My. Tomás Lázaro Rodríguez Collar1 y Dr. Yamel Gil del Valle2
Se revisaron las 24 historias clínicas de los pacientes ingresados en el Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay” con el diagnóstico de carcinoma de células renales entre enero de 1998 y diciembre de 2002, con el objetivo de contribuir al conocimiento de la morbilidad de esta enfermedad en nuestro medio. Predominó el sexo masculino y en la sexta década de la vida. El dolor lumbar fue el síntoma predominante. El ultrasonido y la tomografía axial computadorizada contrastada resultaron los medios imagenológicos básicos empleados para el diagnóstico definitivo. La nefrectomía por vía lumbar fue el tratamiento quirúrgico aplicado a la mayoría de los pacientes. Se recomienda el uso intensivo del ultrasonido diagnóstico al nivel de los policlínicos en todos aquellos pacientes fumadores o no, mayores de 50 años de edad que presenten sintomatología variada e inespecífica que hagan sospechar la presencia del “gran simulador de la medicina”.
Palabras clave: Carcinoma renal, morbilidad, diagnóstico precoz, tratamiento.
El carcinoma de células renales fue reportado por primera vez por Koning en 1826. En 1883, Grawitz notó que el contenido graso de las células cancerosas era similar al de las células suprarrenales y concluyó que el tumor se formaba en restos de tejido suprarrenal dentro del riñón. Él introdujo el término “stroma lipomatodes aberrada renis” para este tumor de células claras.
El término de tumor hipernefroide fue introducido en 1894 por Birch-Hirschfeld . Desde esa época, el término conceptualmente incorrecto de hipernefroma se aplica frecuentemente a los tumores renales.1
Los carcinomas de células renales constituyen del 1 al 3 % de los cánceres en el humano y dan cuenta de entre el 85 y el 90 % de los cánceres renales del adulto.1-4
El tabaquismo se menciona como el factor de riesgo más notable.4 También la obesidad, la ingestión excesiva de analgésicos que contienen fenacetina, la exposición ocupacional al asbesto, cadmio, curtido de pieles y productos que contengan petróleo.2-6
La sintomatología de este tipo de tumor es muy inespecífica, presenta manifestaciones extraurológicas en la mayoría de los pacientes. De hecho, cuando menos en un tercio de los pacientes los síntomas no se relacionan con el tumor primario y por su naturaleza no urológica, el enfermo se dirige con frecuencia a un médico general o a otro especialista no urólogo. Por eso suele llamársele “tumor de internistas”.1,3-9
Dentro de los estudios utilizados para el diagnóstico imagenológico se cuenta con el ultrasonido, sin dejar de mencionar el valor del clásico urograma descendente. No obstante, es la tomografía axial computaridozada contrastada la que, en la actualidad, constituye el medio más sensible para su detección, y colabora también en el hallazgo de posibles metástasis regionales.1,8-13 Precisamente, el uso cada vez más extensivo del ultrasonido en la actualidad, ha hecho posible diagnosticar, de forma incidental y precoz, una gran cantidad de casos.4,8,10,14-16
]]> El tratamiento quirúrgico, que consiste en la nefrectomía radical, es el único efectivo para el carcinoma de células renales en etapa inicial.1,8,10,11 A casos seleccionados se les pueden hacer nefrectomías parciales y aún enucleaciones tumorales. También se usa el angioinfarto renal como medida paliativa en pacientes con enfermedad avanzada o como paso previo a la nefrectomía.1,6,8,9 Las variantes de tratamiento medicamentoso han sido frustrantes hasta el momento, no obstante se trabaja en su continuo mejoramiento.1,8El presente trabajo se propuso conocer aspectos generales de la morbilidad del carcinoma renal en nuestro medio, saber cómo se llega al diagnóstico definitivo con los medios a nuestro alcance y las variantes terapéuticas aplicadas.
Se realizó un estudio retrospectivo de las historias clínicas de los 24 pacientes egresados del Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay” con el diagnóstico de carcinoma de células renales entre enero de 1998 y diciembre de 2002. Se aplicó el método de encuestas, y se recolectaron los datos en planillas confeccionadas al efecto. Se utilizó el método estadístico descriptivo. Las variables estudiadas fueron: sexo, edad, sintomatología, hábitos tóxicos asociados, medios complementarios imagenológicos empleados en el diagnóstico, el tratamiento aplicado y las complicaciones inmediatas y mediatas derivadas de este.
Hubo predominio del sexo masculino con 16 pacientes (66,7 %) sobre el femenino con 8 (33,3 %). El grupo de edad más afectado fue el de 50 a 59 años –la sexta década– con 13 pacientes (54,2 %) (tabla 1).
Tabla 1. Distribución de pacientes con carcinoma renal según grupos de edad y sexo
| Grupos de edad | Sexo | Total | |||
| Masculino | ]]> % | Femenino | % | ||
| 30-39 | 1 | 6,2 | - | - | 1 |
| 40-49 | ]]> 2 | 12,5 | 1 | 12,5 | 3 |
| 50-59 | 9 | 56,3 | 4 | 50,0 | ]]> 13 |
| 60-69 | 3 | 18,8 | 2 | 25,0 | 5 |
| 70-79 | 1 | 6,2 | ]]> 1 | 12,5 | 2 |
| Total | 16 | 66,7 | 8 | 33,3 | 24 |
Fuente: Encuesta.
]]> El dolor lumbar ocupó el primer lugar entre las sintomatologías con 8 casos (33,3 %), seguido por la hipertensión arterial con 6 (25 %) y la astenia con 5 (20,8 %) (tabla 2).Tabla 2. Distribución de pacientes con carcinoma renal según sintomatología
| Sintomatología | No. de pacientes | % |
| Dolor lumbar | 8 | 33,3 |
| Hipertensión arterial | ]]> 6 | 25,0 |
| Astenia | 5 | 20,8 |
| Hematuria | 4 | 16,6 |
| Pérdida de peso | 4 | ]]> 16,6 |
| Tumor palpable | 2 | 8,3 |
| Fiebre | 2 | 8,3 |
| Anemia | 2 | 8,3 |
| ]]> Disnea | 1 | 4,1 |
| Dolor óseo | 1 | 4,1 |
| Dispepsias | 1 | 4,1 |
Fuente: Encuesta.
]]> Del total de 24 casos de nuestra serie, 20 (83,3%) eran fumadores inveterados.El ultrasonido se empleó en los 24 casos y resultó positivo en todos para el 100 %. La tomografía axial computadorizada contrastada se le realizó a los 24 pacientes y en todos fue positiva (100 %); no se les hizo contrastada a 3 pacientes que eran alérgicos al yodo. El urograma descendente se utilizó en 4 casos, y resultó positivo en 3 para el 75%. Por último, la radiografía del tórax, que se les realizó a la totalidad de los pacientes, solo fue positiva de metástasis pulmonar en 2 para el 8,3 % (tabla 3).
Tabla 3. Distribución de pacientes con carcinoma renal según estudios imagenológicos realizados
| Estudio imagenológico | Realizado | Positivo | % de positividad |
| Ultrasonido | 24 | ]]> 24 | 100 |
| TAC contrastada* | 24 | 24 | 100 |
| Urograma descendente | 4 | 3 | 75 |
| ]]> Radiografía del tórax | 24 | 2 | 8,3 |
*A 3 pacientes no se les hizo la TAC contrastada por ser alérgicos al yodo.
Fuente: Encuesta.
En 21 pacientes (87,5%) se empleó el tratamiento quirúrgico; de ellos 14 (58,3 %) se operaron por la vía de acceso lumbar y los 7 restantes (29,2 %) por la transperitoneal. En 3 pacientes (12,5%) se usó el angioinfarto renal como medida paliativa (tabla 4).
Tabla 4. Distribución de pacientes con carcinoma renal según la modalidad terapéutica empleada
| Quirúrgico | ]]> Paliativo (angioinfarto renal) | ||||
| Vía lumbar | Transperitoneal | ||||
| No. | % | No. | % | No. | % |
| 14 | ]]> 58,3 | 7 | 29,2 | 3 | 12,5 |
Fuente: Encuesta.
En los pacientes de nuestra serie no se produjeron complicaciones derivadas de los tratamientos aplicados. El dolor lumbar y la febrícula que se producen después de la embolización de la arteria renal, son consecuencias inherentes y prácticamente inevitables de este proceder.
Este trabajo coincide con los autores revisados en que el carcinoma renal es más frecuente en el sexo masculino y en la sexta década de la vida.1-9
En cuanto a la sintomatología presentada por los pacientes de nuestra serie, vemos que, como plantean la mayoría de los trabajos consultados,1,4,6,9 predominó la no urológica, haciendo gala una vez más de su carácter multifacético y engañoso, lo que reafirma su condición de “gran simulador de la medicina”. Solo en dos de nuestros casos se presentó la tríada clásica de hematuria, dolor lumbar y tumor palpable, lo que habla a favor de que la mayoría de los casos se están detectando en un período precoz de la enfermedad. Es por eso que ante todo paciente que sobrepase los 50 años y que tenga sintomatología variada e inespecífica debemos sospechar esta entidad nosológica.
El hábito tóxico del tabaquismo se presentó en la mayoría de los casos de nuestra serie lo que confirma su fuerte asociación con el carcinoma de células renales.1-5,8,9 Pensamos que esto nos debe hacer un llamado de alerta sobre todo en nuestro país, donde el hábito de fumar constituye un problema de salud generador de tantas enfermedades cancerosas.
]]> El ultrasonido abdominal positivo de tumor renal constituye el estudio imagenológico primario por excelencia en la detección de esta enfermedad, y dadas sus características de ser barato y no invasivo, se le debe realizar a todo paciente de mediana edad, fumador o no, que tenga un cuadro clínico variado e inespecífico. Así, en la actualidad, se están detectando más del 50 % de los casos, lo que tiene un impacto muy positivo en la supervivencia del paciente.1-9 De los 24 pacientes de nuestra serie, en 9 (37,5 %) se detectaron los tumores renales de forma incidental, es decir, precozmente, y aunque no constituyó un objetivo de este trabajo, este factor tendrá un peso específico importante en la supervivencia de ellos.No obstante, la tomografía axial computadorizada contrastada, es más sensible y específica, pues nos da más detalles sobre las características intrínsecas del tumor, así como su posible infiltración local y extensión extrarrenal metastásica, por lo que preconizamos su uso en todo paciente al que se le detecte una masa renal en el ultrasonido.6-12
El urograma descendente se ha visto relegado a un segundo plano ante la precisión de la tomografía axial computadorizada contrastada, pero no se puede olvidar que este estudio bien realizado y sobre todo bien interpretado, aporta también datos muy valiosos para el diagnóstico de los tumores renales.1,8,9
En cuanto al tratamiento aplicado a nuestros pacientes, el quirúrgico fue el predominante, lo que concuerda con la mayoría de los autores consultados.1,3,6-8,10-16 En la mayoría se eligió la vía lumbar por el pequeño tamaño del tumor y por ser además, la vía de abordaje más familiar a los urólogos. No obstante, en aquellos pacientes con tumores grandes y con adenopatías en la zona del pedículo renal, se eligió la vía anterior transperitoneal para tener un acceso más directo y seguro a los vasos sanguíneos renales. En 3 pacientes se aplicó el angioinfarto renal percutáneo, por estar en fase avanzada la enfermedad y, con esta medida paliativa, se trató de brindarles mayor calidad de vida.1,6,8,9
En conclusión, el carcinoma de células renales es más frecuente en hombres de la sexta década de la vida y el tabaquismo tiene una fuerte asociación con este tipo de cáncer. La sintomatología predominante fue la no urológica. El ultrasonido abdominal constituye el estudio imagenológico primario de elección ante la sospecha de este tipo de cáncer, y la tomografía axial computadorizada contrastada la investigación más sensible y específica para su caracterización local y regional. La nefrectomía sigue siendo el único tratamiento con fines curativos aplicable al carcinoma de células renales, y el angioinfarto renal percutáneo una medida paliativa segura en los casos de enfermedad avanzada. No se presentaron complicaciones inmediatas ni mediatas en los casos de nuestra serie.
Se recomienda el uso más frecuente del ultrasonido abdominal, disponible en los policlínicos, en los pacientes mayores de 50 años de edad, fumadores o no, que presenten sintomatología variada e inespecífica, para así diagnosticar precozmente al “gran simulador de la medicina”, y aplicarles el tratamiento quirúrgico oportuno.
24 medical histories of patients admitted in “Carlos J. Finlay” Central Military Hospital with a diagnosis of renal cell carcinoma from January 1998 to December 2002 were reviewed to contribute to a better knowledge of the morbidity of this disease in our environment. There was a predominance of males in their sixth decade of life. Lumbar pain was the chief symptom. Ultrasound (US) and contrast-CAT were the basic imaging means used for definite diagnosis. Nephroctomy through the lumbar route was the surgical treatment applied in most of the patients. The intensive use of diagnostic US is recommended at the level of polyclinics in all patients over 50 years old, smokers or not, presenting with a diverse and non-specific symptomatology that makes us suspect of the presence of the “great simulator of medicine”.
Key words: Renal carcinoma, morbidity, early diagnosis, treatment.
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Recibido: 22 de mayo de 2006. Aprobado: 26 de junio de 2006.
My. Tomás Lázaro Rodríguez Collar . Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”. Avenida 114 y 31, Marianao, Ciudad de La Habana , Cuba.
1Especialista de I Grado en Urología. Profesor Instructor.
2Residente de II año en Urología.