TRABAJOS ORIGINALES
Valor predictivo de la presión intra-abdominal en el diagnóstico de complicaciones posoperatorias abdominales
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Predictive value of intra-abdominal pressure in the diagnosis of postoperative abdominal complications
Cap. Alexander Reyes de la PazI; Tte. Cor. Ariel Lombardo VaillantII; Dra. Doris Yisell Rubio OlivaresIII
I Especialista de I Grado en Cirugía General.
II Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar.
III Master en Estudios de Población. Especialista de I Grado en Bioestadística. ]]>
RESUMEN
Con el objetivo de determinar la discriminación diagnóstica de la medición de la presión intra-abdominal en el diagnóstico de complicaciones intra-abdominales posoperatorias, se diseñó un estudio de cribaje que incluyó a 190 pacientes intervenidos de cirugía abdominal ingresados en el Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto" entre mayo de 2000 y diciembre de 2005. El estudio constó de 2 fases. En la primera, diseñada para hallar el intervalo de lo normal, se realizó la medición de la presión intra-abdominal por el método del cateterismo vesical a 100 pacientes intervenidos quirúrgicamente, seleccionados de forma aleatoria, con una evolución satisfactoria. Dicho intervalo quedó situado en un rango de 1-15 cm de H2O. En la segunda fase del estudio se utilizó como "prueba de oro" la relaparotomía y se realizó la medición de la presión intra-abdominal previa a la intervención a 90 pacientes con evolución post-operatoria desfavorable, que fueron reintervenidos quirúrgicamente. Se complicaron más los pacientes operados de urgencia (67,8 %) que los intervenidos por cirugía electiva (32,2 %). Predominaron las complicaciones infecciosas intra-abdominales (54,5 %). La discriminación diagnóstica de la prueba permite utilizarla con alto grado de confianza y certeza para el diagnóstico de las complicaciones posoperatorias intra-abdominales. Existe una considerable relación entre la presión intra-abdominal, la frecuencia respiratoria, diuresis y relación PO2/FiO2.
Palabras clave: Presión intra-abdominal, complicaciones posoperatoria.
ABSTRACT
Aimed at determining the diagnostic discrimination of the measurement of the intra-abdominal pressure in the diagnosis of postoperative intra-abdominal complications, it was designed a screening study that included 190 patients operated on of abdominal surgery that were admitted at "Dr. Luis Díaz Soto" Higher Institute of Military Medicine between May 2000 and December 2005. The study had two phases. In the first, designed to find out the normal interval, the intra-abdominal pressure was measured by the vesical catheterization method in 100 patients operated on that were selected at random, with a satisfactory evolution. Such an interval was in the range from 1 to 15 cm of H2O. In the second phase of the study, relaparotomy was used as a "gold test", and the intra-abdominal pressure was measured previous to the operation of 90 patients with unfavorable postoperative evolution that had to undergo surgery again. The patients who had emergency operations presented more complications (67.8 %) than those who underwent elective surgery (32.2 %). It was observed a prevalence of infectious intra-abdominal complications (54.5 %). The diagnostic discrimination of the test allowed its use with a high degree of reliability and accuracy for the diagnosis of postoperative intra-abdominal complications. There was a considerable relationship between intra-abdominal pressure, respiratory frequency, diuresis and PO2/FiO2 ratio. ]]>
Key words: Intra-abdominal pressure, postoperative complications.
INTRODUCCIÓN
La valoración del paciente quirúrgico es compleja1 más cuando su evolución no es satisfactoria.
El diagnóstico de las complicaciones posoperatorias abdominales continúa siendo un reto aun cuando se dispone de los avances tecnológicos más sofisticados. Se han desarrollado adelantos en técnicas diagnóstica, radiología intervensionista, marcadores ganmagráficos así como en el monitoreo de los pacientes con cuidados intensivos, no obstante la mortalidad de los pacientes con complicaciones intra-abdominales sigue siendo elevada.2-4
Al evaluar a los pacientes con sospecha de alguna complicación intra-abdominal existe la obligación muchas veces a reintervenirlos. En el paciente operado el íleo adinámico, el dolor en la zona quirúrgica y la peritonitis mecánica son factores que dificultan la correcta valoración del paciente, lo que resulta más difícil cuando el paciente está ventilado artificialmente.
Muchos han sido los intentos por validar un método eficaz para el diagnóstico de las complicaciones intra-abdominales,5-7 teniendo en cuenta parámetros clínicos imagenológicos y humorales.
Por otro lado toma gran fuerza actualmente la medición de la presión intra-abdominal (PIA) como método para evaluar la evolución posoperatoria de pacientes con cirugía abdominal para el diagnóstico de complicaciones posoperatoria, como expresión muchas veces del síndrome de compartimiento abdominal (SCA).2,5,7
Marey (1863) y Burt (1870) describieron por primera vez la hipertensión intra-abdominal (HIA), cuando demostraron la relación entre las PIA y la función respiratoria (FR).8 ]]>
En 1911, Emerson atribuyó al trastorno cardiovascular la producción de la muerte en animales sometidos a HIA.8Wendt fue el primero en demostrar la relación entre la oliguria y la hipertensión intra-a-abdominal (HIA).8
En los últimos 10 años se han reportado varios trabajos sobre la medición de la PIA en animales y en pacientes críticamente enfermos, así como para el diagnóstico del SCA,9-12 pero se han reportado pocos estudios que evalúen la validez diagnóstica de dicha prueba para detectar complicaciones posoperatorias.13-15 Con la intención de validar el valor predictivo de la medición de la PIA en el diagnóstico de complicaciones posoperatorias en el Instituto Superior de Medicina Militar (ISMM) "Dr Luis Díaz Soto" se realizó esta investigación.
MÉTODOS
Con el objetivo de determinar el valor predictivo de la medición de la PIA en el diagnóstico de complicaciones posoperatorias intra-abdominales, se diseñó un estudio de cribaje que involucró 190 pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intermedios Quirúrgicos (UCIQ) y la Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos (UCIA) del ISMM "Luis Díaz Soto", en el periodo comprendido desde mayo de 2001 hasta diciembre de 2005.
Criterios de inclusión
Criterios de exclusión
Se determinó el intervalo de lo normal de la PIA en 100 pacientes asignados de forma aleatoria y que fueron intervenidos quirúrgicamente de forma urgente y electiva con una evolución favorable en las salas de ingresos, lo que representó el grupo de referencia.
Para determinar la variabilidad de los pacientes enfermos se realizó la medición de la PIA previa a la reintervención en 90 pacientes sometidos a operaciones urgentes y electivas con evolución desfavorables en las salas de ingreso y que fueron reintervenidos quirúrgicamente por posibles complicaciones intra-abdominales posoperatorias. Como "prueba de oro" se utilizó la relaparotomía. ]]>
En los 100 pacientes que conformaron el grupo de referencia se determinó la PIA en el posoperatorio de forma seriada (cada 8 h) y la de los 90 pacientes reintervenidos quirúrgicamente se obtuvo antes de la relaparotomía.Se determinó además la diuresis horaria de todos los pacientes reintervenidos, así como la frecuencia respiratoria en los pacientes con ventilación espontánea y la relación PO2/FiO2 en los pacientes ventilados artificialmente.
La medición de la PIA se realizó por método indirecto transvesical con la técnica siguiente: paciente decúbito supino, se evacua la vejiga una vez cateterizada. Se infunden 100 mL de solución salina y luego se conecta a un manómetro de agua mediante una llave de 3 pasos, se hace coincidir el nivel del punto cero del manómetro con el de la sínfisis del pubis. La columna de agua en el manómetro asciende hasta detenerse en el valor de la PIA marcados en centímetros de agua.
Estos datos se plasman en un modelo de recolección de datos confeccionados de acuerdo con los objetivos del trabajo.
Variables medidas
Edad, sexo, intervención quirúrgica previa, tipo de operación, complicaciones postoperatorias, PIA, FR, diuresis horaria y relación PO2/FiO2.
]]> Análisis estadístico
Se emplearon medidas de resumen de la estadística y se presentaron en tablas y gráficos. Se utilizó la base de datos creada en el programa Excel para el procesamiento estadístico. Los resultados se expresaron mediante la media y la desviación estándar en el caso de las variables continuas, o con el número y porcentaje para las variables categóricas.
Se utilizó el análisis de varianza para 2 colas, a fin de comparar las variables continuas, y la prueba de x2 o prueba de Fisher según fuese más apropiado para realizar las comparaciones univariadas en el caso de las variables categóricas. El coeficiente de correlación de Pearson se aplicó al analizar si se encontró relación o asociación entre 2 variables cuantitativas.
La estimación del efecto se determinó por el cálculo de Odds Ratio con un intervalo de confianza del 95 %, aplicando los test de significación estadística de homogeneidad con el estadígrafo de x2.
La correlación obtenida con la utilización de la prueba de Pearson se consideró de la forma siguiente:
Se calculó sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y riesgo relativo con la utilización del programa estadístico EPINFO V 6.0 (CDC, Atlanta, Georgia).
El procesamiento estadístico se llevó a cabo con ayuda del programa SPSS. Para la redacción se utilizó como editor de textos el Microsoft Word, para Windows XP.
RESULTADOS
El grupo de referencia quedó conformado por 68 hombres y 32 mujeres, con una media de edad de 48 ± 6,2. El 62 % de las intervenciones quirúrgicas fueron urgentes y el 38 %, electivas, con valores de PIA de 10 ± 2,4 y 6 ± 2,0 respectivamente. El 95 % de los valores centrales de la muestra de referencia mantuvo cifras de PIA entre 1 y 15 cm de H2O, valores estos que se consideron como cifras normales en el paciente operado que presenta una evolución postoperatoria sin complicaciones intra-abdominales. La desviación estándar fue de 1,2 por lo que la prueba es reproducible y confiable, pues la dispersión fue escasa alrededor del valor verdadero.
Los pacientes a los cuales se les realizó apendicectomía (24; 26,0 %), hemicolectomía (15; 7 %), resección intestinal (12; 13,3 %) y úlcera péptica perforada (12; 13,3 %) conformaron los mayores grupos de pacientes reintervenidos quirúrgicamente; otras intervenciones previas fueron de índole muy heterogéneo e incluyeron gastrectomía (6; 6,7 %), desbridamiento pancreático 5 (5,6 %); cirugía ginecológica, cirugía hepática y esplenectomía (4; 4,4 %) de cada una de ellas, pancreatoduodenectomía (2; 2,2 %) y pancreatoyeyunostomía y resección de tumor retroperitoneal (1; 1,1 %) de cada una de ellas.
Según el tipo de operación, urgente o electiva, fueron operados de forma urgente y electiva 61 (67,8 %) y 29 (32,2 %) pacientes respectivamente sin existir diferencias significativas (p= 0,815).
En la tabla 1 se muestran los hallazgos quirúrgicos en los pacientes reintervenidos. No se encontró complicación posoperatoria intra-abdominal en 23 (25,6 %) pacientes.
Los abscesos intra-abdominales fueron la causa más frecuente de complicación en 41 (45,6 %) pacientes, seguidos de la peritonitis generalizada en 8 (8,9 %) pacientes y conformaron ambos grupos el 54,5 % de todos los hallazgos quirúrgicos; se diagnosticaron además 6 (6,7 %) hemoperitoneos, 2 (2,2 %) oclusiones vasculares mesentéricas, 3 (3,3 %) pancreatitis aguda posoperatoria. En 5 (5,6 %) pacientes se encontró oclusión intestinal postoperatoria y en 2 (2,2 %) pacientes, hematoma retroperitoneal. ]]>
En la tabla 2 se muestra la discriminación diagnóstica de la prueba (PIA).La medición de la PIA mediante un catéter vesical, identificó correctamente a 61 (67,7 %) pacientes y falló en 10 (11,1 %) pacientes para una sensibilidad de 91,04 (IC: (80,8; 96,3)) y una especificidad de 82,60 (IC: (60,4; 94,3)). La posibilidad de que un paciente tenga una complicación intra-abdominal si la prueba es positiva es de 93,84%; además, con un valor predictivo negativo de 76 %, con una relación entre expuestos y no expuestos (OR) de 48,29 y un riesgo relativo de 3,91 (IC: (1,94; 7,88)), lo que significa que es casi 4 veces más probable que se produzca un resultado positivo en los pacientes complicados que en los no complicados.
En la figura 1 se muestra la relación de la PIA con la FR, en la cual se aprecia que existió una correlación excelente (CP: 0,800) y directamente proporcional, lo que significa que a medida que se incrementó la PIA ascendió también la frecuencia respiratoria; fue además significativamente estadística (p= 0,000).
En la figura 2 se presenta la relación entre la PIA y la relación PO2/FiO2. La correlación fue moderada (CP: -0,497), lo que significó que fue útil esta y que además fue inversamente proporcional, aunque no significativamente estadística (p= 0,211).
En la figura 3 se aprecia la relación entre la PIA y la diuresis horaria del paciente, en la cual existió una correlación considerable (CP: -0,704) e inversamente proporcional; además resultó estadísticamente significativa (p= 0,000).
DISCUSIÓN
El Colegio Americano de Cardiología establece definitivamente que la cirugía de urgencia tiene un mayor riesgo que la electiva y que es uno de los factores más fuertemente asociados a la ocurrencia de complicaciones;16 autores como Jiffry,17 Kriwanek18 y Holzheimer19 aportan datos similares , con 70,1 %, 64,9 % y 69 % respectivamente. Por otro lado Van Goor20 y Demmel21 informan 27,4 % y 40,2 % respectivamente por tener servicios de urgencia con atención restringida. Esto corresponde con lo observado en este estudio, donde la cirugía de urgencia se realizó en el 67.8 % de los pacientes que presentaron complicación posoperatoria intra-abdominal.
El absceso intra-abdominal y la peritonitis generalizada subsecuentes a la intervención quirúrgica, continúan siendo las primeras causas de complicaciones postoperatorias sin importar si la operación fue urgente o electiva.22,23 La incidencia de estas complicaciones en esta serie fue similar a los reportes de los autores anteriormente citados, constituida por el 73,1 % de todas las complicaciones posoperatorias encontradas.
La sensibilidad y especificidad miden el valor diagnóstico de una prueba comparada con el criterio de referencia, que por definición tiene una sensibilidad y especificidad de 100 %. ]]>
En un estudio sobre el valor predictivo de la medición de la PIA en el diagnóstico de complicaciones postoperatorias,7 la sensibilidad y la especificidad de la prueba son de 90 y 85 % respectivamente.Pusajo y otros,20 aunque no hacen una validación de la prueba diagnóstica coinciden con otros autores al plantear que la mayoría de los pacientes con PIA entre 25 y 35 cm de H2O necesitan reintervención y que todos los pacientes que presentan PIA mayor de 35 cm de H2O deben ser relaparotomizados.24
En este estudio se determinó que la sensibilidad de la prueba fue de 91,04 % y la especificidad de 82,60 %. Solo el 8,6 % de los pacientes realmente complicados no fue identificado por la prueba; sin embargo, la baja especificidad de esta supone que un resultado negativo no descarta en modo alguno, la posibilidad de una complicación intra-abdominal postoperatoria. Si consideramos la cifra del valor predictivo negativo se infiere que existe una probabilidad de un 24 % de que el paciente tenga una complicación intra-abdominal con una prueba negativa.
En este trabajo se apreció que el aumento de la FR fue directamente proporcional al aumento de la PIA, lo que es significativamente importante para tenerlo en cuenta al evaluar a un paciente con posible complicación intra-abdominal, por la repercusión negativa que provoca en el sistema respiratorio el aumento de la PIA. Cullen y otros plantean que el incremento progresivo de la PIA por encima de 25 cm de H2O provoca hipoxia progresiva.25
La relación PO2/FiO2 se considera por varios autores como el parámetro de mayor valor dentro de los indicadores de distrés respiratorio cuando hay aumento de la PIA.22,25
En esta serie se observó que en los pacientes ventilados artificialmente el aumento de la PIA va seguido de disminución de la relación PO2/FiO2 como señal de distrés respiratorio, en concordancia con lo planteado en los trabajos antes mencionados.
Pusajo y otros20 plantean que un incremento de la PIA por encima de 15 cm de H2O, provoca aumento de la presión de la vena renal y como consecuencia disminución de la diuresis.
El aumento de la PIA provoca disminución de la diuresis hasta llegar a la insuficiencia renal aguda, sino se descomprime el abdomen,25,26 y es reversible después de eliminar la HIA.
En este trabajo se observó que por debajo de 21 cm de H2O de PIA, la diuresis horaria se mantuvo generalmente por encima de 0,5 ml/kg día y que por encima de 21 cm de H2O de PIA la diuresis fue disminuyendo progresivamente a medida que aumentó la hipertensión intra-abdominal, en concordancia con lo expuesto por los autores antes mencionados con relación a este tema.
Se puede concluir que los pacientes operados de urgencia se complican más que los operados de forma electiva. Predominaron las complicaciones infecciosas intra-abdominales. La medición de la PIA en pacientes operados donde se sospeche complicación intra-abdominal proporciona un alto grado de confiabilidad y certeza en el diagnóstico. Es considerable la correlación de la PIA con la frecuencia respiratoria, la diuresis y la relación PO2/FIO2 de ahí su utilidad en la evaluación de los pacientes con complicaciones intra-abdominales. ]]>
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Recibido: 17 de julio de 2007.
Cap. Alexander Reyes de la Paz. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, La Habana, Cuba.
Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". ]]>
