definición de estrategias adecuadas en las cuales el tiempo de intervención resulta decisivo. Por ello consideramos muy importante el empleo de algún tipo de score en el manejo del SDMO. Ellos brindan no sólo información pronóstica, sino que pudieran monitorizar los cambios en la función orgánica durante la evolución de los pacientes, aunque sin dudas mayores estudios se requieren para soportar esta evidencia.40 Nuestro grupo en fecha reciente asumió el SOFA como mejor score a utilizar en este tipo de pacientes y lo introdujo en la práctica diaria. Consideramos que aunque no está evaluado extensamente en poblaciones obstétricas su utilización en poblaciones generales está bien establecida, siendo un buen indicador de pronóstico durante los primeros días de estancia en UCI.41Somos del criterio de que el embarazo se muestra como un tercer estado por si mismo - no fisiológico, no patológico - un estado en el que siempre se afecta la homeostasia del organismo. Algunos autores señalan que los cambios que ocurren en el embarazo condicionan una situación de estrés la cual afecta las reservas fisiológicas del cuerpo humano y limita la capacidad de la mujer embarazada de compensar una situación producida por una entidad aguda, esto provoca que la enfermedad frecuentemente resulte en fracaso orgánico. Además existen algunos trastornos peculiares al embarazo (preeclampsia, abruptio placentae, embolismo de líquido amniótico y hemorragias obstétricas/postparto) que son condiciones que en potencia reservan una situación de fallo orgánico y de mortalidad materna.42
Una actuación precoz que reduzca el riesgo de disfunción orgánica representaría un gran número de pacientes que sobrevivirían. En el otro espectro tendríamos que aquellos pacientes que fatalmente desarrollen fallo de más de 3 órganos, tienen un riesgo de morir encontrado por nosotros superior a 12 veces por lo que estarían prácticamente condenados a morir. Importante destacar lo encontrado también al analizar estas pacientes con SDRA/DPA que desarrollaron además disfunción o falla cardiovascular pues presentan un riesgo de morir superior (2.2 veces mayor), no encontrando otros estudios en poblaciones obstétricas que hayan demostrado que la asociación de disfunción o falla cardiovascular y SDRA sea tan mortífera.
En nuestra experiencia el 23 % de las pacientes obstétricas que ingresan en este tipo de unidad presentan SDRA/DPA.43 En otros grupos el fallo respiratorio está presente en aproximadamente el 25 % de las pacientes obstétricas que ingresan en una unidad de cuidados intensivos44 algunos estudios incluso señalan cifras de hasta un 32 %.31
La mortalidad en la paciente obstétrica crítica admitida en UCI oscila entre 0-36 %. La heterogeneidad de los estudios y las variaciones en la severidad pueden explicar en parte estas diferencias.44 En nuestra experiencia de 12 años la mortalidad de este tipo de paciente en nuestra unidad fue de un 15 %.43 El SDRA/DPA relacionado con el embarazo es una condición frecuentemente fatal; la mortalidad se reporta en las escasas series disponibles en un 24,4 % por Perry y otros10 mientras que Catanzarite y otros reportaban un 39,3 %.11 La mortalidad en nuestra investigación fue de un 33,3 % lo que se corresponde con la literatura. Encontramos además en nuestro estudio una letalidad de un 25 % que resulta elevada, aunque acorde a la reportada al síndrome en la población general.
En el año 1998 Scarpinato identificaba una pérdida seria de conocimiento en el cuidado de la paciente obstétrica grave haciendo un llamado por incrementar los reportes acerca de pacientes obstétricas críticas.45 Nuestra consideración y sugerencia final es que este tipo de investigación sobre la paciente materna crítica debe generalizarse y llenar el vacío existente en la literatura mundial. El trabajo con estos pacientes es de lo más difícil y complejo que se realiza actualmente en unidades de atención al grave. Tratamos una población con características únicas, homeostasia gravemente alterada y casi siempre con alguna disfunción o falla orgánica. Es una labor en la que muchas veces se lucha por rescatar 2 vidas: situación muy particular, emocionante y al mismo tiempo desafiante.
Los aspectos del cuidado de la paciente obstétrica crítica son variados y demandan un personal altamente especializado y profundamente conocedor de los cambios en la fisiología materno-fetal. El embarazo puede afectar cada órgano y sistema orgánico presentándose desde la afectación localizada hasta la multiorgánica. Sin dudas el cuidado de la paciente crítica se debe asumir de forma multidisciplinaria para obtener óptimos resultados.
El seguimiento y monitorización de las admisiones obstétricas en UCI podría resultar un indicador fiel de la morbilidad materna y podría actuar como medida de la práctica obstétrica y anestésica habitual. Evitar las muertes maternas es posible pero se requiere la información necesaria. Conocer el nivel de mortalidad materna no es suficiente necesitamos conocer cuáles son los factores que predisponen a la muerte.46 Cada caso de paciente materna grave deja el sabor amargo del fracaso en la prevención. Tomemos pues este tipo de estudios como análisis y punto de partida del problema desde su centro más álgido en unidades de atención al grave hasta el lugar de acción más eficaz en la atención primaria.
Al concluir este estudio sobre la paciente materna grave meditamos:
¿Cuáles rostros se esconden tras las cifras?¿Cuáles eran sus historias, donde están sus sueños?. Ellas abandonaron sus hijos y sus familias sin consentimiento. Ellas desconocen por qué sus vidas terminaron tan temprano.47
Clinical, epidemiological and therapeutic characterization of some aspects of the respiratory distress, and of the critically-ill pregnant woman admitted to an ICU, as well as a literature review that compares this situation with that reported by the international literature were made through an observational cross-sectional study of pregnant women suffering respiratory distress and admitted to the intensive care units of two teaching hospitals for 10 years. Several variables and the most suitable statistical analysis were applied. Demographic variables did not really yield significant data. The most interesting ventilatory variables were positive-end expiratory pressure and oxygen pressure/inspired oxygen fraction. Ventilation applied for less than 12 hours, or ventilation administered from 3 to 21 days were statistically significant. The most frequent causes of admission were sepsis, hypertensive disease and hemorrhage. Association of hypertensive disease and distress led to higher risk of dying. The respiratory distress occurred mainly in the antepartum period (73,6 %). The patients who developed the syndrome had at least one risk factor whereas those who deceased were affected by two or more risk factors. The dead women showed failure of 2 or more ograns, those who had 3 or more organ failures faced a higher risk of dying too and the most lethal combination was respiratory distress plus cardiovascular failure. It was concluded that early detection of risk factors together with non-extended ventilation according to the condition of the patient will assure less possibilities for organ failure with reduced lethality.
Key words: Critically-ill mother. Maternal mortality. Respiratory distress syndrome.
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*Trabajo ganador del Premio Anual de Salud 2005, Matanzas
]]> 1Especialista de II Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar de Medicina Interna.