Respuesta inflamatoria sistémica inespecífica infecciosa y no infecciosa en los pacientes críticos

Dr. Armando Padrón Sánchez,1 Dr. Jorge Luis Ayala Pérez,1 Dr. Mario Santiago Puga Torres,1 Dra. Tammy Alonso Díaz,2 Dra. Tania Salazar González,2 Dr. Andrés Quiñones Zamora,3 Dr. Rogelio Pérez Reyes2 y Dr. Jorge Luis Pico Peña2

Resumen

La inflamación localizada es una respuesta de protección estrechamente controlada por el organismo en el lugar de la lesión. La pérdida de este control local o la aparición de una respuesta hiperactiva condiciona una respuesta sistémica que se conoce como el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica o SIRS. La muestra fue de 90 pacientes, la cual se dividió en 2 grupos: grupo A, pacientes con criterios de SIRS de causa no infecciosa y grupo B, pacientes con criterios de SIRS de causa infecciosa. El nivel de gravedad dentro de las primeras 48 h de estancia se determinó mediante el sistema APACHE II así como también se empleó el score para síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO). Se utilizó la prueba de chi cuadrado para la asociación de las variables categóricas, y la comparación de medias mediante la prueba t de Student o análisis unidireccional de varianza. El SIRS de causa infecciosa resultó ser el de mayor mortalidad y de peor pronóstico (p<0,05).

DeCS: INSUFICIENCIA MULTIPLE DE ORGANOS/mortalidad; SINDROME SEPTICO; CUIDADOS CRITICOS; SHOCK SEPTICO; UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA; INFECCIONES BACTERIANAS; PRONOSTICO.

El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) fue definido en una Conferencia de Consenso1-4 por el Colegio Americano del Tórax y la Sociedad de Medicina Crítica. Tomándose los siguientes criterios, la existencia de 2 o más: temperatura mayor de 38 °C o menor de 36 °C, frecuencia cardiaca mayor de 90 lpm, frecuencia respiratoria mayor de 20 respiraciones por minuto o PaCO2 menor de 32 mmHg (4,3 kPa), leucocitos mayor de 12 000 mm3 o menor de 4 000 mm3 o 10 % de formas inmaduras (cayados). Esta valoración sirve para categorizar a los pacientes y como valor pronóstico. Según estudios de Rangel y Fausto,2 el 26 % de los pacientes con SIRS presentan sepsis, el 18 % sepsis severa y el 4 % desarrollaran shock séptico. Con una tasa de mortalidad del 7, 16, 20, y 46 % para el SIRS, sepsis, sepsis grave y shock séptico, respectivamente. En el paciente crítico, la incidencia de SIRS es alta (68 %) y puede evolucionar hacia el síndrome de disfunción múltiple orgánica (SDMO)/fallo múltiple de órganos (FMO),5-9 pudiéndose estratificar su riesgo con criterios de isogravedad tipo APACHE, MPM o ISS. El SDMO es la consecuencia deletérea del SIRS y puede definirse como el fallo para mantener la hemostasia sin intervención. El SDMO primario es el resultado directo de la agresión, mientras que el secundario es el resultado de la respuesta del huésped, independientemente de la agresión.10-13 El SDMO es variable según la causa del SIRS. Casi todos los pacientes sépticos desarrollan disfunción de un sistema orgánico, pero el SDMO solo aparece en el 30 % de los pacientes con sepsis o traumatismo, en el 24 % de las pancreatitis agudas y en el 40 % de los quemados críticos. ]]>

Métodos

Se trata de un estudio longitudinal y prospectivo de tipo cohorte, analítico e inferencial sobre un total de 180 ingresos consecutivos; se analizaron el 50 % de esos ingresos en los que se aceptó la presencia de SIRS de cualquier causa. El método de muestreo fue realizado por selección intencionada. Se consideró el tamaño de la muestra de 90 pacientes.

Los datos necesarios para el estudio fueron tomados de las historias clínicas individuales de cada paciente.

Para la incorporación de los pacientes al estudio se utilizaron los criterios de inclusión siguientes:

• Pacientes con más de 12 h de ingreso en la UCI.
• Pacientes que tenían 2 o más de los criterios de SIRS, definidos en la Conferencia de Consenso1 por el Colegio Americano del Tórax y la Sociedad de Medicina Crítica. ]]>

Dadas las características propias de cada laboratorio en cuanto a la realización del leucograma y su interpretación, se modificó el 4to. criterio referido a la presencia del 10 % de formas inmaduras. Se tomó como criterio uno de los que se exponen a continuación, de no aparecer el referido 10 % de cayados:

• Presencia de más del 10 % de granulaciones toxicas.
• Presencia de más del 5 % de Stabs.
• Presencia de otras células jóvenes en periferia de la estirpe blanca.
  

Para establecer los criterios diagnósticos de infección se tomó como positivo la presencia de un cultivo positivo y una focalidad clínica positiva, o la presencia de 2 o más hemocultivos positivos a uno o varios gérmenes iguales. Para la valoración de los criterios de SIRS, cuando la presencia de ventilación mecánica impidió valorar adecuadamente la frecuencia respiratoria o la PCO2, se consideró la exigencia de ventilación mecánica como criterio positivo de SIRS. Para la estratificación SDMO se utilizó el índice predictivo propuesto por Sriram y Svirbely14 en 1997. A los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y formaron la muestra se les dividió en 2 grupos a los que se les denominó grupo A y grupo B. ]]>

Se considero que el grupo A lo formaran aquellos pacientes con criterios de SIRS y que al completarse el tercer día de ingreso no se obtuvo cultivos positivos tomados antes de dicho tercer día, por lo que se le adjudicó al SIRS de ese grupo una causa no infecciosa que se le denominó para la investigación: "grupo A-SIRS no infeccioso".

El grupo B lo constituyeron los enfermos que antes del tercer día evidenciaron signos de sepsis, ya sea por el diagnóstico al ingreso, el cuadro clínico, la localización visible de la infección y la positividad de un cultivo. A este grupo se le denomino: "grupo B-SIRS infeccioso".

Se confeccionó una planilla individual para cada paciente donde se recogieron los datos epidemiológicos: edad, sexo, antecedentes de enfermedad crónica no trasmisible, procedencia, tipo de paciente (quirúrgico programado, quirúrgico urgente, traumático, médico), positividad de los cultivos o no, y el nivel de gravedad dentro de las primeras 48 h de estancia que se determino mediante el sistema APACHE II,15 así como también se utilizó el score para SDMO. Los datos se recogieron entre el primer y el tercer día de ingreso de los pacientes, aunque su estudio y observación se prolongó hasta el alta de la UCI. También se registró el fallecimiento del paciente o no. Por el diagnóstico de sepsis se esperó un resultado positivo hasta el tercer día. Se confeccionó una base de datos con el programa estadístico SPSS /PC versión 10.00, utilizándose la prueba de chi cuadrado para la asociación de las variables categóricas, y la comparación de medias mediante la prueba t de Student o análisis unidireccional de varianza para las variables continuas. En todos los casos se escogió un nivel de significación p < 0,05.

Resultados

Los datos descriptivos de la serie de 90 pacientes consecutivos incluidos en el estudio son los que se muestran en la tabla 1. Tanto los porcentajes de distintas procedencias como los del tipo de ingreso son los habituales en nuestra UCI. La edad tuvo una media de 53,96 años, con límites entre 18 y 76 años, el promedio de estadía en la muestra fue de 12,65 días (límite de 4 a 29 días) al haber excluido los pacientes coronarios no complicados y los ingresos de menos de 48 h. El 3,3 % de los ingresos fueron reingresos dentro de la misma estancia hospitalaria y tras el alta previa de la UCI. La mortalidad global intra UCI representó el 22,2 % de los casos (20) con un riesgo de muerte predicha (ajustada), por APACHE II, de 17,2 %.

La tabla 2 muestra los mismos datos descriptivos pero con referencia a la clasificación en "grupo A-SIRS no infeccioso" y "grupo B-SIRS infeccioso", en la que se expresa las relaciones entre las variables utilizando estadígrafos matemáticos para determinar su nivel de significación. Existe mayor número de casos en el grupo A, menor puntuación del SDMO y del sistema APACHE, así como diferencias significativas entre la puntuación de ambos sistemas y el promedio de estadía. El grupo elevó la probabilidad de desarrollar un SDMO por encima del 50 %; la categoría de paciente con afección clínica fue la que más aportó en ambos grupos. Para estandarizar los resultados según los valores de las variables que ofrecen datos numéricos, se escogió aquellos acápites que les son comunes para los 2 sistemas pronósticos que se utilizaron en el estudio. En el grupo B la dispersión es mayor sobre todo en la frecuencia cardiaca, la creatinina y la relación PaO2/FiO2 donde las pruebas de significación para diferencias de medias mostró resultados significativos (p < 0,05).

TABLA 2. Datos descriptivos de los pacientes del grupo A frente a los del grupo B

Concepto	Grupo A-SIRS no infeccioso	Grupo B-SIRS infeccioso	p
N	56	34	NS
Edad (años)	52,2	54,8	NS
Sexos	67,7 % 32,3 %	64,4 % 35,6 %	NS
Puntuación SDMO	10,2 ptos (< 30 %)	15,3 ptos (> 50 %)	0,001
Mortalidad real	6 (10,7 %)	14 (41,1 %)	0,05
Mortalidad predicha	15 % (8,4 casos)	32 % (12,2 casos)
MR/MP*	6/8,4 = 0,71	14/12,2 = 1,14	0,008
Tasa de letalidad	1:9	1:3	-
Estadías (días)	9,8	15,4	0,004
APACHE II	19,8 ptos	28,9 ptos	NS
Procedencia
UCIE	26	10	NS
Quirófano	16	19	NS
UCIQ	8	4	NS
UCIM	4	1	NS
Otras salas	2	-
Tipo de ingreso
Clínico	31	17	NS
Traumático	12	5	NS
Cirugía urgente	9	12	NS
Cirugía electiva	4	-

En la figura se seleccionaron de ambos grupos aquellos enfermos que presentaban puntuaciones altas en los sistemas predictivos utilizados. Una puntuación igual o mayor que 30 puntos en la escala APACHE significa una probabilidad de muerte de más del 70 %. Un estudio16 realizado en nuestro medio demostró que se puede considerar como punto de cohorte dicho valor, por lo que se puede estimar como puntuación crítica. Para determinar el punto de cohorte de la escala del SDMO se empleó el valor igual o mayor que 17 puntos, lo que representa un estimado de poseer un SDMO y de muerte de más del 85 %. No se encontró diferencias significativas con respecto a la puntuación de APACHE II entre ambos grupos, pero sí se evidenció con la puntuación de la escala del SDMO. ]]>

FIG. Diagramas de puntuación crítica para ambas escalas de los 2 grupos.

Discusión

De acuerdo con la Conferencia de Consenso de 1992,1 el SIRS y la sepsis se definen basándose en los mismos criterios, ambas situaciones se distinguen, únicamente, por el tipo de desencadenante, infeccioso o no infeccioso, que provoca su aparición. Por su parte, tanto el consenso europeo sobre sepsis, publicado en 1994,7 como otros trabajos,8 establecen que la demostración de un foco de infección puede tener mayor importancia que la comprobación de la existencia de una bacteriemia cuyas implicaciones son consideradas como limitadas. Pese a los limitados criterios diferenciales entre ambos conceptos, tanto la presencia de infección con repercusión sistémica, como la presencia de una respuesta inflamatoria sistémica, son criterios de mayor gravedad y se consideran asociados a un peor pronóstico con frecuencia con la muerte del paciente. Por el contrario, el estudio italiano de Salvo y otros13 comprobó la existencia de una mortalidad similar entre los grupos de pacientes en los que se aceptó la existencia de SIRS o no, con dependencia de la presencia de fenómenos infecciosos.

En la serie de enfermos estudiados en el presente trabajo se obtuvo una mayor incidencia de pacientes con SIRS de causa no infecciosa hasta el tercer día de ingreso, este resultado expresa resultados similares a lo reportado por otros autores3,4,11,12 y contradice los resultados del grupo español de investigadores dirigidos por el doctor R. Abizanda16 donde informa que la presencia de infección es estadísticamente superior (cita textual) en los pacientes que presentan un SIRS. Estos resultados pueden modificarse debido a múltiples factores que influyen en la obtención segura y cierta de una infección.

De todos es conocido que las salas de terapia intensiva son locales potencialmente sépticos y que, literalmente, un paciente que presente un SIRS por una causa no séptica, puede en poco tiempo hacerse dependiente de causa séptica por invasión de microorganismos patógenos a su organismo. Las instrumentaciones, procederes invasivos, uso de algunos medicamentos y el estado nutricional e inmunológico del propio paciente son condicionales que pueden hacer más factibles este fenómeno. Algunos autores17,18 plantean al paciente séptico como un "potencial grave" por la posibilidad real de que la respuesta a la sepsis sea desequilibrada y provoque daños en el organismo. En el presente estudio se obtuvo el 62,2 % de SIRS no infeccioso contra el 37,8 % de SIRS infeccioso, resultado que no difiere con lo revisado por otros autores.

Desde hace varias décadas las terapias intensivas vienen utilizando sistemas predictivos de muerte, el APACHE en su versión II es el más utilizado por su fácil aplicación y buen poder para predecir. Con una puntuación máxima de 71 puntos, apenas existe supervivencia sobrepasando los 55 puntos. En nuestro medio valores superiores a 30 puntos comienzan ya a hacerse críticos. La mortalidad predicha por APACHE II fue discretamente inferior en relación con la mortalidad real en la muestra total, fenómeno que se corresponde con lo consultado en la bibliografía,15,16 y el valor del APACHE II no superó los 25 puntos (tabla 1). En el grupo A (SIRS no infeccioso) se produjo el 10,7 % de fallecidos contra el 41,1 % en los que presentaron SIRS infeccioso (tabla 2).

El índice de isogravedad predicho (expresado en valor porcentual) para el grupo A fue mayor que el real, lo que representa una evolución favorable con respecto al grupo B en que la mortalidad real superó a la predicha. El valor del cociente de la relación MR/MP de ambos grupos presentó diferencias significativas, así como también el promedio de estadía. La tasa de letalidad fue de 1 paciente fallecido por cada 9 enfermos de SIRS en el grupo A contra 1 defunción por cada 3 con SIRS infeccioso del grupo B. Es evidente las diferencia entre las tasas de ambos grupos. El valor absoluto del APACHE II del grupo A se comportó con niveles medios que no superaron el 50 % de probabilidad de muerte, mientras que en el grupo B el valor puntual alcanzó expectativas de muertes superiores al 80 %, lo que demostró también diferencias significativas. La Unidad de Cuidados Intensivos Especiales (UCIE) y el paciente con categoría de afección clínica fueron los que más aportaron al grupo A, siendo el Quirófano, el enfermo con categoría clínica y el de cirugía urgente los que más aportaron al grupo B, aunque no se evidenció diferencias estadísticas (tabla 2).

Con respecto al tipo de paciente y procedencia, algunos autores10 plantean que la normal evolución posoperatoria (despertar anestésico, persistencia del dolor, etc.) justifica la presencia de incrementos en la frecuencia cardiaca que deben ser tratados con cautela a la hora de establecer la presencia de respuesta inflamatoria sistémica o no.

Existen varios índices para definir la gravedad del SDMO, estudios en España utilizan el sistema SOFA16 descrito por Vicent y otros, pero por a las condiciones logísticas de nuestro estudio se decidió utilizar el sistema descrito por Sriram y Svirbely14 en 1997, el cual se obtuvo en forma de programa informático para el calculo directo, lo que resultó en ofrecerle mayor viabilidad al estudio. Dicho score tiene la ventaja de que ajusta las probabilidades de padecer y morir por un SDMO. Su puntuación máxima es de 24 puntos, sin embargo, valores superiores a 17 puntos elevan la probabilidad de estar presente ante un SDMO a más del 85 %, superior a 20 puntos se considera letal.

El grupo A obtuvo una cifra en la escala de Sriram y Svirbely14 de 10,2 puntos (menos del 30 % de probabilidad) y el grupo B, 15,3 puntos (probabilidad del 50 %). Hubo diferencias significativas entre ambos resultados (tabla 2).

Muchos autores16-18 están trabajando en la obtención de medios diagnósticos rápidos y factibles para la identificación séptica de la causa del SIRS y otros ensayan tratamientos con nuevos fármacos capaces de modular la respuesta inflamatoria del organismo.18

La prueba de diferencia de medias evidenció relación estadísticamente significativa entre los valores medios de la frecuencia cardiaca, creatinina, relación PaO2/FiO2 y la escala para coma de Glasgow, esta última mostró cifras más cercanas a lo normal en el grupo B. Excepto en el valor del Glasgow, las demás variables presentaron mayor afectación en el grupo B, con cifras de creatinina, cociente PaO2/FiO2 y frecuencia cardiaca más alteradas que en el grupo A. Parece ser la sepsis un elemento importante que le imprime al organismo dinámicas mayores y más dramáticas en la respuesta contra el germen y es el SIRS uno de los principales elementos de esa respuesta.

Al analizar las puntuaciones críticas de ambos sistemas predictivos en los 2 grupos estudiados (fig.), se observa que la puntuación del APACHE II de más de 30 puntos no tuvo diferencias significativas entre los grupos, a diferencia de la puntuación de más de 17 puntos del SDMO que su frecuencia fue casi 4 veces mayor en el grupo B, diferencia que mostró significación estadística.

Summary

The localized inflamation is a protection response closely controlled by the organism in the place of the lesion. The loss of this local control or the appearance of a hyperactive response conditions a systemic response that is known as systemic inflammatory reponse syndrome (SIRS). The sample was composed of 90 patients that were divided into 2 groups: group A, patients with criteria of SIRS of non infectious cause, and group B, patients with criteria of SIRS of infectious cause. The severity level within the first 48 hours was determined by the APACHE II system. The score for the multiple organ dysfunction syndrome (MODS) was also used. The chi square test was used for the association of the categoric variables, whereas the comparison of means was made by the t Student test or the unidirectional variance analysis. The SIRS of infectious cause showed the highest mortality and the poorest prognosis (p< 0.05).

Referencias Bibliográficas

1. ACCP and SCCM Consensus Conference. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992;20:864-74.
2. Rangel-Frausto MS, Pittet D, Costigan M, Hwang T, Davies CS, Wensel RP. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome. JAMA 1999;273:117-23.
3. Salvo I, Cian W de, Musicco M, Langer M, Piadena R, Wolfler A, et al. The Italian sepsis study: preliminary results of the incidence and evolution of SIRS, sepsis, severe sepsis and septic shock. Intens Care Med 1995;21:s244-s9.
4. Vincent JL. Dear SIRS, I'm sorry to say I don't like you. Crit Care Med 2000;25:372-5.
5. Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willats S, Mendoça A de, Bruining H, et al. on behalf of the working group of the ESICM. Crit Care Med 2000;30:322-5.
6. The SOFA (sepsis related organ failure assessment) score to describe organ dysfunction/ failure. Intens Care Med 1996;22:707-10.
7. Legall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. JAMA 1999;270:2 957-63.
8. Expert panel. An expert report of the European Society of Intensive Care Medicine. The problem of sepsis. Intens Care Med 1994;20:300-4.
9. Sibbald WJ, Doig G, Inman KJ. Sepsis, SIRS and infection. Intens Care Med 1995;21:299-301.
10. Beal AL, Cerra FB. Multiple organ failure syndrome in the 1990s. Systemic inflammatory response and organ dysfunction. JAMA 1998;271:226-33.
11. Fein AM. Is SIRS a valid paradigm? First International Symposiom on Infections in Critically Ill Patients. Barcelona: Editorial Doyma; 1996. p.136-7.
12. Smail N, Messiah A, Edouard A, Descorps-Declere A, Duranteau J, Vigne B, et al. Role of systemic inflammatory response syndrome and infection in the occurrence of early multiple organ dysfunction syndrome following severe trauma. Intensive Care Med 1995;21:813-6.
13. Marrugat J, Vila J, Paves M, Sanz T. Estimación del tamaño de la muestra en la investigación clínica y epidemiológica. Med Clin 1998;7:267-76.
14. Sriram A, Svirbely B. Síndrome de disfunción múltiple de órganos (SDMO). Disponible en: http://www.critical care/critical/care/authconf/confhome.htm
15. Knaus WA, Wagner, DP, Draper, EA. The APACHE II prognostic system: Risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults. Chest 1991;100:1619-22.
16. Reig Valero A, Belenguer Muchulñaz E, Bisbal Andrés A, Ferradix Sellez. Respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y ante la infección. Análisis en una UCI multivalente. Rev Med Intensiva 2000;23(9):395-400.
17. Galban C, Montejo JC, Mesejo A. An immune-enhancing enteral diet reduce mortality rate and episodes of bacteriemia in septic ICUs patients. Crit Care Med 2000;28:643-8.
18. Annane D, Sebille V, Troche G. A 3-level prognostic classification in septic based on cortisol levels and cortisol response to corticotropin. JAMA 2000;13(2):283-1045.
    

Recibido: 30 de septiembre de 2003. Aprobado: 3 de noviembre de 2003.
Dr. Armando Padrón Sánchez. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Instructor.
2 Especialista de I Grado en Medicina Interna.
3 Especialista de I Grado en Medicina General Integral Militar.