Cap . José Miguel Rodríguez Perón,1 Dr. Wilfredo Hernández Pedroso2 y My. Julio Andrés Pérez Salido3
Se realizó un ensayo clínico aleatorizado simple y abierto, no controlado por placebos el cual reclutó un grupo de 20 pacientes críticos ingresados en la Unidad de Terapia Intensiva de Adultos del Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto " durante el período comprendido entre octubre de 2003 a junio de 2004, con el objetivo de determinar el comportamiento de algunos parámetros relacionados con el estado nutricional al aplicar dos regímenes calórico-proteico en un grupo de pacientes seleccionados. Los principales resultados fueron: el 90 % del total de pacientes estudiados presentaron una disminución del porcentaje del peso corporal al final del tratamiento y el 10 % (1 caso) evidenció un discreto aumento de este; no existió diferencias significativas en la incidencia de las complicaciones mayores en ambos grupos de estudio y en orden decreciente de frecuencia fueron: los trastornos hidroelectrolíticos y ácido-base, la sepsis severa, el síndrome de distrés respiratorio agudo y el shock séptico. La mortalidad fue similar en ambos grupos de estudio durante el período de seguimiento, y se reportó un caso por cada uno de los esquemas de tratamiento aplicado. Lo anterior evidencia que el paciente críticamente enfermo o hipercatabólico tiene requerimientos nutricionales muy específicos y no necesariamente demandas supraaumentadas, por lo que el apoyo nutricional al paciente grave debe hacerse a la medida, es decir, ajustarlo a los requerimientos individuales del paciente con base a los cambios que se observen cada día .
Palabras clave: Nutrición, hipercatabolismo, desnutrición, metabolismo.
Desde hace tiempo se conoce que la desnutrición crónica de tipo social es un factor patognomónico en la predisposición o el curso clínico tórpido de ciertas enfermedades, más recientemente se comprendió la trascendencia de la desnutrición hospitalaria como causa de morbilidad y mortalidad tanto en afecciones médicas como quirúrgicas.1-3 Se ha demostrado su relación con retardo en la cicatrización de las heridas, aumento de la deshicencias de suturas gastrointestinales con deterioro de la formación del colagéno maduro y la disminución de la resistencia a las infecciones.4-6
El desarrollo del aporte nutricional en el paciente crítico ha sido tan importante en estos últimos años que puede ser comparado con el desarrollo del soporte ventilatorio en la década de los 60 o el cardiaco en la de los 70. Se han creado sociedades científicas de ámbito nacional e internacional orientadas al desarrollo y profundización de la nutrición en el paciente crítico.7
Para determinar adecuadamente la magnitud y la calidad del estado nutricional de los pacientes graves y sus variaciones durante el ingreso, se han diseñado un grupo de técnicas diagnósticas que se reúnen bajo la denominación de evaluación nutricional . Esto nos permite detectar y cuantificar la gravedad de la mal nutrición calórico-proteica que presentan datos objetivos y fácilmente identificables. ]]>
El reconocimiento de este estado permite adoptar un programa nutricional adecuado, todo ello relacionado con la atención al paciente crítico y que debe ser manejado por el personal vinculado a dicha atención .
La evaluación nutricional en el paciente crítico se debe basar en una correcta evaluación de la historia clínica dietética, el examen físico, las mediciones antropométricas y determinaciones bioquímicas y del performance inmunológico, los cuales constituyen en su conjunto la piedra angular del diagnóstico nutricional.8
El estudio tiene el propósito de evaluar la repercusión clínica, antropométrica, bioquímica e inmunológica y la incidencia de complicaciones y muerte en un grupo de pacientes críticos de forma comparativa al aplicar 2 regímenes terapéuticos con diferente relación calórico-proteico.
Se realizó un ensayo clínico aleatorizado simple y abierto, no controlado por placebos, el cual reclutó un grupo de 20 pacientes críticos ingresados en la Unidad de Terapia Intensiva de Adultos (UTIA) del Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto " durante el período comprendido entre octubre de 2003 y junio de 2004.
Se consideraron como criterios de exclusión:
Para homogeneizar la muestra a cada paciente al ingreso en UTIA se le aplicó la versión automatizada del sistema de calificación APACHE II como índice de gravedad o estimación objetiva del riesgo de mortalidad individual a través de una planilla de recolección de datos establecida para ello, y seguidamente mediante un muestreo aleatorio simple se conformaron 2 grupos de estudio para la evaluación nutricional de acuerdo con el esquema de aporte calórico proteico que le fue designado (Grupo 1 (n =10): una relación calorías no proteica/gramos de nitrógeno < 110 y el Grupo 2 (n =10): con una relación calorías no proteica/gramos de nitrógeno >110).
Posteriormente, para la recolección de los datos primarios se realizaron procedimientos como: el llenado de la historia clínica y dietética según los datos aportados por el propio paciente o sus familiares, el examen físico al ingreso y diario especificando la presencia de alteraciones clínicas relacionadas con mal nutrición, edemas o deshidratación, determinaciones del peso y la talla el primer día y al séptimo día con la misma balanza (después de evacuar la vejiga, sin calzado ni ropa) y con la cinta métrica estandarizada, así como la medición del pliegue bicipital, tricipital, la circunferencia muscular del brazo y torácica, pliegue inguinal y la circunferencia y pliegue del muslo.
Además, determinación bioquímicas diarias como hemoglobina, hematocrito, glicemia, urea, creatinina, ácido úrico, colesterol, triglicéridos, proteínas totales, albúmina, TGO, TGP, FA, bilirrubina total y directa, PH, Pco2 , BS, EB, Po2, Sat Hb, osmolaridad e ionograma en plasma y orina, nitrógeno y creatinina en orina y coagulograma completo y la evaluación diaria del performance inmunológico mediante el recuento periférico de linfocitos.
Para el análisis del contraste entre los diferentes parámetros tomados al inicio y al final del estudio y los grupos con diferentes aportes energético-proteicos se utilizó la prueba de ANOVA. Para establecer la hipótesis de igualdad de medias entre variables cuantitativas (antropométricas, bioquímicas e inmunológicas) y la existencia o no de complicaciones se utilizó la prueba de la t de Students para variables independientes.
La investigación se realizó con una muestra de 20 pacientes críticos que se les aplicó ventilación artificial prolongada y estuvieron ingresados en la UTI del Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto ".
Del total de la muestra, 11 correspondieron al sexo femenino para el 55 % y 9 al sexo masculino para el 45 %. En la distribución por grupos de edades, la edad mínima fue de 19 años y la máxima de 79 años , con un promedio de 48,6 años .
De acuerdo con el esquema de nutrición asignado se apreció que el rango de edad de mayor representatividad en ambos grupos se ubicó en los 60 años y más, con el 15 % de la casuística total. En la distribución por sexo y color de la piel predominó el color blanco en la muestra y el sexo femenino en el grupo 1 con 7 casos que representa el 70 % y el sexo masculino en el grupo 2 con 6 casos (60 % del total).
El índice de APACHE promedio fue de 19.
La historia clínica dietética de los pacientes estudiados se caracterizó por un aumento de las necesidades metabólicas en todos los casos, de ellos el 24,6 % tenía hábitos tóxicos y el 23,2 % presentaba antecedentes de enfermedades crónicas. Es significativo en este resultado, que el 90 % de los pacientes tuvo una pérdida de peso menor del 10 % del peso ideal. La frecuencia de dieta restringida es del 15,4 % y el déficit alimentario reciente solo se presentó en el 2,3 % de los casos.
El 90 % del total de pacientes estudiados presentó una disminución del porcentaje del peso corporal al final del tratamiento y el 10 % (1 caso) evidenció un discreto aumento de este; no se observó en la serie invariabilidad del peso.
Al relacionar las medias de las variables antropométrica, bioquímica e inmunológica antes y después de la intervención en ambos grupos de estudio, se obtuvo diferencias entre los valores medios, particularmente en los de una relación de aporte energético-proteico (< 110 ), de los que resultaron significativos el pliegue bicipital (p=0,027) ,la circunferencia muscular del brazo (p=0,029), las proteínas totales (p=0,030), la albúmina (p=0,012), el Ph (p=0,046) y el potasio plásmatico con un nivel de significación de p=0,021. En el análisis del contraste del resto de las variables independientes evaluadas no se apreció diferencias significativas.
Al ingreso las proteínas totales fueron menores en los pacientes que sobrevivieron de ambos grupos, pero al término de la intervención hubo un aumento, sin embargo, independiente del régimen nutricional asignado se observó un descenso de dichos parámetros en los pacientes fallecidos . ]]>
La albúmina plasmática en el momento del ingreso estuvo disminuida en ambos grupos de tratamiento tanto en los pacientes que sobrevivieron como en los fallecidos, estos últimos presentaron el menor valor. Al culminar la intervención los valores habían disminuido en ambos grupos, pero la disminución fue mayor en los pacientes con relación calórico-proteico menor de 110 que alcanzaron un valor promedio de 35 g/L en este grupo.
En cuanto a la incidencia de las complicaciones mayores asociadas no existió diferencias significativas en ambos grupos de estudio y en orden decreciente de frecuencia fueron los trastornos hidroelectrolíticos y ácido-base (30 %), la sepsi severa (20 %) ,el síndrome de distrés respiratorio agudo (15 %) y el shock séptico (10 %). La sepsi nosocomial, la deshicencia de sutura y la sepsi de la herida quirúrgica tuvieron igual prevalencia en ambos grupos y fue exclusivo del grupo con una relación energético-proteica menor de 110 la fístula biliar y el absceso intraabdominal con el 5 % respectivamente.
Al estudiar los parámetros antropométricos y bioquímicos conjuntamente con las complicaciones en ambos grupos de estudio, se encontró que los pacientes con complicaciones graves presentaban mayor porcentaje de pérdida de peso y mayores cifras de nitrógeno egresado. El mayor porcentaje de pérdida de peso y el menor conteo de linfocitos lo tuvieron los pacientes con complicaciones sépticas de ambos grupos, sin diferencia entre estos.
La estimación del riesgo de complicaciones entre los 2 regímenes de nutrición asignados según el perfil de atención y las variables demográficas consideradas, reportó que los pacientes del sexo masculino y los que presentaron afecciones quirúrgicas con un aporte calórico proteico mayor de 110 tuvieron una probabilidad de 2 y 1,50 veces de complicaciones infecciosas y no infecciosas, con un nivel altamente significativo en relación con los que tuvieron un ingreso nutricional con una relación calórico-proteico menor de 110.
La mortalidad fue similar en ambos grupos de estudio durante período de seguimiento y se reportó un caso por cada uno de los esquemas de tratamiento aplicado, por lo que la respuesta al tratamiento indicado puede catalogarse de no satisfactoria acorde con las definiciones y objetivos propuestos. ]]>
El incremento de los costos hospitalarios, el desarrollo de nuevas tecnologías e intervenciones terapéuticas por la llamada medicina destinada a la atención del enfermo de gravedad o crítico y los avances en el conocimiento de las alteraciones metabólicas y de las consecuencias que tiene la administración de nutrientes y medicamentos al enfermo grave, han contribuido al sensible desarrollo alcanzado en los últimos 10 años en el soporte nutricional del paciente hipercatabólico .
En este lustro se ha demostrado que el paciente críticamente enfermo tiene requerimientos nutricionales muy diferentes a la de otros pacientes y que la respuesta a la enfermedad se puede modular mediante la nutrición.9 Es sabido, que la mal nutrición grave proteico-calórica se asocia con un incremento de las complicaciones posoperatorias, las infecciones de las heridas, disbalance de líquidos y electrólitos, respuesta ventilatoria disminuida, menor respuestas a ciertos tratamientos, depresión de la respuesta immune especialmente de tipo celular, elevación de los costos sanitarios y aumento de la morbilidad y mortalidad de los pacientes graves hospitalizados .
El hallazgo de igual número de complicaciones graves y muerte en ambos grupos de estudio independiente del tipo de aporte calórico-proteico asignado, es concordante con lo reportado en un volumen importante de publicaciones médicas, donde se establece que el paciente hipercatabólico tiene necesidades específicas y no necesariamente demandas supraaumentadas, por lo que en este caso, más no significa mejor.10,11
La interacción entre el metabolismo de aminoácidos y el metabolismo energético tiene efecto marcado en la estimación de los requerimientos nutricionales, en especial, porque el balance neto del nitrógeno es en extremo sensible a la ingestión de energía y al metabolismo energético del organismo. Por ello es fácil comprender que los requerimientos de proteínas de un paciente crítico muy enfermo, con un estado metabólico alterado, puede ser diferentes a los de otros pacientes.
Es importante considerar que un soporte nutricional precoz y especifico , especialmente si se realiza por vía enteral, bloquea la respuesta hipercatabólica e hipermetabólica y es más beneficioso para los pacientes que un soporte tardío por vía parenteral.
Actualmente, las experiencias biomédicas obtenidas de un número creciente de investigaciones clínicas hacen que la evidencia científica en lo referente a la dieta ideal del paciente hipercatabólico sea objeto de controversia. Algunos autores sostienen que la dieta al paciente hipercatabólico debe proporcionar solo las necesidades de substratos específicos que contribuyen a la recuperación global del paciente, y otros afirman que una dieta hiperproteica e hipercalórica enriquecidas con farmaconutrientes es la mejor opción para el soporte nutricional por vía enteral en pacientes con situación crítica. No obstante, reconocen que aún debe resolverse ciertas cuestiones que continúan siendo motivo de conflicto como el tipo de paciente (categorías diagnóstica) más beneficiado por el empleo de este tipo de dieta, el tiempo de utilización de esta y la mezcla de farmaconutrientes más apropiada.13
A la luz de los conocimientos actuales las características que debe cumplir una dieta idónea para los pacientes en situación de agresión no están claramente definida, por ello son cada vez más frecuentes los estudios clínicos destinados a comprobar los efectos de las dietas "sistemas-específicas" como, por ejemplo, el estudio realizado por el Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Critica y de Unidades Coronarias, donde se comparó la dieta estándar de UCI con otras modificadas con farmaconutrientes y se apreció que los pacientes que recibieron una dieta hiperproteica enriquecida con arginina, fibra dietética, antioxidantes y péptido de glutamina (trigo hidrolizado) presentaron menor incidencia de complicaciones infecciosas y menor mortalidad que el grupo control de dieta hiperproteica.14
Hoy en día, tanto la ingestión energética como la de nitrógeno se administra al paciente sobre la base de una cantidad dada por kilo de peso corporal. En un futuro, habrá nuevas técnicas para medir la composición tisular, así como para conocer la composición tisular durante la reparación de pérdidas tisulares, de modo que el clínico pueda tomar decisiones con base no solo en el peso del paciente sino en las fuentes de combustible y nitrógeno más apropiadas para el sistema de órgano involucrado específicamente en la reparación tisular en cuestión .
En el paciente crítico quirúrgico se producen cambios en la distribución de agua corporal, caracterizada por contracción del espacio intracelular y expansión extracelular, lo que da como resultado aumento del agua corporal extracelular con la consiguiente deshidratación intracelular. El contenido de agua del tejido adiposo es mínimo, por lo que cambios tan pequeños como de 1 a 3 % en el contenido de agua corporal puede ocasionar desviaciones de la estimación del porcentaje de grasa celular en torno a 2 unidades del valor de grasa celular. Teniendo en cuenta lo anterior y que en el paciente con injuria traumática quirúrgica hay variaciones del peso corporal total influidas de forma significativa por las variaciones del estado hídrico, ha hecho que estos resultados se vean con un poco de reserva.16,17
El hipercatabolismo del paciente crítico conlleva de forma extraordinaria a un estado nutricional deficiente que puede expresarse como una inmunodepresión celular importante lo cual crea un círculo vicioso que predispone a las complicaciones sépticas, aspecto que se correspondió con los resultados de este estudio y los relacionados en la literatura internacional.18
Lo anteriormente expuesto lleva a la conclusión de que el paciente críticamente enfermo o hipercatabólico tiene requerimientos nutricionales muy específicos y no necesariamente demandas supraaumentadas, por lo que el apoyo nutricional al paciente grave debe hacerse a la medida, es decir, ajustarlo a los requerimientos individuales del paciente con base a los cambios que se observen cada día .
Los resultados obtenidos ameritan la continuación de estas investigaciones utilizando parámetros de mayor precisión para evaluar el estado nutricional del paciente crítico, con el objetivo de caracterizar más la respuesta asociada con la implementación de estrategias nutricionales en el paciente hipercatabólico.
Key words: Nutrition, hypercatabolism, malnutrition, metabolism.
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Recibido: 17 de enero de 2005. Aprobado: 17 de febrero de 2005.
Cap. José Miguel Rodríguez Perón. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Ave Monumental, Habana del Este, CP 11 700, Ciudad de La Habana, Cuba.
1Especialista de II Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Terapia Intensiva y Emergencias. Profesor Instructor. Investigador Auxiliar.
2Especialista de II Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar.
3Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de I Grado en Medicina General Integral Militar. Profesor Instructor.