Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autónoma de México

Infecciones cervicovaginales más frecuentes; prevalencia y factores de riesgo

Alberto González-Pedraza Avilés,1 Catalina Ortiz Zaragoza,1 RocíoDávila Mendoza,1 y Claudia Martha Valencia Gómez.1

Resumen

La microflora vaginal es un importante mecanismo de defensa del huésped, sin embargo, se reconocen una serie de factores  que alteran el equilibrio ecológico ahí presente, dando origen a las infecciones cervicovaginales. El objetivo trazado fue reconocer los factores del huésped, que se asocian con la presencia de cuatro procesos infecciosos a este  nivel: la vaginitis por Candida spp, y Escherichia coli, la vaginosis bacteriana y la cervicitis por Ureaplasma spp. Un total de 440 mujeres se dividieron en tres grupos de estudio: 90 embarazadas, 295 mujeres fértiles no embarazadas y 55 mujeres menopáusicas. A todas se les tomaron exudados de vagina y cérvix, y se inocularon en los medios de rutina. La asociación entre los procesos infecciosos y  factores de riesgo se realizó utilizando el estadístico de chi cuadrado con intervalo de confianza del 95%. Para las pacientes de los grupos 1 y 2, la Vaginosis bacteriana se asoció principalmente con factores de conducta sexual; Escherichia coli con factores que implican cambios hormonales.

Palabras clave: Factores de riesgo; Vaginosis bacteriana; flora vaginal; Candidiasis vaginal.  

Las infecciones cervicovaginales son una de las principales causas de consulta en las clínicas de primer nivel de atención médica, principalmente en mujeres en edad reproductiva.1,2  La prevalencia de los  procesos infecciosos más comunes  puede variar dependiendo de la población de estudio, por ejemplo,  la candidiasis vaginal va de un  10 a  25 % según diversos autores, 3,4 y  la  vaginosis bacteriana (VB), varía  entre  20 y 45 % según los reportes en la literatura.2,3

El ecosistema vaginal normal es reconocido como un importante mecanismo de defensa del huésped contra dichas infecciones, ya sea por la exclusión competitiva de los microorganismos, la producción de ácido láctico por los lactobacilos presentes, o bien por la producción de bacteriocinas y/o peróxido de hidrógeno.5

Sin embargo, también se reconocen una serie de factores que pueden alterar el citado ecosistema, como los relacionados con la conducta sexual, el uso de antimicrobianos, los cambios naturales del ciclo menstrual, la aplicación o uso de duchas vaginales y tampones, los hábitos higiénicos y otros.2

Evidentemente, mientras más se conozca sobre los factores del huésped que condicionan la aparición de estas infecciones y se incida en ellos, su frecuencia y  complicaciones tenderán a disminuir.

Por lo anterior, el objetivo de este trabajo fue intentar reconocer los factores del huésped, ya sea en lo referente  a antecedentes ginecoobstétricos, de conducta sexual y otros, que se asocien con la presencia de cuatro de los principales procesos infecciosos a este  nivel: las vaginitis por Candida spp y  por Escherichia coli.  la VB y la cervicitis por Ureaplasma spp.

métodos

Población de estudio

Criterios de inclusión. Pacientes con derecho a servicio médico social en la Clínica que aceptaron participar en el estudio, con vida sexual activa  y que no hubieran tomado algún antibiótico al menos 15 días antes del estudio, y en el caso de las pacientes del grupo # 2, que no estuvieran menstruando. Todas las pacientes acudieron al servicio de laboratorio con diagnóstico de cervicovaginitis realizado por el Médico Familiar.

Intervenciones: A cada paciente se le solicitó firma de aceptación de participación, además de realizarle un cuestionario confidencial,  así como la toma de cultivos de cérvix y de vagina, los cuales se realizaron según técnicas establecidas, reconociendo al momento el tipo de secreción. De la toma vaginal se realizó la prueba de aminas (al espejo vaginal se le agregaron 3 gotas de KOH al 10 %), y se tomó el pH vaginal con una tira de papel acilit 0-6 (Merck Diagnóstica). De la misma muestra,  para el cultivo se utilizaron tres hisopos de algodón estériles, con uno de ellos se realizó un frotis para tinción de Gram, el segundo se colocó en solución salina estéril al 0,85 % para su observación en fresco y búsqueda de células clave, leucocitos, eritrocitos, células epiteliales, Tricomonas y levaduras. Con el tercer hisopo se inocularon al momento las cajas de Petri con los medios siguientes: McConkey, para Escherichia coli y otras enterobacterias, Apgar sangre de carnero para Streptococcus agalactiae y Agar dextrosa Sabouraud para las diferentes especies de Candida. Este último hisopo se depositó en  medio de transporte de Stuart para almacenar en caso de contaminación. En la toma de cérvix, para la búsqueda de micoplasmas genitales, se utilizó un cuarto hisopo pero de alginato de calcio, introduciéndolo inmediatamente en un tubo conteniendo 3 mL de caldo U9B, dejándolo en su interior por 30 min para luego descartarlo e incubar a 37 °C por 18, 24 y 48 h. Si en este lapso se observó un cambio en el indicador de pH, que indicara la presencia de desarrollo (sin turbidez), se tomó 0,1 mL para descargarlo en una caja de Petri de 12 x 35 mm conteniendo 3 mL de agar E modificado. El aislamiento e identificación de los micoplasmas y de  las demás bacterias, se realizó según esquemas establecidos.6,7 Para el caso específico de las levaduras, la diferenciación a nivel de especies se realizó en función de los patrones de fermentación y asimilación de los azúcares glucosa, maltosa, lactosa, galactosa, sacarosa y trehalosa en concentración del 1 % en base CTA.6

Diagnóstico de VB: Aunque algunos autores, han propuesto la tinción de Gram con base en los postulados de Nugent8 para el diagnóstico de la VB por sus reconocidas ventajas,9,10 el estándar de oro internacionalmente aceptado siguen siendo los criterios de Amsel,11 motivo por el cual, este fue el método diagnóstico utilizado en el estudio, y define una VB cuando al menos tres de los siguientes cuatro criterios estén presentes: i) Secreción vaginal homogénea; ii) pH > 4.5; iii) Prueba de aminas positiva (reconocimiento de olor a marisco al agregar KOH al 10% a la secreción vaginal); iv) presencia de células clave a la observación en fresco.

Factores de riesgo: Se dividieron en 4 grupos:

a) Antecedentes gineco-obstétricos, que incluyeron: menarca, y número de gestas y  abortos, para los tres grupos de estudio, y el método de planificación familiar y  día del ciclo para el grupo # 2.
b) Factores demográficos y de conducta sexual, que incluyeron: inicio de vida sexual, número de parejas sexuales de por vida, número de relaciones sexuales por semana y la edad para los tres grupos.
c) Procedimientos externos, que incluyó el haber recibido algún tipo de tratamiento vaginal dentro de los tres meses previos al estudio y hasta 15 d antes del mismo para los tres grupos y  el uso de duchas vaginales y de tampones para el grupo # 2.  
d) Padecimientos asociados que incluyó la presencia de infección de vías urinarias (IVU) para los tres grupos y la presencia de diabetes mellitus tipo 2 para el grupo # 2.

Se consideró como caso positivo para el uso de duchas vaginales, cuando la paciente refirió haberlas utilizado al menos una vez al mes durante los últimos años.

Se consideró como caso positivo para el uso de tampones, cuando la paciente refirió haberlos utilizado independientemente de su frecuencia.

El diagnóstico clínico de IVU se realizó con base a lo propuesto por Gray y otros 12 quienes la definen en función de la presencia de al menos 3 de los siguientes síntomas: disuria, polaquiuria, urgencia miccional y dolor suprapúbico.

Resultados

La distribución de los diferentes microorganismos por grupo de estudio se presenta en la tabla 1. El 31,1 % de las pacientes del grupo # 1, 64,7 % del grupo # 2 y 38,2 % del grupo # 3, presentaron flora normal, entendida esta como microbiota vaginal grado I.  El 45,5 % de las pacientes tuvieron resultado positivo, siendo la VB la condición más común con 20,4 % del total, sin presentar diferencias estadísticas significativas en cuanto a su prevalencia en los tres grupos de estudio, seguida de  Ureaplasma spp, con una prevalencia total del 18,1 %,  sin diferencias entre los tres grupos.

Tabla 1.  Prevalencia  de microorganismos por grupo de estudio aislados de exudados de cérvix y vagina en 440 mujeres                            

*Klebsiella spp; Proteus spp.

Escherichia coli estuvo presente en el 17 % del total de los casos, con una mayor prevalencia en el grupo 3, y con diferencias estadísticas significativas a favor de ese grupo (p< 0,05). La candidiasis se presentó en 13,8 % del total, con una mayor prevalencia en el grupo # 1, pero sin diferencias significativas entre los tres grupos. De los 61 casos de candidiasis, 36 (59 %) fueron C. albicans; 17 (27,8 %) C.krusei; y 4 de cada una (6,5 %)  C. pseudotropicalis y C. famata.

En 110 de los 200 casos positivos se presentaron asociaciones entre dos microorganismos o condiciones, fue la asociación entre VB y otras bacterias la más común (26 casos). Además se presentaron 5 casos con asociación entre tres microorganismos.

La tabla 2, describe la presencia de leucocitos asociados al aislamiento de algún microorganismo, ya sea que haya sido aislado solo o asociado. En total, sólo 105 pacientes (23,8 %) presentaron leucocitosis, definida esta como la presencia de 10 o más polimorfonucleares a 40X. Ni para VB, Ureaplasma spp, o Escherichia coli  hubo asociación entre su presencia y la de leucocitos, sin embargo, Candida spp sí se asoció estadísticamente con leucocitos (26/61 vs 79/379) (p< 0,05). 

Tabla 2. Presencia de leucocitos por microorganismo, ya sea solo o asociado a otra condición

Con respecto a la presencia de flujo vaginal, este se presentó en 388 mujeres, (88,2 %)  estando presente en el 87,5 % de los casos de VB y en 78,3 % de los casos de candidiasis. Sin embargo, en ninguna de las cuatro condiciones de estudio, hubo diferencias estadísticas significativas entre  las pacientes con o sin proceso infeccioso y la presencia de flujo vaginal.

La asociación entre los factores de riesgo de cada una de las cuatro divisiones mencionadas en la metodología y la presencia de los cuatro microorganismos analizados en los tres grupos de estudio se realizó por separado:

En el grupo # 1 de mujeres embarazadas; se encontró asociación estadísticamente significativa entre la VB con el número de relaciones sexuales por semana y con el número de embarazos. En este grupo poblacional, ni Ureaplasma spp, ni Escherichia coli, ni Candida spp, presentaron alguna asociación con los factores de riesgo analizados (tabla 3).

Tabla 3. Relación entre los factores de riesgo con significancia estadística y los microorganismos estudiados en el grupo # 1 de mujeres embarazadas

En el grupo # 2 de mujeres en edad fértil pero no embarazadas, se tuvieron las siguientes asociaciones con significancia estadística: la VB se asoció a inicio de vida sexual a más temprana edad, al número de parejas sexuales y a menarca a mayor edad. Ureaplasma spp, seasoció a grupos de edad, fue más frecuente a menor edad (tabla 4).

Tabla 4. Relación entre los factores de riesgo con  significancia estadística y  los microorganismos estudiados  en  el  grupo # 2  de mujeres fértiles no embarazadas.

*Prueba exacta de Fisher.

En el grupo # 3 de mujeres menopáusicas, no se tuvieron asociaciones estadísticamente significativas entre los factores de riesgo de estudio y los microorganismos analizados, además del ya mencionado para Escherichia coli.

 Discusión

Actualmente se reconoce el papel protector de los Lactobacilos productores de H2O2 frente a un grupo importante de microorganismos para mantener el equilibrio en la flora vaginal, así como los mecanismos a través de los que se lleva a cabo esta función; también se acepta que una alteración en dicha flora permite la colonización vaginal de diferentes bacterias, por lo que resulta de vital importancia reconocer cual o cuáles de los diferentes factores del huésped desencadenan los cambios en la microflora y favorecen la aparición de enfermedades propias, como la vaginitis, cervicitis, uretritis e infecciones de las vías urinarias, además de una serie de complicaciones derivadas de estos procesos.
 
En este estudio se analizaron cuatro  procesos infecciosos basados en su importancia, tanto por su alta frecuencia, reportada en la mayoría de los estudios, como por las complicaciones a los que se asocian: la vaginosis bacteriana, la vaginitis y/o colonización vaginal,  tanto por Candida spp como por Escherichia coli, y la colonización a nivel de cérvix por Ureaplasma spp. Para asociarlos con factores del huésped que la literatura menciona como los mayormente involucrados en las alteraciones ya descritas.

Por lo que respecta a los resultados obtenidos por grupo de estudio, tanto para VB, como para Candida spp, y para  Ureaplasma spp, no hubo diferencias significativas entre los tres grupos, aunque el orden de prevalencia fue diferente, sin embargo, para  VB y para Candida, se tuvo una mayor prevalencia en el grupo de embarazadas. Klufio y otros,4 refiere una prevalencia de 23 % de candidiasis en una población de embarazadas, se reconoce esta condición como la más común en este grupo poblacional. Datos similares fueron reportados por Ortiz RC y otros,16 con una prevalencia de 22,3 % de candidiasis y también la condición más común.

Es importante mencionar que aunque se identificaron cuatro especies diferentes de Candida, el análisis se realizó en conjunto. Lo anterior tiene su base en  lo reportado por la literatura donde autores como Horowitz y otros,17 obtuvieron un 35 % de especies diferentes de Candida albicans. También nuestro equipo, en un estudio previo, obtuvo 39,4 % de especies diferentes  en 234 pacientes con candidiasis vaginal.18

Para Escherichia coli, la mayor prevalencia se presentó en el grupo # 3, de pacientes menopáusicas, con  diferencias significativas. Esto probablemente debido a que el déficit estrogénico causa que el epitelio vaginal se adelgace y que en el moco vaginal sólo se encuentren células parabasales e intermedias, lo que da lugar a que las infecciones vaginales por este tipo de bacterias sean más frecuentes a estas edades.

Con base en los resultados obtenidos en estudios previos19 y los obtenidos en este trabajo, en función de la presencia de leucocitos, podemos inferir que la colonización vaginal por Escherichia coli es una relación  de tipo comensal. Sin embargo la importancia de su búsqueda intencionada a este nivel radica en las complicaciones a las que se asocia.

En relación con la presencia de leucocitos con la VB, desde 1983, autores como Spiegel C, Amsel R y Holmes K,20 definen el proceso por ellos estudiado, como una infección a nivel vaginal sin respuesta inflamatoria y en función de esto cambian el nombre de vaginitis inespecífica hasta entonces utilizado, por el de vaginosis bacteriana.

En este estudio, sólo se tuvo leucocitosis en el 23,3 % de los 90 casos de VB, e incluso en los  casos en los que se identificó la VB como el único proceso, sólo en el 18 %, se encontró leucocitosis. Lo anterior concuerda con la mayoría de los estudios previos relacionados con el tema.9,20

Con respecto a Ureaplasma spp, se le reconoce como colonizador a nivel de cérvix, y según diversos autores capaz de causar cuadros clínicos a este nivel.21 Si definimos una cervicitis, con la necesaria presencia de leucocitos polimorfonucleares, el hecho de que sólo el 27,5 % de nuestras pacientes  presentaron leucocitosis no nos permite confirmar el diagnóstico, sin embargo al igual que para Escherichia coli, el riesgo principal de su colonización radica en las complicaciones a las que se asocia.

En relación con los signos y síntomas asociados, el flujo vaginal estuvo presente en el 87,5 % de los casos de VB, ligeramente inferior a lo reportado por autores como Ortiz C y otros,22 quienes refieren 94,6 % y Rojas T y otros 10 con 93,8 %. Para candidiasis, el flujo vaginal estuvo presente en el 78,3 % de los casos, dato inferior a lo reportado por el mismo Rojas y otros, con 94,1 %.10  Sin embargo, es importante mencionar que en ninguno de los procesos infecciosos estudiados, se presentaron diferencias entre las pacientes con leucocitos o infección y sin leucocitos, por lo que en ningún caso se le pudo asociar con alguna de dichas condiciones. Para los síntomas asociados, tanto la presencia de ardor como de prurito se asocian mayormente con candidiasis vaginal, lo que concuerda con la mayoría de los autores.4,15

En el análisis de los factores de riesgo estudiados y las pacientes del grupo # 1 o de mujeres embarazadas,  se tuvieron diferencias significativas con el número de relaciones sexuales por semana, donde se observa que, conforme este aumenta, mayor es la prevalencia. Vallor y otros,23 refieren que la frecuencia de relaciones sexuales superior a 1 por semana está asociada a la pérdida de H2O2 producida por Lactobacillus spp. Llama la atención que la mayor frecuencia de relaciones por semana estuvo en este grupo; 1,85 por 1,79 del grupo # 2 y 0,74 del grupo # 3.

Con respecto al uso de preservativo, el papel protector de este frente a infecciones de transmisión sexual al evitar el contacto está bien documentado.

Al considerarse la VB una infección fundamentalmente de tipo endógena, los resultados de asociación de factores de riesgo relacionados con conducta sexual como el anterior, nos hace suponer que debido a las características fisicoquímicas de los fluidos corporales, se  altera el nicho ecológico favoreciendo el desarrollo del síndrome.

Autores como el mismo Smart S y otros,24 asocian la VB con conducta sexual. Lo que quedó de manifiesto en este trabajo, donde además del anterior dos factores se asocian con conducta sexual: el inicio de vida sexual a temprana edad y el número de parejas sexuales de por vida, resultaron con diferencias estadísticas significativas en este grupo de estudio.

Con respecto a Ureaplasma spp, no encontramos reportes que refieran factores asociados a su colonización, y sólo se tuvo asociación estadística significativa con los grupos de edad.

Con respecto a Candida spp, en ninguno de los tres grupos se tuvo asociación ni con factores relacionados con antecedentes ginecoobstetras, ni con factores relacionados a transmisión sexual. Bradshaw CS y otros,3 concluyen que Candida no asocia a ningún factor relacionado con conducta sexual. Lo anterior concuerda con lo ampliamente aceptado en relación de que Candida spp. no es un microorganismo que se transmita por vía sexual.

Conclusiones

La VB prevalece como la infección vaginal más común.

La VBseasoció principalmente con factores de conducta sexual. Sin embargo, es al parecer, una mayor frecuencia del contacto con los fluidos corporales lo que produce la alteración del nicho ecológico vaginal que desencadena el inicio del síndrome.

Escherichia coli se obtuvo en este estudio como un comensal a nivel vaginal que se asoció con factores que implican cambios hormonales como la menopausia.

Agradecimientos

Nuestro agradecimiento a  la C. Erika Yolanda Oropeza Martínez,  por su apoyo en la elaboración del manuscrito.

Summary

Most frequent cervicovaginal infections, prevalence and risk factors

Referencias bibliográficas

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Recibido: 4 de abril de 2007. Aprobado: 18 de junio de 2007.

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1Universidad Nacional Autónoma de México.