Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto"
Dra. Tanía García Moreira,1 My. Paula Rosales Silva,2 Dr. Abel Andión Arrazola,2 Dr. René Rodríguez Rivera,2 Dr. Eduardo Bory Lescaille,2 y Dr. Ferriol Pérez Benítez3
Se estudiaron 35 pacientes con hematomas intracraneales postraumáticos desde abril de 1995 a febrero de 1997, que fueron diagnosticados por tomografía axial computadorizada (TAC) y a los cuales se le calculó por software con el comando volumen, el volumen de los hematomas. Se comparó el resultado con el volumen medio en el acto quirúrgico, no hubo diferencia estadística. Se analizaron otras variables como: la situación topográfica, localización, desplazamiento de las estructuras de la línea media, estado neurológico del paciente y la técnica quirúrgica utilizada. Se demostró que a mayor volumen del hematoma, el deterioro neurológico fue mayor, así como la mortalidad. Se vio esta relación más marcada en los procesos agudos (48,6 %). La craneotomía demostró ser de más valor que la trepanación simple. Se concluye que el comando volumen de la TAC es un procedimiento de gran confiabilidad en la valoración neurorradiológica, terapéutica y pronóstica de los hematomas intracraneales postraumáticos.
DeCS: TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA POR RAYOS X/métodos; HEMATOMA; TRAUMATISMOS CEREBRALES/cirugía; TRAUMATISMOS DE LA CABEZA/cirugía; CRANEOTOMIA/métodos.
Los hematomas intracraneales deben ser diagnosticados y tratados con máxima urgencia, ya que sus consecuencias dependen del tiempo transcurrido desde su formación, localización y volumen.
Wilhelm Conrad Roentgen descrubrió los rayos X en 1895, lo que constituyó un hito en el desarrollo del estudio de las enfermedades neurológicas. La aparición de la tomografía axial computadorizada (TAC) en 1972 constituyó un cambio revolucionario en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con hematomas intracraneales,1-3 que permite un estudio rápido, preciso y no invasivo. Ella brinda no solo la localización exacta del hematoma, sino también de las fracturas del foco de contusión, de la magnitud del edema y del volumen del hematoma mediante el comando volumen del software,sup>4-8 que es poco utilizado en la práctica cotidiana.
Esta investigación tiene como objetivo fundamental demostrar la utilización del comando volumen para la valoración de la cantidad de sangre intracraneal, pues brinda datos más precisos para el diagnóstico y una mayor seguridad para la ejecución del acto quirúrgico en los casos que así lo requieran; en ello radica su gran utilidad. Se han realizado pocos trabajos que abarcan esta temática.9,10 En general, el comando volumen se usa insuficientemente y es por ello que se ha investigado sobre este aspecto basado en las experiencias adquiridas en el trabajo.
El universo de trabajo comprende 35 pacientes mayores de 15 a que fueron divididos para su estudio en 4 grupos de edades; de ellos 5 pertenecen al sexo femenino y 30 al masculino. Todos los pacientes tenían hematoma intracraneal postraumático, diagnosticado mediante la TAC y fueron intervenidos quirúrgicamente en el Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto" desde abril de 1995 hasta febrero de 1997.
Primero se realizó el diagnóstico del hematoma intracraneal por la TAC, que se registró en el modelo de encuesta, el volumen del hematoma calculado por el software del Somatom-CR en centímetros cúbitos, además la magnitud del desplazamiento de las estructuras de la línea media (septum pelusidum glándula pincal) en milímetros y la localización y situación topográfica del hematoma. Posteriormente se recogió de la historia clínica el estadio evolutivo del hematoma en el momento del diagnóstico, así como los resultados de la aplicación de la escala de Glasgow para el coma.1
]]> En el acto quirúrgico se midió el volumen del hematoma, se anotó también la técnica quirúrgica que se empleó: la trepanación o craneotomía y durante la recuperación posquirúrgica se aplicó la escala pronóstica de Glasgow según los datos obtenidos al examen físico.1La medición del volumen del hematoma intracraneal se realizó con el empleo del comando volumen que forma parte del software del Somatom-CR; se efectuó activando en el display el comando (Vol/IRR/Change) y utilizando el lápiz electrónico para dibujar sobre la imagen el contorno completo del hematoma en los diferentes cortes: fueron obtenidos los datos matemáticos de esta medición y se archivaron en la memoria. Este procedimiento seriado se realizó en cada imagen con la finalidad de obtener el volumen total en centímetros cúbicos (cm3).11 La medición del volumen del hematoma intracraneal en el transoperatorio se realizó de la forma siguientes:
En los hematomas líquidos se colocó el equipo de venoclisis conectado en su extremo proximal a nivel del hematoma y el distal al frasco, y se reguló el goteo con una llave para evitar la descomprensión brusca del cerebro.
Se utilizó jeringuilla de 50 cc acoplada a trocar de Cushing para los hematomas pequeños.
Los hematomas organizados después de lograr los coágulos, se depositaron en el biker graduado para medir su volumen.
En los pacientes con drenaje continuo se utilizaron bolsas o recipientes de succión continua.
El procesamiento estadístico se realizó con la recogida de datos primarios de la encuesta aplicada a los pacientes y se determinaron los valores absolutos y relativos en forma de porcentaje.
Se realizó análisis de corrección para variables cuantitativas y cualitativas.
Para determinar la existencia o no de diferencias significativas entre los resultados obtenidos de la medición del volumen del hematoma en la TAC y en el acto quirúrgico, se realizó el análisis estadístico a través de un sistema automatizado en la computadora IBM compatible mediante software "Estadist" sobre soporte Windows, utilizando la prueba T para series pareadas, con un nivel de significación de alfa = 0,05.12
El predominio de edad en estos pacientes estuvo representado en los 2 primeros grupos de edades de 15 a 29 y 30 a 44 a, para el 37,1 % y 34,3 % respectivamente. Al sexo masculino correspondió 30 pacientes (85,7 %). Las lesiones agudas fueron las más frecuentes (17; 48,6 %), seguidas por los hematomas crónicos (31,4 %).
]]> La diferencia entre el volumen determinado por el comando y el encontrado en el acto operatorio no es estadísticamente significativa. La menor puntuación en la escala de Glasgow para el coma (3-9 puntos) se constató en 10 pacientes con hematomas agudos: 4 de ellos (11,4 %) con 3-5 puntos y 6 (17,1 %) con 6-9 puntos, parámetro que también presentó un paciente con hematoma subagudo (3 %). En este grupo de menor puntuación según la escala, solo hubo un paciente con hematoma agudo de gran volumen (mayor de 100 cm3). Los démas presentaron pequeños y medianos volúmenes (10-50 cm3 y 51-100 cm3 respectivamente); mientras todos los pacientes con hematomas crónicos13 presentaron medianos y grandes volúmenes con una mayor puntuación en la escala de Glasgow para el coma, 4 de ellos (11,4 %) con 10-12 de puntuación y 7 (20 %)con 13-15 puntos.Hubo mayor incidencia de los hematomas en las regiones frontales, temporales, parietales y combinadas, 25 pacientes (70,5 %), y en segundo lugar los hematomas que afectan todo un hemisferio, 6 pacientes (17,1 %). Los desplazamientos de las estructuras de la línea media fueron mayores de 1,1 cm, 23 pacientes; en las situaciones topográficas referidas predominaron los hematomas subdurales, 18 pacientes, de los cuales 10 con pequeños y medianos volúmenes, solo 5 de estos tuvieron más de 1,1 cm de desplazamiento de la línea media para el 50 %. Los hematomas epidurales se presentaron en 15 pacientes, de ellos 14 con hematomas pequeños y medianos, 11 pacientes tenían desplazamiento de la estructura mayor de 1,1 cm para el 78 %.
En 17 de estos pacientes, solo se realizó trepanación, mientras que en los 18 res- tantes craneotomía. En el primer grupo hubo 4 fallecidos mientras que en el otro grupo solo 2.
Los grupos de edades de 15 a 29 y de 30 a 44 a representaron el 37,1 % y el 34, 3 % respectivamente del total de pacientes, con predominio del sexo masculino, para el 85,7 %. Esto estuvo dado por ser las edades y sexo de mayor actividad social y laboral, y existir, por tanto, una mayor exposición a los traumas.
El predominio en el estudio de las lesiones en estadio agudo (48,6 %) seguidas por las crónicas y subagudas, se correspondió de igual forma con las referencias de otros autores.14-17
La diferencia entre el resultado del comando volumen y el volumen quirúrgico no fue estadísticamente significativa (p > 0,05) y resultó p = 0,244. En este análisis se demostró así el alto nivel de confiabilidad del comando volumen.
Dentro de los grupos de pacientes con lesiones agudas y subagudas se encuentran 11 casos (31,5 %) con mayor grado de deterioro neurológico, según la escala de Glasgow para el coma (3-9 puntos), 10 de ellos con medianos y pequeños volúmenes; sin embargo, en las lesiones crónicas ninguno de estos pacientes tenía puntuación por debajo de 10 en el momento de su admisión a pesar de diferir con los grupos anteriores, en que los hematomas tenían medianos y grandes volúmenes. Este fenómeno es explicado por varios autores, quienes afirman que el edema ocurrido en el momento del trauma provoca rigidez del encéfalo e incapacidad de adaptación al proceso expansivo; además la anoxia y la hipotensión disminuyen el nivel de puntuación en los pacientes con lesiones agudas, no siendo así en las lesiones crónicas, debido a la capacidad de adaptación del cerebro en la evolución de estos procesos. Dichos sucesos que ocurren en los estadios agudos explica también la relación directa entre el volumen del hematoma y el deterioro neurológico del paciente; se aprecia como de 9 pacientes con pequeños volúmenes, 4 obtuvieron más baja puntuación; sin embargo, de 7 con medianos volúmenes, la mayoría (5 pacientes) tuvieron más deterioro neurológico al igual que el único caso con gran volumen.18-22
En este estudio predominaron los hematomas de localización subdural con 18 pacientes (51,4 %), en segundo lugar los epidurales con 15 pacientes (42,8 %) y topográficamente prevalecieron las regiones frontales, parietales y temporales combinadas entre sí con 25 pacientes (70,5 %) y en segundo lugar los hemisféricos en 6 pacientes (17,1 %). Estos fueron los que ocasionaron mayor desplazamiento de las estructuras de la línea media (mayor de 1,1 cm) y dependió su magnitud, en la mayoría de los casos, del volumen de los hematomas, lo cual se explica por los distintos repliegues de la dura madre como la hoz del cerebro, así como la ubicación centromediana de las estructuras de la línea media.2,6
En relación con los hematomas epidurales puede decirse que 11 pacientes presentaron desplazamientos de estructuras de la línea media mayores de 1,1 cm de 14 en total con pequeños y medianos volúmenes para el 78,3 %, sin embargo, los subdurales solo 5 pacientes de 10 con hematomas de medianos y pequeños volúmenes presentaron este nivel de desplazamiento para el 50 %; lo cual se explica porque los hematomas epidurales son generalmente lesiones de tipo agudas donde predomina el edema, que junto con el volumen del hematoma influyen en gran medida como factores fundamentales en el grado de desplazamiento de las estructuras, no siendo así en los hematomas subdurales que con frecuencia son de curso crónico donde no predomina el edema o está ausente2
En 17 de los pacientes sólo se efectuó trepanación, mientras que en los 18 restantes se realizó craneotomía. La relación entre estas técnicas quirúrgicas y la escala pronóstica de Glasgow permitió comprobar la mayor utilidad de la craneotomía sobre la trepanación simple, pues la mortalidad fue mayor en este grupo (4) que en el primero (2), ya que la craneotomía permite la total evacuación del hematoma y una correcta hemostasia. Se observó además una relación muy estrecha entre la recuperación neurológica de los pacientes según esta escala pronóstica en el posoperatorio, que incluye la mortalidad y el volumen del hematoma y se demuestra que con pequeños volúmenes predominaron los valores 4 y 5 de la escala y con medianos y grandes volúmenes prevalecieron paulatinamente valores 4, 3 y 1 que indican un peor estado neurológico, además de 6 pacientes fallecidos; aunque es de señalar que este comportamiento de las variables en los pacientes operados por craneotomía ocurrió en menor grado por las razones antes expuestas.6,8
]]> En general, se concluye que el comando volumen del software de la TAC es de gran confiabilidad, permite establecer junto a la localización, grado de desplazamiento de las estructuras de la línea media, situación y nivel neurológico, la conducta quirúrgica y el pronóstico en estos pacientes. Este valor del volumen medido con el comando ya descrito es de mayor utilidad aun más en los casos de hematomas postraumáticos agudos, así como en los de situación frontal, parietal, temporal y combinaciones entre ellos, también los de localización epidural.35 patients with posttraumatic intracranial hematomas were studied from April, 1995, to February, 1997. These patients were diagnosed by computed axial tomography (CAT) and the volumen of the hematomas was calculated by software with the volume command. The result was compared with the average volume during surgery and no statistical difference was observed. Some other variables as the topographic situation, localization, displacement of the structures of the mean line, the neurological status of the patient and the surgical technique used, were analyzed. It was proved that the larger the hematoma volume was the higher the neurological deterioration and mortality were. This relationship was more significant in the acute processes (48.6 %). Craniotomy proved to have more value than simple trepanation. It was concluded that the volume command of the computed axial tomography is a very reliable procedure in the neuroradiological, therapeutic and prognostic assessment of posttraumatic intracranial hematomas.
Subject headings: TOMOGRAPHY, X-RAY COMPUTED/methods; HEMATOMA; BRAIN INJURIES/surgery; HEAD INJURIES/surgery; CRANIOTOMY/methods.
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Recibido: 22 de septiembre del 2000. Aprobado: 24 de octubre del 2000.
Dra. Tania García Moreira. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.