GINECOLOGÍA Y SALUD REPRODUCTIVA
Resultados de una serie en corrección del prolapso de cúpula vaginal
Results from a vaginal cupula prolapsed correction
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Georgina Areces DelgadoI; Blanca Rosa Manzano OviesII
IEspecialista de II Grado en Obstetricia y Ginecología. Profesora Auxiliar. Máster en Atención Integral a la Mujer. Hospital Ginecoobstétrico Ramón González Coro. La Habana, Cuba.
IIEspecialista de II Grado en Obstetricia y Ginecología. Profesora Titular. Máster en Atención Integral a la Mujer. Hospital Ginecoobstétrico Ramón González Coro. La Habana, Cuba. ]]>
OBEJTIVOS: teniendo en cuenta como punto de partida las exigencias actuales en calidad de vida para pacientes en décadas avanzadas y las posibilidades de corrección quirúrgica para defectos del suelo pélvico, se realizó un estudio para evaluar resultados en pacientes tratadas en el Hospital Ramón González Coro entre el mes de febrero 2003 hasta octubre del 2007. También se propuso la caracterización de un grupo de pacientes con prolapso de cúpula vaginal tratadas por cirugía, así como la descripción de algunas variables clínicas, modalidades de tratamiento y eventos evolutivos.
MÉTODOS: se hizo un estudio de tipo descriptivo retrospectivo para lo cual se tuvieron en cuenta las variables edad, paridad, tiempo de evolución, particularidades quirúrgicas y complicaciones.
RESULTADOS: se presentaron resultados prometedores utilizando abordajes vaginales y abdomino- perineales, con solamente 9,6 % de recidivas, aunque el seguimiento es de solo 4 años. Las complicaciones alcanzaron un 16,1 % y el promedio de tiempo quirúrgico no rebasó los 150 min.
CONCLUSIONES: se concluye que la reparación del prolapso de cúpula vaginal resulta una alternativa exitosa y de poco riesgo siempre que se respeten los criterios de individualizar la técnica requerida para cada paciente en particular.
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Palabras clave: Prolapso de cúpula vaginal, sacrocolpopexia.ABSTRACT
OBJECTIVES: Considering as a starting point the present demands in the quality of life for patients in advanced decades and the possibilities of surgical repair of pelvic floor, we made a study to assess results from patients seen in Ramón González Coro Gynecology and Obstetrics Hospital from February, 2003 to October,2007. Also we proposed the characterization of a group of patients diagnosed with vaginal cupula prolapse treated by surgery as well as the description of some clinical variables, treatment modalities and evolution events.
METHODS: A retrospective and descriptive study was conducted taking into account the following variables: age, parity, course time, surgical distinctive features and complications.
RESULTS There were promising results using vaginal and abdominal-perineal approaches, with only a 9,6 % of relapses, although with a 4-years the follow-up. Complications were of 16,1% and the average surgical time was of only 150 minutes.
CONCLUSIONS: We conclude that vaginal cupula prolapse is a successful option and with a low risk considering always the individual criteria of the required technique for each patient in particular.
Key words: Vaginal cupula prolapse, sacrocolpopexy
INTRODUCCIÓN
El prolapso o eversión masiva de la vagina que aparece después de una histerectomía, haya sido practicada por vía abdominal o vaginal, constituye una preocupación creciente para los cirujanos que intentan reconstrucción del suelo pélvico.
Si se consideran los numerosos reportes en la literatura que plantean que aproximadamente la tercera parte de la población femenina sería candidata a algún grado de relajación del mismo,1 y a su vez, que más del 45 % de las pacientes resultan histerectomizadas antes de los 58 a 60 años, resultan creíbles cifras tan alarmantes de recurrencias.2
El fenómeno demográfico producto del desarrollo en todos los campos de la medicina y la tecnología, redunda en aumento en la expectativa de vida, así como su corolario principal, la exigencia en calidad de vida para esos años, lo cual nos permite entender por qué esta problemática no puede ser obviada, toda vez que es posible su corrección, aunque la restauración de la anatomía y funcionalismo de esta área constituye un verdadero desafío.3,4
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Interesantes resultan los cuestionamientos en torno a las verdaderas indicaciones de cirugía, precisamente por el dilema de que la definición de prolapso "clínicamente significativo" sigue siendo controversial, y muchas pacientes no encontrarían mejoría después de cirugía correctora.5,6
Hoy día se ofrecen opciones de tratamiento no quirúrgico, considerados por muchos uroginecologistas como primera línea de terapia en casos no avanzados, como serían el uso de pesarios y/o ejercicios de rehabilitación del suelo pélvico.6 La recomendación de evaluar cada caso por la repercusión de sus síntomas más que por la gradación del prolapso, y la concepción más moderna e integradora de considerar los problemas del suelo pélvico como un todo y no como un problema individualizado a la atención de diferentes especialidades, redundaría siempre en calidad de atención a la paciente y limitaría la indicación de cirugía correctora a los casos que pudieran beneficiarse con ella.7,8
Las propuestas de tratamiento para el prolapso en general, y para esta variedad en particular son numerosas. Hay autores que plantean que en esta esfera de la ginecología se ha derrochado imaginación y variedad de técnicas precisamente porque no hay ninguna que no presente algún inconveniente o la posibilidad de fracaso con la consiguiente recidiva.
Por otra parte, los conceptos erróneos en torno al prolapso uterino, que resulta muchas veces consecuencia y no causa de la relajación del suelo pélvico, están siendo revisados y argumentados con el apoyo de los modernos medios diagnósticos que logran cuantificar y definir los defectos funcionales para ayudar en la decisión de abordaje o no por cirugía.6,9
Se señala que la incidencia de este prolapso es alta y en la búsqueda de respuestas, además de considerar factores de riesgo, los reportes en la literatura las circunscriben a 2 vertientes principales:
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- La cirugía previa puede no haber tenido en cuenta lo que debe ser el elemento de más peso para decidirla, es decir, una correcta correlación entre los síntomas y el sustrato anatómico.Como segundo aspecto, pero no menos esencial:
- Detalles de orden técnico en que no se practicó una correcta fijación del ápex vaginal, y de este modo no se garantiza la prevención de una recurrencia. Esto resulta una condición sine qua non para algunos, y no debe ser obviado el anclaje a las estructuras de mayor apoyo pélvico en el área, como es el caso del complejo de ligamentos cardinales-útero sacros.
En torno al primer aspecto, deben considerarse los elementos de riesgo que incluirían desde los de mayor peso como es el caso de la disrupción neuromuscular producto de partos vaginales, el status estrogénico disminuido en los años post-menopaúsicos y las condiciones que aumentan presión intraabdominal, (obesidad, asma bronquial, constipación severa), hasta consideraciones en cuanto a predisposición genética, desórdenes del tejido conectivo, condiciones todas que se investigan hoy día con vistas a alcanzar niveles de evidencia que permitan posibilidades de prevención antes de la inevitabilidad de una cirugía.6
Con esta óptica debe quedar bien establecido el grado de disfunción urinaria y/o defecatoria asociadas, los requerimientos en cuanto a vida sexual, el estado estrogénico y en general, las exigencias que le impone su estilo de vida.
Durante la exploración clínica debe tenerse en cuenta el grado mayor de descenso, solicitando maniobra de Valsava o la variante de examinar en la postura erecta. Forma parte de este examen la medición del volumen urinario y constatar si hay orina residual, ya sea por cateterismo o ultrasonografía.
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El hecho de atenerse a uno u otro sistema de clasificación no se propone como consenso en la literatura actual, en la que se cuestiona la utilidad de algunos sistemas, como es el caso de uno de los más recientes, el de la POP-Q, por considerarlo complejo y poco confiable,8,10 además de basarse en mediciones que pudieran verse afectadas según avance el grado de atrofia de los tejidos. Hay quienes siguen recomendando el perfil de Baden-Walker como el más adecuado para la práctica clínica, por atender todos los compartimentos y resultar relativamente sencillo.6
En el caso que ocupa fundamentalmente esta serie, o sea, pacientes previamente histerectomizadas, luego de considerar, como se aconseja, cada caso en particular, las propuestas de manejo caerían dentro de las categorías generales de:
No quirúrgicas: uso de pesarios y /o entrenamiento muscular del suelo pélvico.
Quirúrgicas: para técnicas de tipo reconstructivas o de tipo obliterativas.
En mujeres de edad avanzada, sin deseos de mantener actividad coital, las propuestas caen en este último grupo, puede practicarse colpocleisis parcial o total. La intervención es sencilla y los resultados altamente satisfactorios, entendiendo que además de la tradicional "inversión" de la vagina protruìda,11,12 debe complementarse con procederes que aseguren atención a la zona suburetral y no crear una incontinencia de esfuerzo iatrogénica, así como reforzar el cierre con colpoperineorrafia posterior, como se recomienda hoy en día avalado por niveles de evidencia.13,14
El tratamiento plantea mayores dificultades en mujeres relativamente jóvenes que tienen vida sexual activa. ]]>
Las referencias en la literatura en cuanto a una u otra técnica ofrecen gran cantidad de variantes, desde los primeros reportes de fijación de la cúpula vaginal a pared abdominal publicados por Ward en 1938, seguidos por Richardson y Williams en 1952 y la propuesta de Arthur y Savage en 1954 que la lleva a cara anterior del sacro, respetando la inclinación y eje axial de la vagina,15-17 llegando hasta el interés actual despertado por los abordajes de mínimo acceso a través de la laparoscopia con el añadido del uso de materiales biodegradables, tan difundido ahora en el mercado.6,18
La fijación de este ápex vaginal al sacro recibió una inyección decisiva al introducir el criterio de un puente suspensorio por Embrey para que la parte protruída no quedara a tensión, y prácticamente todas las modificaciones posteriores, ya sea interponiendo fascia autóloga, malla gruesa de mersilene o materiales sintéticos modernos, respetan los postulados de Hendee19,20 en el sentido de restituir la anatomía, la función coital y proporcionar alivio sintomático. Series numerosas y con seguimientos superiores a los 10 años presentan un índice elevado de éxitos para estas técnicas, del orden de casi un 90 %, desde comienzo de los 80 (figuras 1 y 2).15,17
En el caso de los procederes de suspensión a través de la vía transvaginal, se aprovecha generalmente la fijación a estructuras pélvicas firmes, como sería el ligamento sacro espinoso y hasta al complejo útero-sacro, en caso de estar este ultimo bien desarrollado.21,22 ]]>
Las ventajas y desventajas de uno u otro abordaje han sido motivo de revisión, amén de las preferencias de los cirujanos y del interés individual a favor de cada caso en particular. Por otra parte, es un hecho que la revisión más reciente de Cochrane, que tiene en cuenta varias series aleatorizadas, plantea que la colpopexia abdominal presenta menor riesgo de recurrencia y menor índice de dispareunia que la fijación vaginal al sacro espinoso, aunque se asocia con mayor número de complicaciones, pero recomendándose, definitivamente, como la opción a elegir para las mas jóvenes.6,11,23
También resulta una realidad el mayor tiempo operatorio y recuperación posterior, así como el tipo de morbilidad asociada, que sin ser alta, puede ser significativa, como sería la posibilidad de obstrucción intestinal y daño ureteral.7,18
Para el caso de la vía vaginal, se señala el posible daño a vasos pudendos, troncos nerviosos, de los cuales el dolor exquisito en región glútea puede llegar a determinar reintervención para remoción de suturas y permitir recuperación.22
Considerando toda esta información previa, las propuestas en cuanto a la selección de una u otra técnica debe siempre apoyarse en las necesidades de cada paciente individualmente, los recursos de que se disponga, así como la experiencia de cada servicio en su ejecución.
Como objetivo de este trabajo se propuso la caracterización de un grupo de pacientes con prolapso de cúpula vaginal tratadas por cirugía así como la descripción de algunas variables clínicas, modalidades de tratamiento y eventos evolutivos, realizando un estudio que clasifica como de tipo descriptivo- retrospectivo con los registros de las historias clínicas de 31 pacientes operadas con ese diagnóstico en el Servicio de Ginecología del Hospital «Ramón González Coro» durante el período comprendido entre Junio 2003 y Octubre 2007 obteniendo datos en relación con variables de orden clínico, detalles quirúrgicos y eventos evolutivos que se presentan con relaciones porcentuales en las siguientes tablas. ]]>
RESULTADOS
Resulta evidente que la mayoría de los casos (74,1%) se encuentran por encima de los 55 años, en concordancia con la edad al diagnóstico y con relación porcentual mayor según la paridad (tabla 1).
Se muestra en la tabla 2 el tipo de histerectomía previa y los años de efectuada la misma al momento del diagnóstico, se encontraron diferencias significativas según tipo de abordaje.
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Resulta evidente cómo son preferidos los abordajes abdominales para las más jóvenes con deseos de mantener función coital, y a su vez, el uso de la vía transvaginal para las más ancianas, como puede observarse para la casi totalidad de este grupo etario (tabla 3) .
En torno a este acápite, predominó el uso de la sacropexia con fascia autóloga, para casi la mitad de los casos .El uso de materiales protèsicos ha estado limitado por la no disponibilidad del recurso. Otros abordajes, como el reseñado de Richardson, y la fijación al sacroespinoso fueron realizados puntualmente,y en las reparaciones por vìa vaginal se utilizó mayoritariamente la colpocleisis tipo LeFort modificada con plicatura de Nelly y colporrafia posterior (tabla 4).
Se muestra, además, de forma global el promedio de tiempo quirúrgico en ambas vías, así como el consumo de sangre en los casos que los requirieron (tabla 5).
El seguimiento en nuestra serie resulta corto, toda vez que se ha extendido el uso de estas técnicas en los últimos 2 años, alcanzando casi los 5 años los primeros realizados (tabla 6).
Se muestra aquì el nùmero de pacientes en que ocurrieron complicaciones, para un total de 4 en el caso de la vìa abdominal y solo uno de los vaginales; de naturaleza diferente, pero que se muestra su porcentaje (tabla 7).
DISCUSIÓN
En relación con la tabla 1, los datos que se presentan reflejan los elementos conocidos en relación con la multiparidad y la mayor disrupción del suelo pélvico,2,8 pero igualmente evidencian la preferencia de poca paridad en generaciones más jóvenes, característica de nuestra pirámide poblacional actual. Esta entidad es de aparición en edades avanzadas, como reportan la mayoría de los autores. 4,16,18 Por otra parte, la búsqueda de alguna comparación sobre la base de la cirugía previa no evidenció diferencias, solo algunos señalan un ligero predominio entre los operados por vía vaginal18,20 en los que interesa más la calidad de fijación de la cúpula que la vía por la que fue practicada. La vía de abordaje tuvo en cuenta las ventajas reconocidas para cada grupo etario, prefiriendo las reconstructivas en las más jóvenes y las obliterativas en ancianas, según recomiendan hoy en día la mayoría de los autores,14,23 por cuanto minimizan las posibles complicaciones y se aprovecha la fuerza de cierre que confieren al suelo pélvico las mismas. La técnica preferida, como destaca la tabla 4, resulta la ]]> fijación al sacro como resaltan todos los artículos de la literatura actual, que aunque a muchos no es posible aplicarles meta-análisis por su heterogenicidad, se pronuncian resueltamente por ella para restaurar lo mas fisiológicamente posible el eje vaginal.6,23 De forma excepcional se manejaron 2 casos con otras técnicas, toda vez que ya no se consideran entre los recomendados por niveles de evidencia.21,22,24 Por otra parte, para quienes aún se cuestionan si está o no indicada la colpocleisis en estas reparaciones, bastaría remitirse a los trabajos de Guibaudo y otros autores que así la recomiendan por su elevado porcentaje de éxitos y facilidad en su ejecución.14,25-27
Se pretendió comparar algunos aspectos en cuanto a tiempo quirúrgico por la problemática de abordajes combinados, que a pesar de no constituir técnicas complejas si se considera cada paso por separado, consumen más y requieren reposiciones;17 no obstante no se reportaron sangrados de importancia, ni siquiera los que se advierte pudieran ocurrir en la vecindad del plexo presacro.
Nuestra serie resulta corta, pero otros autores28 presentan medias de seguimiento entre 6 meses a 3 años, es por esto que consideramos importante exponer el dato con vistas a continuar e incluir eventos que sean de diagnóstico posterior para comparación.
En cuanto al rubro de complicaciones, si se considera por separado el indicador de los casos que mostraron recurrencia, o sea 3 del total de 31, tendríamos un 9,6 %, lo cual nos aproximaría a un 84 % de éxitos, comparable a otras series;15,17 pero con la salvedad imprescindible del tiempo de seguimiento corto. Hay autores que consideran el indicador de éxito cuando no aparece prolapso de cúpula postoperatoriamente, reportándose entre un 78-100 %; otros consideran añadir al criterio cualquier grado de prolapso posterior que se registre, ofreciendo cifras entre 58-100 %.28 Por otra parte, es indiscutible la envergadura de algunas de las complicaciones, que no es posible ignorar; el caso en que se provocó la incontinencia a posteriori ocurrió por obviar un paso preventivo, aunque en revisiones extensas se reportan cifras de 4,4 a 4,9 % para este rubro en particular.28 La acodadura ureteral se produjo durante un cierre tenso del peritoneo del Douglas durante una culdoplastia tipo Moschowicz, tiempo de la cirugía casi siempre imprescindible por la elevada asociación con enteroceles y su prevención. El análisis y registro de estos eventos constituye una forma de retroalimentación y mejoría en la calidad de estas intervenciones (figura 3).
A manera de conclusión, consideramos que la corrección quirúrgica del prolapso de cúpula vaginal resulta un proceder efectivo, y, aunque se mantienen aún controversiales algunos aspectos para que resulte una garantía de éxito, la cirugía de reparación de este defecto es avalada por el elevado grado de satisfacción de pacientes curadas o mejoradas, por lo que recomendamos la incorporación de estas técnicas, su uso cada vez más extendido y el necesario adiestramiento del personal para su ejecución. ]]>
La prevención de esta entidad, respetando los pasos obligados de fijación del ápex vaginal durante la práctica de una histerectomía es un imperativo que debemos exigir siempre a nuestros cirujanos en formación.
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Recibido: 11 de mayo de 2009. ]]> Aprobado: 26 de mayo de 2009.
Dra. Georgina Areces Delgado. Hospital Ginecoobstétrico Ramón González Coro. Calle 21 y 4, Vedado, La Habana, Cuba. E-mail: gareces@infomed.sld.cu ]]>
