Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto"
Tte. Cor. Tomás Ariel Lombardo Vaillant,1 Tte. Cor. Abraham Beato Canfux,2 My. Jorge Álvarez González3
Las lesiones musculoesqueléticas masivas causadas por la acción de la onda expansiva constituyen eventos graves para el paciente que las recibe y difíciles para el médico que las atiende. Se incluyeron aspectos sobre la fisiopatología de las lesiones por onda expansiva y algunos elementos que deben caracterizar al cirujano que presta atención a lesionados graves. Se concluyó que la atención al lesionado complejo precisa de una buena organización e incluye una atención prehospitalaria eficaz para comenzar la resucitación, y el cirujano asistente requiere de un alto nivel de competencia y desempeño.
Palabras clave: Traumatismo por onda expansiva, lesión musculoesquelética masiva.
]]> Las lesiones musculoesqueléticas masivas constituyen cuadros agudos de difícil evaluación y tratamiento, cuya gravedad se potencia cuando son provocadas por los efectos de la onda expansiva que determina alteraciones en diversos órganos y sistemas, y se acompañan con frecuencia del estado de shock.En el medio civil las lesiones provocadas por los efectos de la onda expansiva son de carácter accidental o en víctimas de ataques terroristas,1 y demandan de una acertada organización, de un equipo quirúrgico formado por especialistas de diversas disciplinas y alto nivel de desempeño, así como de instalaciones de Unidad de Terapia Intensiva (UTI) y de atención al quemado que proporcionan recursos para la atención y monitoreo.2 En áreas de conflictos bélicos los traumatismos por agentes explosivos que generan onda expansiva se han convertido en el tipo predominante de estructura en la morbilidad de las bajas sanitarias.3
Por la eficiencia en el tratamiento de este caso complejo, la importancia del enfoque este en el medio civil y en situaciones de conflicto, se decidió presentar el caso clínico y abordar elementos fisiopatológicos de la onda expansiva, así como brindar algunos tópicos acerca de la formación del cirujano que le permitan un mejor desempeño en situaciones complejas.
Paciente de 42 años de edad, con antecedentes de salud, alcanzado por la acción vulnerante de la onda de choque procedente del estallido de un balón de oxígeno de 100 lb y proyectado contra las paredes del local donde ocurrió el accidente. Es atendido de primera intención en el Hospital de Santa Cruz del Norte a 54 km de La Habana, donde se constató la existencia de sangrado profuso en región lumbar por herida avulsiva extensa y signos de shock, se empaquetó la lesión lumbar con apósitos estériles, se canalizó vena periférica por la que se administraron 2 000 mL de solución de Dextro-ringer y se trasladó al Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto", donde se constató lesión lumbar de aproximadamente 5 % de superficie corporal, con destrucción de músculos y fragmentos óseos del isquion, quemaduras dérmicas del 3 % contigua a la pérdida extensa de masa muscular, fractura cerrada de tibia y peroné y signos de shock hipovolémico, tensión arterial 90 mmHg, pulso radial de 120 pulsaciones por minuto, conciencia conservada, piel húmeda y pálida. Ligera contractura abdominal y orinas claras y escasas al ser sondeado. Se administraron 1 000 mL de solución salina hipertónica y 3 unidades de glóbulos rojos, profilaxis antitetánica y antibioticoterapia al tiempo que se llevó al salón de operaciones para hemostasia, desbridamiento lumbar y laparotomía en la que se constataron equimosis en asas intestinales. En la reevaluación a las 24 h se evidenció una fractura de la 5ta vértebra lumbar. El cálculo del Injury Severity Score (ISS) fue de 22 mientras que el índice TRISS aportó una probabilidad de vida de 0,9; a las 48 h se llevó nuevamente al quirófano para extraer esfacelos, cuerpos extraños y fragmentos óseos. A los 5 días se trasladó de la UTI hacia la unidad de atención al quemado donde se atendió por especialistas de Cirugía, Ortopedia y Cirugía Reconstructiva y se le prestó especial atención al estado de hipercatabolia así como prevención y control de la infección, se le realizó injerto libre de piel tipo Mesgrash y plastia de vecindad con el 95 % de prendimiento del injerto (fig. 1), el alta hospitalaria se otorgó a los 2 meses del accidente.
Los efectos de la onda expansiva se conocen desde la 1ra Guerra Mundial con su repercusión sobre los pulmones, mientras que en la 2da Guerra Mundial se evidenció el daño que produce en los intestinos las explosiones debajo del agua; no obstante, en la actualidad su estudio reviste importancia especial. Sus efectos producen destrucción extensa de tejidos blandos, fracturas óseas conminutas, pérdida de composición de las partes e impregnación de cuerpos extraños. El choque de la onda se debe a movimiento de la masa de aire con progresión de una onda de presión positiva y otra onda de succión negativa. Las vísceras huecas tienden a ofrecer poca resistencia a los choques violentos de la onda expansiva mientras que las lesiones sobre el tórax producen apnea, bradicardia e hipotensión que se traducen en extrasistolia y fibrilación ventricular.4 En una serie de 772 víctimas de traumatismos por la acción de minas explosivas, el 75 % se combina con traumatismo acústico.3
La atención óptima de los pacientes que sufren lesiones complejas requiere entrenamiento y organización. La resucitación es la primera medida a tomar con ellos, que debe comenzar en la etapa prehospitalaria con mayor intensidad si las víctimas presentan pérdida hemática aguda.2 La hemorragia es la segunda causa de muerte prehospitalaria y la siguen las laceraciones extensas de partes blandas, 2 elementos que presentaba este paciente. Cuando se resucita con fluidos se debe estar seguro que la pérdida sanguínea no se incrementa, pues la sangre se diluye con deterioro de la condición del paciente, de ahí la importancia de lograr controlar el sangramiento. En un paciente con sangrado no controlado se debe mantener un rango de presión sistólica entre 70 y 80 mmHg, con un pulso radial menor de 110 pulsaciones por minuto y no excederse con fluidos al intentar elevar la presión arterial. La calidad del líquido que se debe utilizar constituye una polémica en la actualidad pues autores consideran que el Dextro-ringer ha perdido su lugar, ya que permanece solo la tercera parte del volumen administrado en el espacio intravascular después de 4 h, por lo que para mejorar la hemodinámica se preconiza la solución salina hipertónica y los coloides. Si el paciente está en shock hipovolémico la sangre según John Holcomb es el fluido de elección.5
La lesión no se sutura de primera intención por la elevada propensión a la infección y la viabilidad indeterminada de los tejidos, la eliminación de tejidos no viables mejora la supervivencia,6 la reexploración se realiza en 48 h. La reevaluación en busca de lesiones ocultas incluye estudios de imágenes.
En este paciente reportado se exploró el abdomen y se encontró contusión de asas intestinales, posteriormente se ingresó en la UTI.
El uso de técnicas de expansión de piel es muy efectiva en el tratamiento de los pacientes con lesiones extensas en los que las zonas donantes de piel se ven límites6 (fig. 2).
FIG. 2. Grupos musculares de región lumbar cubierta por injerto en malla tipo Meshgratt.
La evaluación de un lesionado de esta magnitud se realiza por un grupo multidisciplinario,2 en la era de la superespecialización,7 lo que mejora los niveles de atención y por tanto, los resultados, pero en las situaciones de conflictos en las que en los próximos 20 ó 30 años el mundo se encontrará comprometido y con la evolución y cambios significativos en el tipo y empleo del armamento donde se incrementará el uso de armas de fragmentación, armamento incendiario y que producen efectos por ondas expansivas y termobáricas, así como el desarrollo de láseres y otras fuentes de energía directa,8 incrementará y de hecho hoy se produce mayor complejidad del lesionado con heridas que incluyen 2 cavidades y múltiples estructuras al que se le pueden adicionar quemaduras, lesiones por inhalación de humo e incluso los efectos por la exposición a municiones con uranio empobrecido, este lesionado será evaluado por un número reducido de especialistas por la propia dinámica de las acciones combativas que implican dispersión de las unidades combativas,7 difícil acceso a unidades asistenciales y masividad en el número de bajas,8 y si el trabajo se realiza en la clandestinidad o aislamiento debido a la ocupación del territorio, estos lesionados serán evaluados por un cirujano con limitados recursos (Méndez Catasús R. Comunicación personal).
De lo expresado se infiere que el entrenamiento del cirujano de hoy cuyo desempeño está relacionado con el manejo del lesionado complejo, tiene que abarcar la cirugía del trauma como necesidad básica, tener competencia en el abordaje de todas las cavidades del cuerpo, explorar el cuello y ejecutar procedimientos elementales de cirugía vascular,7 mientras que el cirujano militar que asiste a heridos provenientes de acciones combativas tiene que mostrar un desempeño que incluya además dominio de gerencia y administración de unidades médicas, táctica y logística, manejo de desastres y protección contra el arma química, biológica y nuclear.8
The massive musculoskeletal injuries caused by the action of the expansive wave are severe events for the patient receiving them and difficult for the physician treating them. Aspects on the physiopathology of the injuries caused by the expansive wave and some elements that should characterize the surgeon giving attention to the severely injured, are dealth with. It was concluded that the attention to the complex injured requires a good organization, an efficient prehospital care to start resuscitation, and that the assistant surgeon should have a high level of competence and performance.
Key words: Trauma caused by expansive wave, massive musculoskeletal injury.
1. Peleg K, Ahoronson-Daniel L, Michael M, Shapiro SC. Patterns of injury in hospitalized terrorist victims. Am J Emerg Med 2003;21(4):258-62.
2. Shatter MB, Gottlieb LJ. Management of a large traumatic gluteal wound in a pediatric patient. J Trauma 1998;44(2):413-4.
3. Iako I, Gofman VR, Glaznikov LA, Maksinova TG. Clinical and statistical patterns of the hearing system lesions caused by explosive mine trauma. Vien Med Zh 2001;322(9):32-7.
4. Guy RJ, Luatkins PE, Edmondstone WM. Electrocardiographic changes following primary blast injury to the thorax. JR Nav Med Serv 2000;86(3):125-33.
5. Butler F, Hogmann MC, eds. Tactical management of urban warfare casualties in special operations. Mil Med 2000;165(Supl 1) :
6. Lari AR, Gaug RK. Expansion tecnique for skin grafts (Meck Tecnique) in the treatment of severely burned patients. Burns 2001;27(1):61-6.
7. Mac Farlanne C, Ryan J. Training Military Surgeons. A Challenge for the Future. Mil Med 2002:167;260-2.
8. Prooceeding 15th Conference on Military Medicine Uniformed Services University of the Health Services Mil Med 2002;167(Supl 1) :
Recibido: 16 de julio de 2004. Aprobado: 19 de agosto de 2004.
Tte. Cor. Tomás Ariel Lombardo Vaillant. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11 700, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Especialista de II Grado en Cirugía. Profesor Auxiliar.
2 Especialistade II Grado en Cirugía Reconstructiva. Dr. en Ciencias Médicas. Profesor Asistente ]]>
3 Especialista de I Grado de Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente.