REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Infección humana por Trichomonas vaginalis y su relación con otros agentes patógenos
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Human infection from Trichomonas vaginalis and its relation to other pathogen agent
Hilda María Hernández AlvarezI; Idalia Sariego RamosII; Jorge Sarracent PérezIII
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ILicenciada en Bioquímica. Doctora en Ciencias de la Salud. Investigadora auxiliar. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí. La Habana, Cuba.
IILicenciada en Bioquímica. Máster en Parasitología. Investigadora auxiliar. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí. La Habana, Cuba.
IIILicenciado en Bioquímica. Doctor en Ciencias Biológicas. Investigador titular. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí. La Habana, Cuba.
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Trichomonas vaginalis es un protozooo flagelado causante de la trichomonosis urogenital en humanos. La asociación y coexistencia de T. vaginalis con otros agentes patógenos causantes de infecciones de transmisión sexual es bastante común. Se realizó una revisión de la literatura, incluyendo las últimas publicaciones sobre las principales manifestaciones clínicas de T. vaginalis y su relación con otros agentes de transmisión sexual.
Palabras clave: Trichomonas vaginalis, virus de la inmunodeficiencia humana, Papilomavirus humano, Mycoplasma hominis, tracto urogenital.
ABSTRACT
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Trichomonas vaginalis is a flagellate protozoon causing urogenital trichomoniasis in humans. Association and co-existence of T. vaginalis with other pathogen agents causing of sexually transmitted infections is fairly common. A bibliographic review was carried out including the last publications on the main clinical manifestations from T. vaginalis, and its relation to other sexual transmission agents.
Key words: Trichomonas vaginalis, human immunodeficiency virus (HIV) human Papillomavirus, Mycoplasma hominis, urogenital tract.
INTRODUCCIÓN
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Trichomonas vaginalis, el agente etiológico de la trichomonosis humana, es un protozoo parásito que infecta el tracto urogenital produciendo la más común de las enfermedades de transmisión sexual. Esta parasitosis presenta una distribución cosmopolita y ha sido identificada en personas entre 15 y 50 años de edad en todos los grupos raciales y estratos socioeconómicos.1,2
Es conocido que la infección por T. vaginalis no es considerada de declaración obligatoria y que los programas de control de infecciones por este parásito reciben poco apoyo de las entidades de salud rectoras de esta actividad a escala regional y mundial,3 lo que trae consigo que la prevalencia real se desconozca, aunque, en el mundo, se estiman cifras de hasta 170 millones de casos por año.4
La infección por este parásito constituye una de las mayores causas de vaginitis, cervicitis y uretritis en mujeres, y puede causar prostatitis, uretritis y síndromes del tracto genito-urinario bajo en el hombre.3,5 Su control es importante, teniendo en cuenta la elevada incidencia de infecciones agudas, complicaciones y secuelas, y el papel que puede jugar como cofactor en la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).6-8 Además, se plantea que existe asociación de T. vaginalis con otros virus9,10 y gérmenes causantes de infecciones de transmisión sexual (ITS).9,11
Motivados por la variedad de trastornos que puede provocar este parásito y por su relación con algunos agentes de importancia médica decidimos realizar una revisión bibliográfica del tema con el objetivo de actualizar el papel de T. vaginalis como posible factor de riesgo de determinadas complicaciones médicas asociadas al tracto urogenital.
MÉTODOS ]]>
Se realizó una revisión de los artículos publicados sobre las principales manifestaciones clínicas de T. vaginalis y su relación con otros agentes de transmisión sexual. Para la recopilación de la información se consultó la base de datos PUBMED (Servicio de la Librería Nacional de Medicina e Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos) hasta marzo de 2009. La búsqueda se efectuó empleando las palabras clave seleccionadas.
DESARROLLO
T. vaginalis es un protozoo flagelado que cuando se adhiere a las células epiteliales vaginales, adquiere forma ameboide con proyecciones citoplasmáticas digitiformes que interactúan con las células dianas.12
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El período de incubación de la infección por T. vaginalis es de 4 a 28 días.13 Durante esta etapa la microbiota de Doderlein (compuesta en su mayoría por Lactobacillus acidophilus) se conserva y hay poca o ninguna reacción inflamatoria. A medida que la infección avanza estos parámetros se invierten, es decir, paulatinamente desaparecen los lactobacilos14 y se reemplaza por una microbiota bacteriana mixta, con un aumento del número de leucocitos y de parásitos.
La presencia de síntomas, como consecuencia de la infección por este parásito, es más frecuente en el sexo femenino. En el hombre, por lo general, la infección transcurre con escasa o nula sintomatología.15 Se ha señalado que entre 25 y 50 % de las mujeres infectadas permanecieron asintomáticas con un pH vaginal entre 3,8 y 4,2 y microbiota vaginal normal.16 De estas, 50 % desarrollaron síntomas clínicos en los 6 meses posteriores. Las variadas formas clínicas de la enfermedad dependen probablemente del número, de la virulencia del parásito y de la resistencia del hospedero.
La vulvovaginitis de evolución aguda o crónica es una de las manifestaciones clínicas más frecuentes. T. vaginalis es la causa de 20 a 25 % de las vulvovaginitis que se presentan en la práctica médica.
Si bien la secreción vaginal es la molestia más común y motivo frecuente de consulta médica, solo entre 10-15 % de ellas está asociada con trichomonosis. Esta manifestación puede ser purulenta, de color amarillo, con aspecto espumoso o pasar por distintos matices hasta incoloro, homogéneo, acuoso y no espumoso. Generalmente, suele presentar mal olor y el pH elevado entre 5,0 y 7,0. Otros síntomas pueden o no estar presente en la vaginitis por este parásito: edema vulvar, dolor abdominal, eritema vaginal y vulvar, prurito, ardor, irritación, disuria y cistitis.
Al examen ginecológico, el cuello uterino se presenta alterado con aspecto edematoso, eritematoso y friable, con áreas puntiformes de color rojo intenso que se entienden además, a la vulva y vagina,17-19 este ha sido considerado el signo clínico más específico para el diagnóstico de la trichomonosis vaginal.17 El exudado inflamatorio cubre la mucosa vaginal, y la vulva suele estar marcada por la presencia de eritema, dolor y edema. También se ha descrito la presencia de erosiones cervicales, las que algunos autores han interpretado como una predisposición al carcinoma de cuello.13
En general, las manifestaciones clínicas de la trichomonosis son inespecíficas y son semejantes a las provocadas por Neisseria gonorrhoeae, Candida albicans, Chlamydia trachomatis y Gardnerella vaginalis.20 ]]>
Entre las complicaciones asociadas con la trichomonosis se incluyen las adenitis, piosalpingitis, endometritis, trastornos de la fertilidad, bajo peso al nacer y parto prematuro.21 Esta última complicación fue recientemente sustentada por un estudio realizado por Cauci y Culhane, quienes detectaron una fuerte inducción de citoquinas proinflamatorias en embarazadas infectadas con T. vaginalis, lo que podría contribuir a un incremento en el riesgo de parto prematuro.22
Por otra parte, en el hombre, a pesar de que la infección por T. vaginalis se considera asintomática, se ha sugerido que 19,9 % de todos los casos de uretritis no gonocóccica ha sido provocada por este parásito.23 Los síntomas y signos se presentan en diferente magnitud, entre estos se mencionan: secreción uretral serosa y purulenta; en el glande prurito, edema prepucial, erección dolorosa, eyaculación precoz, ardor miccional, disuria, etc; y las complicaciones incluyen uretritis, prostatitis,24,25 epididimitis, balanopostitis e infertilidad.26 Además, Sutcliffe y colaboradores encontraron asociación entre la presencia de anticuerpos anti-T. vaginalis en plasma con la incidencia de cáncer de próstata, en un estudio de caso-control.27
Cada día se hace más frecuente la concomitancia de varios agentes patógenos en el tracto urogenital lo que requiere de mayor atención. La asociación y coexistencia de T. vaginalis con gérmenes causantes de ITS es bastante común, por lo cual se ha planteado que T. vaginalis puede actuar como transportador de microorganismos.
Relación entre Trichomonas vaginalis y VIH
La asociación entre T. vaginalis y VIH ha sido sugerida por algunos autores quienes plantean que en los individuos infectados por T. vaginalis puede aumentar la predisposición a contraer VIH.6,28 En este sentido, Lagas y otros, desde comienzos de la década del 90, encontraron que la seroconversión a VIH, en mujeres, estuvo significativamente asociada con la presencia de otras ITS, muy particularmente con la trichomonosis.29 ]]>
Sin embargo, en un estudio realizado en 64 mujeres portadoras de VIH y 68 mujeres controles sanas, atendidas en el Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí, se encontró que 15,6 % y 16,1 % respectivamente, estaban parasitados con este protozoario. No se observaron diferencias significativas relacionadas con la presencia de infección por T. vaginalis entre el grupo control y las mujeres portadoras de VIH. Estos resultados pudieran tener como explicación el hecho de que estas personas reciben información y orientación como medida educativa para evitar la transmisión del VIH y de cualquier otra ITS.30
Más recientemente, en investigaciones realizadas por Magnus y otros, se concluyó que la trichomonosis vaginal constituye la ITS más común encontrada en mujeres positivas al VIH. De un total de 1578 mujeres infectadas con el virus, 30,2 % resultaron ser portadoras de T. vaginalis.31
En otros estudios realizados con 1 335 prostitutas seronegativas a VIH-1, que fueron monitoreadas por un período de 566 días, se encontró que 806 adquirieron T. vaginalis y 265 mujeres del total resultaron seropositivas al virus al final del estudio. En este mismo estudio, se halló asociación entre la trichomonosis y el incremento en el riesgo de contraer VIH-1 que fue de 1,52 veces.32 Sobre la base de esta asociación, algunos autores plantean que cada día se hace más importante el control de la trichomonosis, lo que podría ayudar a prevenir la transmisión del VIH.33-36
La infección por T. vaginalis es considerado uno de los más importantes cofactores en la transmisión del VIH.6,7 El mecanismo para la transmisión puede estar asociado con alteraciones genitales provocadas por varias enzimas hidrolíticas, incluyendo cisteino-proteinasas y glicosidasas secretadas por el parásito. Estas podrían destruir proteínas defensivas del organismo y glicoproteínas, lo que permitiría el acceso del virus al epitelio y la exposición a áreas ulcerosas, facilitando la entrada del virus.7,8 Además, la transmisión también puede verse favorecida por la infiltración leucocitaria (linfocitos T CD4+ y macrófagos) provocadas por una agresiva respuesta inmune celular local causada por el parásito.8
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Trichomonas vaginalis y su relación con Papilomavirus humano y Mycoplasma hominis.
La infección por T. vaginalis puede estar relacionada con algunos procesos neoplásicos.37,38 Esta asociación también fue señalada por Sayed el-Ahl y colaboradores quienes investigaron la presencia de anticuerpos anti- T. vaginalis en 48 pacientes con cáncer cervical invasivo y en un grupo control de 100 mujeres sanas seleccionadas aleatoriamente. Aproximadamente, 19 % de las pacientes mostraron anticuerpos específicos anti-T. vaginalis, cifra tres veces superior a la encontrada en el grupo control, lo que sugiere una importante asociación entre sufrir el cáncer cervical e infección por T. vaginalis.39 Recientemente, otros estudios mostraron también esta asociación.40
Por otra parte, ya había sido señalada por Bechtold y Reicher un incremento del riesgo de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) en mujeres con infección por T. vaginalis después de haber contraído la infección por algunos subtipos potencialmente oncogénicos de papilomavirus humano (VPH).41 También otros subtipos del VPH son el agente etiológico de los condilomas acuminados de los genitales externos, región perianal y de los condilomas planos del cérvix, que ha sido considerado una importante causa de neoplasia intraepitelial cervical.42
Estudios realizados por Sobel en 1997 señalaron que la presencia de VPH es más frecuente en mujeres con trichomonosis por lo que el hecho de presentar una infección por T. vaginalis pudiera aumentar la posibilidad de infección por VPH.9 Posteriormente, esta asociación también fue señalada en un estudio realizado con un total de 275 adolescentes atendidas en los hospitales ginecoobstétricos Ramón González Coro y Eusebio Hernández de Ciudad de La Habana. 10 Sin embargo, contradictoriamente, otros autores habían encontrado baja asociación lo que pudiera deberse a que algunas mujeres desarrollan papilomas cuando la infección por T. vaginalis es muy baja lo que hace difícil el diagnóstico.43 En coincidencia, en un estudio reciente realizado por Verteramo y colaboradores no fue encontrada asociación entre la presencia de T. vaginalis y VPH después del análisis de muestras cervicales de 875 pacientes.44
Teóricamente, se plantea que el virus entra en el aparato genital femenino y accede hacia las células germinales y replicativas del epitelio basal facilitado por las lesiones que puede provocar el parásito en la superficie de la mucosa. Sin embargo, otros autores consideran al parásito como elemento transportador de agentes patógenos. En el interior del parásito se identificaron plásmidos y microorganismos11 que aunque pueden servir como nutrientes, pudieran de esta forma ser introducidos en las zonas más susceptibles del tracto genital, lo que permitiría una infección más eficiente, como pudiera ser el caso de Mycoplasma sp.
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La asociación entre Mycoplasma hominis y T. vaginalis fue sugerida en estudios de prevalencia realizado a mujeres atendidas en consultas especializadas.45,46 Por otra parte, ya en el 2001, Rappelli y colaboradores comprobaron la transmisión in vitro de M. hominis desde parásitos infectados hacia parásitos y células epiteliales humanas no infectadas, lo que sugirió el papel de T. vaginalis en la infección in vivo.47 Más tarde, también, fue demostrada la replicación intracelular de M. hominis en T. vaginalis lo que podría proveer a la bacteria, durante la infección en humanos, de la capacidad de resistir a los mecanismos de defensa del hospedero, así como a las terapias farmacológicas.48 Recientemente, fue planteado un incremento en el efecto citopático de T. vaginalis sobre células epiteliales cuando el parásito transporta a M. hominis.49 Además, mediante el empleo de pruebas de ADN polimórfico amplificado al azar, se demostró la incorporación de ADN de M. hominis al ADN de T. vaginalis.50
CONSIDERACIONES FINALES
La importancia del tema, lo contradictorio que resulta en ocasiones y la poca información al respecto, exige continuar profundizando en el estudio de la biología del parásito y su relación con otros patógenos de importancia médica. Este conocimiento sería útil para orientar acciones de salud más efectivas para el control de estos agentes infecciosos.
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Recibido: 20 de abril de 2009.
Aprobado: 2 de mayo de 2009.
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Dra. Hilda María Hernández Alvarez. Instituto de Medicina Tropical «Pedro Kourí». Autopista Novia del Mediodía Km 6 1/2. La Lisa. Apartado postal 601. Marianao 13. La Habana, Cuba. E-mail: hilda@ipk.sld.cu ]]>