Enfermedad inflamatoria pélvica por Actinomyces y Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
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Pelvic inflammatory disease from Actinomyces and acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)
Margarita Salabarría FernándezI; Dalis Diago CaballeroII; Flora Villa VaillantIII; Magdalena Sáez MartínezIV; Tatiana Roque DelgadoV
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IEspecialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesora Asistente. Especialista I Grado Medicina General Integral. Máster en Atención Integral a la Mujer. Hospital Docente Materno Infantil 10 de Octubre. La Habana, Cuba.
II Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesora Auxiliar. Especialista de II Grado en Medicina General Integral (MGI). Máster en Atención Integral a la Mujer. Hospital Docente Materno Infantil 10 de Octubre. La Habana, Cuba.
III Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Instructor. Máster en Atención Integral a la Mujer. Hospital Docente Materno Infantil 10 de Octubre. La Habana, Cuba.
IV Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Instructor. Máster en Atención Integral a la Mujer. Máster en Urgencias Médicas. Hospital Docente Materno Infantil 10 de Octubre. La Habana, Cuba.
V Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Residente de Ginecología y Obstetricia. Hospital Docente Materno Infantil 10 de Octubre. La Habana, Cuba.
La enfermedad inflamatoria pélvica en la actualidad debe sospecharse en toda mujer en edad fértil y sexualmente activa, es más frecuente y agresiva en la adolescencia. El actinomyces iraelli posee formas de presentación disímiles, lo que entorpece su diagnóstico, llega a la formación de abscesos con expansión física de un órgano encapsulado. El sida, enfermedad inmunodepresora, es capaz de facilitar y enmascarar cualquier proceso infeccioso, por lo que ante las dos circunstancias anteriores debemos pensar en esta posibilidad diagnóstica. El caso que presentamos comienza con una pequeña tumoración que después se agranda, acompañada de un cortejo sintomático respiratorio, vaso oclusivo y toma del estado general, se realiza el diagnóstico presuntivo y se impone tratamiento para el actinomyces, mejorando abruptamente toda sintomatología, llega más tarde el diagnóstico de ser portador del sida. Conclusión: siempre debemos sospechar ante una enfermedad inflamatoria pélvica en cualquiera de sus formas clínicas, la presencia del actinomyces como uno de los posibles gérmenes causales, sobre todo en pacientes con enfermedades inmunosupresoras como el sida.
Palabras clave: Enfermedad inflamatoria pélvica, actinomyces iraelli, sida.
ABSTRACT
The pelvic inflammatory illness at the present time debit side to suspect in all woman in fertile and sexually active age, being more frequent and more aggressive in the adolescence The actinomyces iraelli possesses forms of presentation dissimilar, what hinders its diagnosis arriving to the formation of abscesses with physical expansion of an encapsulated organ. The AIDS illness inmunodepresora, is able to mask any infectious process, for what we should think of this diagnostic possibility before the 2 previous circumstances. the case that we present begins with a small tumor that later enlarges, accompanied by a breathing symptomatic retinue, occulsive glass and taking of the general state, he/she is carried out the I diagnose presumptive and empiric treatment is imposed for the actinomyces, improving all sintomatología abruptly, arriving but it takes the I diagnose of being carrier of the AIDS. Conclusion: we should. Always suspect before any Pelvic Inflammatory Illness in anyone in their clinical ways the presence of illnesses inmunosupresoras like the AIDS and the presence of the actinomyces inside their causal germs. ]]>
Key words: Pelvic inflammatory illness, actinomyces iraelli, AIDS.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad inflamatoria pélvica es un conjunto de síntomas y signos que responden a un desorden inflamatorio del tracto genital femenino abarcando desde la endometritis, salpingitis, salpingooforitis, abcesos tubo-ováricos, pelviperitonitis y shock sépticos que comprometerían la vida de la paciente.1
En la actualidad debe sospecharse en toda mujer en edad fértil y sexualmente activa, es más frecuente y agresiva en la adolescencia. Estados Unidos reporta un millón de padecimientos agudos y del 1620 % en ese grupo, debido fundamentalmente al comienzo precoz de las relaciones sexuales, el incremento de la realización de abortos, la promiscuidad, las infecciones de transmisión sexual (ITS) donde se incluye la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) con la evolución hacia el sida y otras técnicas invasivas ginecológicas.2,3 ]]>
El interés en la epidemia del VIH en un primer momento relegó otras ITS, en parte debido a su descenso en los últimos años, pero pronto con la idea de que son enfermedades centinelas del VIH, y que muchas de ellas son un cofactor en su transmisión, se ha vuelto a renovar el interés por estas, además, por el hecho de considerar al VIH como una ITS.La epidemiología en Europa ha cambiado también por la incorporación de los países de Europa del este a las estadísticas, con un número de casos mayor que inciden en España debido a los flujos de prostitución de estos países. Además, el futuro de la epidemia de sida e ITS a nivel mundial se cree que va a depender de países como China, India y Rusia. Se calcula que existen 333 millones de casos en adultos entre 15-49 años a nivel mundial, de ellos 16 millones en Europa.4-6
Por la frecuencia de la entidad ginecológica con sus procesos inflamatorios, secuelas desfavorables y la evolución tan lenta, se hace necesario cada día elevar la preparación y conocimiento de ella en nuestro ámbito científico-profesional, solo así lograremos su prevención, diagnóstico y correcto tratamiento.7
El actinomyces israelli es una bacteria ramificante con gran postura anaeróbica, su nombre proviene de actino (radial) y myces (fungoide), el diámetro de sus filamentos ramificados es comparable con otras bacterias (2-4U), la longitud total de las hifas se asemeja a la de los hongos y alcanza centenares de micras. Puede ser localizado en orofaringe y aparato genital, el germen es incapaz de traspasar las barreras anatómicas intactas. Solo produce la enfermedad como asociación sinérgica con los microorganismos anaerobios de este grupo y otras bacterias si se produce la ruptura de los sellos anatómicos. Se disemina por vía directa, linfática, ascendente. El intervalo de la siembra inicial y la aparición de los síntomas puede ser prolongado, evoluciona lentamente hacia procesos inflamatorios y con formas de presentación disímiles, lo que entorpece su diagnóstico, llega a la formación de abscesos con expansión física de un órgano encapsulado a la neuritis inflamatoria, que hace el dolor el síntoma predominante. Da lugar a trayectos inusuales y tortuosos, compuesto por tejido fibroso denso y de granulación, rodeado por los bordes de un filtrado inflamatorio crónico.8,9
En la patogenia se habla con gran interés de las ENFERMEDADES DE TRASMISION SEXUAL, se asocian con el 60 % de los casos por procederes intrauterinos, rupturas de sellos naturales, invasión por vía ascendente, hematógena, linfática, descendente o por continuidad de gérmenes bacterianos piógenos, bacilo de Koch y otros inespecíficos (clamydia trachomatis, mycoplasma, molusco contagioso, hemophilus, bacteroides fragilis, echistosomiasis, entre otras).10,11
En las mujeres con dispositivos intrauterinos de largo tiempo de evolución (más de 5 años) puede existir un proceso inflamatorio polimicrobiano crónico de la cavidad endometrial, que finaliza por generar manifestaciones clínicas con afección ascendente. Burnill ha descrito esta endometritis caracterizada por leucorrea inter-menstrual, mal oliente, metrorragias, timpanismo premenstrual y menorragias.12,13
Se evocan otras formas de infección como el coito y la posible aspiración de forma ascendente de gérmenes, ascenso retrógrado de espermatozoides al igual que los orgasmos y menstruaciones retrógradas. ]]>
Dentro de los principales síntomas el DOLOR ABDOMINAL, puede comenzar con discretas molestias y convertirse en cuadro de abdomen agudo, casi siempre con factores de riesgo ascendentes, abortos, histerosalpingografías, insuflaciones, conizaciones, colocación o retiro de dispositivos intrauterinos, inseminaciones artificiales, entre otras maniobras invasivas uterinas. La FIEBRE asociada a escalofríos, con variaciones bruscas o en agujas, se ven infecciones poli microbianas en el 2580 % por neisseria gonorreae, el 1040 % clamydias y anaeróbicos. LEUCORREA, se presenta de 23 casos con exudados fétidos mucopurelentos o blanquecino amarillento grumosos.13,14 Entre otros síntomas o quizás formas de presentación están las uretritis en el 15 %, dispareunia en el 80 % con náuseas, vómitos, anorexias, toma del estado general, taquicardia, sangramientos uterinos anormales llegando a procesos hemorrágicos en casos raros y estados graves.14-16
En la atención primaria se pueden detectar factores de riesgo para esta entidad, tales como el uso de anticoncepción por más de 5 años con estos datos clínicos, antecedentes de procesos inflamatorios pélvicos, y su pequisa, sobre todo por la prueba citológica, a través de la cual se puede determinar y por tanto, tratar eficazmente.
Diagnóstico de certeza
Complementarios:17,18
- Prueba citológica (Papanicolau), con acumulaciones de bacterias seudomiceliales que la inmunofluorescencia es capaz de identificarlo como A. isrraelli. ]]>
- Frotis en fresco. Masa enmarañada de filamentos ondulantes, gránulos de azufre amarillo.
- Frotis simple teñido de Gram. De exudados o material espirado es característica la presencia de gránulos de azufre aunque es típica de otro germen que es la nocardia asteroide, pero se diferencia por pruebas bioquímicas ya que es ácido resistente y el actinomyces isrraelli no lo es.
-Cultivos especiales.
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PRESENTACION DE CASO
Paciente I. M. D. O, 35 años.
MI. Tumor abdominal
HEA. Paciente con antecedentes de salud. Hace alrededor de 1 año y 3 meses presentó una «pelotita» del lado derecho del abdomen, se diagnosticó un quiste de ovario, pero esa tumoración continuó creciendo y meses más tarde, varió el diagnóstico para fibroma uterino, por lo que se decidió su intervención quirúrgica, se le indicó previamente un legrado diagnóstico y 7 d después apareció fiebre de 38 grados y dolor, por lo que se decidió el ingreso en nuestro centro.
A. P. F. No refiere.
A. P. P.
- Migraña (con tratamiento solo en crisis).
- Asma bronquial. (Sin tratamiento intercrisis). ]]>
Interrogatorio por aparatos. (Datos positivos o de interés)
- Menarquia: 12 años.
- Fórmula menstrual: 3/28.
- Primeras relaciones sexuales: 15 años.
- Gesta: 5, partos: 1, abortos: 4 provocados.
- Fumadora de 16 cigarrillos x día durante 22 años.
Examen Físico:
Abdomen: Globuloso no doloroso a la palpación, se palpa tumoración gigante que abarca fosa iliaca derecha e hipogastrio y mesogastrio de consistencia dura, superficie lisa, no movible, no dolorosa. ]]>
Sp. Cuello corto, orificio cervical de multípara con abundante leucorrea amarillo verdosa, no fétida.TV. Cuello corto. Orificio cervical externo cerrado. No dolorosa a la movilización. Útero aumentado de tamaño que a la palpación bimanual llega hasta el ombligo, consistencia dura, no movible, anejos no se precisan.
Nosológicamente:
- Endometritis post legrado. Dado los antecedentes del proceder invasivo y la aparición de los síntomas de sepsis después del mismo.
Se comenzó tratamiento para el cuadro infeccioso el mismo día del ingreso con ceftriaxona (1g cada 12 h x 7 d), gentamicina (80 mg Cada 8 h x 7 d) y metronidazol (0,5g, 1 frasco endovenoso cada 8 horas x 5 d y después por vía oral a completar 7 d).
Complementarios realizados:
-US: útero aumentado de tamaño fibromatoso, aproximadamente 153 x 130 x 192 mm, gran imagen nodular de 128 mm y otro de menor de 86 mm en cara posterior. Entendemos que es un nódulo fibromatoso, no T. Anexial.
- TAC simple de hipogastrio. En cortes tomográficos realizados se observa gran masa hipodensa de 47 UA que ocupa la región inferior del hipogastrio que mide 159 x 145 x 158, en uno de sus cortes, en íntima relación con la cara anterior del útero, DIU ( ASA) en cavidad. ]]>
ID. Fibroma Uterino.
-Hemograma: Hb-11,8 gxl
-Leucograma 12,7 x 10
-Exudado vaginal y endocervical negativos
-P. orina: albúmina trazas, L-50 000 x c, H-10 000 x c, C-0
-Creatinina, ácido úrico
-Glicemia: normales
-HIV: pendiente resultados
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No existió mejoría clínica a pesar del tratamiento completo, con fiebre persistente y elevada, se sumó al cuadro tos persistente con expectoración, decaimiento.
Se realiza Rx de tórax: se observó opacidad en lóbulo derecho que se interpreta como neumonía con derrame pleural.
Rediscusión con medicina interna: neumonía con derrame pleural por posible neo de pulmón o diseminación a distancia de la sepsis ginecológica, se reporta como GRAVE.
Paciente que empeora su estado general y desaparece el apetito, se manteniene el cuadro febril, ha descendido 3 kg en el tiempo de hospitalización.
Se indica, perfil hepático-renal los cuales son normales.
US renal normal.
Eritrosedimentación: 101 mm ]]>
Empeoramiento el cuadro clínico a pesar de la antibioticoterapia en el 9no. d.Rx evolutivo: Signos de derrame pleural y-o atelectasias pulmonar.
US ginecológico:
Útero con gran tamaño, aspecto fibromatoso, el fondo llega al nivel del ombligo, cuesta trabajo visualizar la cavidad y es rechazado por gran nódulo hacia delante. No se aportan otros datos por encontrarse la vejiga vacía.
Se agregó al cuadro un dolor en miembro inferior izquierdo con aumento de volumen e inmovilización de la misma, se diagnosticó una trombosis venosa profunda se impone tratamiento con heparina cada 4 h.
Examen con espéculo. Cuello bien epitelizado, colporrea blanquecina adherente en cuello y fondo de vagina.
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Tacto vaginal: útero aumentado de tamaño que ocupa toda la región inferior de la pelvis a 2 cm por encima del ombligo infiriendo una tumoración de aproximadamente 20 cm, no móvil, no dolorosa, de consistencia pétrea, en anejo derecho se tacta una tumoración que desplaza el fondo de saco de ese lado de igual consistencia pareciendo estar en relación con el cuerpo uterino, fondo saco izquierdo sin alteraciones.Se recibe biopsia endometrial: Tejido endometrial homogéneo y pigmentado con endometritis por Actinomyces, cervicitis crónica.
Se rediscutió el caso con colectivo del hospital y se decidió pasar a penicilina cristalina en altas dosis, se evaluó en 24 h ante la sospecha clínica y por biopsia de enfermedad inflamatoria pélvica por actinomyces. Desapareció la fiebre bruscamente, mejoró el estado general.
Se recibió por epidemiología el resultado de HIV positivo.
Al recibir esta información y teniendo en cuenta la evolución favorable de la paciente se decide pasar a ampicillin en altas dosis a completar el tratamiento con resolución total del cuadro de enfermedad inflamatoria pélvica, respiratorias y vasooclusiva venosa.
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DISCUSIÓN
La enfermedad inflamatoria pélvica por actinomyces ha dejado de ser infrecuente por lo que debe sospecharse en toda mujer en edad fértil y sexualmente activa, en este caso la tenencia del dispositivo intrauterino la predispuso a la presencia del germen y la aparición del absceso pélvico (actinomicosis pélvica) que colonizó pulmón y produjo trombos sépticos a distancia. Su asociación con el sida complicó aun más la evolución y prolongó su estadía.
Para la actinomycosis se plantean tratamientos médicos y quirúrgicos, y dependen del estado de la enfermedad inflamatoria el cual debe individualizarse no solo a razón del microorganismo sino de la modalidad e intentar reducir al máximo con antibióticos del tipo de las penicilinas por ser altamente sensibles a los mismos, además se pueden utilizar ampicillin, tetraciclinas, cloranfenicol, clindamicina, amino glucósidos. Penicilina G Acuosa de 100-200 mg/kg/cada 4-6 h intravenoso hasta disminuir el proceso agudo y luego terminar con terapéutica oral con penicilinas por 4-5 sem oral hasta la reducción y desaparición de los síntomas.
El segundo medicamento más efectivo es la clindamicina a razón de 15-20 mg/kg/d cada 6 h intravenoso (hasta disminuir el proceso agudo) y continuar con amoxicillina o doxiciclina de 4-5 sem.
Tratamiento de pacientes con DIU y seudomicelios en frotis cérvico vaginales:
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- Pacientes sintomáticas con DIU colocado de menos de 3 años, sin hipersensibilidad al movimiento cervical en el examen físico o una masa anexial.Retirar DIU previo tratamiento con antibiótico de más de 24 h.
-Pacientes con irregularidades menstruales, síntomas de Burnhill o la que lleva DIU hace más de 3 años (amoxicillina 500mg EV-IM de 3-7 días), (doxiciclina 100-200 mg/2 d y después ciclos de 1-5 d/4 sem).
Masa anexial que no responde a antibióticos con características especiales de masa tumoral de consistencia pétrea que produce un plastrón pélvico con síntomas clínicos de inflamación pélvica aguda, toma de los genitales en forma de bloque y que no resuelven con tratamiento de antibióticos, se valora la extirpación quirúrgica del aparato genital previa utilización de antibióticos como último recurso.8,13,19,20
Conclusiones ]]>
Siempre debemos sospechar ante cualquier enfermedad inflamatoria pélvica en cualquiera de sus formas clínicas la presencia de actinomyces dentro de sus gérmenes causales sobre todo en pacientes con enfermedades inmunosupresoras como el sida.
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Recibido: 3 de mayo de 2009
Aprobado: 18 de mayo de 2009. ]]>
MsC. Margarita Salabarría Fernández. Hospital Docente Materno Infantil 10 de Octubre. Calle Nuestra Señora de Regla Esquina a Remedios No. 52. Luyanó. Municipio 10 de Octubre. La Habana, Cuba. E-mail: elianny@infomed.sld.cu ]]>