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<article-title xml:lang="es"><![CDATA[Sistemas de puntuación en sepsis]]></article-title>
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<abstract abstract-type="short" xml:lang="en"><p><![CDATA[Introduction: the surgical patient inevitably faces the challenge of postoperative infection. Scoring systems in sepsis are useful tools for decision-making with patients who are difficult to evaluate. Objective: to present some concepts related to the pathophysiology of surgical patients, and postoperative sepsis, as well as the advantages and limitations of the main scoring systems developed for assessing this patient in intensive care units. Methods: A narrative review of the main aspects of the surgical patient response to infection was conducted supported by a search in Pubmed/MEDLINE, and LILACS with MeSH terms: peritonitis, sepsis, and scores, among others, by manual search. Relevant medical journals and articles from international conferences were identified. Results: Definitions and key concepts are given about the septic patient as well as elements related to the pathophysiology of surgical patient sepsis and their immune response. The main sepsis scoring systems used in intensive care units, their advantages and limitations were described. Conclusions: scoring systems are tools of great value in supporting clinical method, its integration into the medical assistance can reduce errors and optimize the process of decision-making in situations of major organizational stress; it also improves the quality and patient safety.]]></p></abstract>
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</front><body><![CDATA[  <font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> </font>      <P align="right"><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"><b>TRABAJO    DE REVISI&Oacute;N </b></font>     <P>&nbsp;     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> <b><font size="4">Sistemas    de puntuaci&oacute;n en sepsis</font></b></font>      <P>&nbsp;     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="3"><b>Scoring systems    in sepsis</b></font>      <P>&nbsp;     <P>&nbsp;     <P>     <P>     ]]></body>
<body><![CDATA[<P>     <P>     <P>     <P>     <P>      <P><b><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">Dr. Tom&aacute;s    Ariel Lombardo Vaillant,<SUP>I</SUP> Dra. C. Caridad Soler Morej&oacute;n,<SUP>II</SUP>    Dr. C. Teddy Osm&iacute;n Tamargo Barbeito<sup>II</sup></font></b><sup></sup>      <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"><SUP>I</sup> Hospital    Militar Central &quot;Dr. Lu&iacute;s D&iacute;az Soto&quot;. La Habana, Cuba.    <br>   </font><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"><SUP>II</SUP>    Hospital Clinicoquir&uacute;rgico &quot;Hermanos Ameijeiras&quot;. La Habana,    Cuba </font>      <P>      <P>     ]]></body>
<body><![CDATA[<p><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"></font></p>     <p>&nbsp;</p> <hr size="1" noshade>     <p><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"><b>RESUMEN    <br>   </b></font></p>     <p><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"><B>Introducci&oacute;n:    </b>el paciente quir&uacute;rgico se enfrenta inexorablemente al reto de la    infecci&oacute;n posoperatoria<B>. </B>Los sistemas de puntuaci&oacute;n en    sepsis resultan herramientas de utilidad para la toma de decisiones con estos    pacientes de dif&iacute;cil evaluaci&oacute;n.    <br>   </font><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"><b>Objetivo:</b>    exponer algunos conceptos relacionados con la fisiopatolog&iacute;a del paciente    quir&uacute;rgico y con la sepsis posoperatoria, as&iacute; como las ventajas    y limitaciones de los principales sistemas de puntuaci&oacute;n desarrollados    para la valoraci&oacute;n de este paciente en las salas de terapia intensiva.    <br>   </font><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"><B>M&eacute;todos:</B>    se realiz&oacute; una revisi&oacute;n narrativa de los principales aspectos    relacionados con la respuesta del paciente quir&uacute;rgico a la infecci&oacute;n    apoyado en una b&uacute;squeda en la base de datos Pubmed/MEDLINE<FONT  COLOR="#00008b"> y </FONT>LILACS con los t&eacute;rminos del Mesh: peritonitis,    sepsis, scores entre otros, mediante b&uacute;squeda manual, se identificaron    revistas m&eacute;dicas relevantes y art&iacute;culos derivados de conferencias    internacionales.    <br>   </font><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"><B>Resultados:</B>    se entregan definiciones y conceptos esenciales acerca del paciente s&eacute;ptico    as&iacute; como elementos relacionados con la fisiopatolog&iacute;a de la sepsis    del paciente quir&uacute;rgico y su respuesta inmune. Se describen los principales    sistemas de puntuaci&oacute;n en sepsis utilizados en salas de terapia intensiva,    sus bondades y limitaciones.    <br>   </font><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"><B>Conclusiones:    </B>los sistemas de puntuaci&oacute;n son herramientas de indudable valor en    apoyo al m&eacute;todo cl&iacute;nico, su integraci&oacute;n a la pr&aacute;ctica    m&eacute;dica asistencial permite disminuir los errores y optimizar el proceso    de toma de decisiones en situaciones de gran estr&eacute;s organizacional, adem&aacute;s,    mejoran la calidad y la seguridad del paciente. </font></p>     <P>      ]]></body>
<body><![CDATA[<P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"><B>Palabras clave</B>:    sepsis posoperatoria, sistemas de puntuaci&oacute;n, peritonitis bacteriana    secundaria, paciente quir&uacute;rgico.</font>  <hr size="1" noshade>     <P><font face="Verdana" size="2"><b>ABSTRACT</b></font>     <P><font face="Verdana" size="2"><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"><b>Introduction:</b>    the surgical patient inevitably faces the challenge of postoperative infection.    Scoring systems in sepsis are useful tools for decision-making with patients    who are difficult to evaluate.    <br>   <b>Objective:</b> to present some concepts related to the pathophysiology of    surgical patients, and postoperative sepsis, as well as the advantages and limitations    of the main scoring systems developed for assessing this patient in intensive    care units.    <br>   <b>Methods:</b> a narrative review of the main aspects of the surgical patient    response to infection was conducted supported by a search in Pubmed/MEDLINE,    and LILACS with MeSH terms: peritonitis, sepsis, and scores, among others, by    manual search. Relevant medical journals and articles from international conferences    were identified.     <br>   <b>Results:</b> definitions and key concepts are given about the septic patient    as well as elements related to the pathophysiology of surgical patient sepsis    and their immune response. The main sepsis scoring systems used in intensive    care units, their advantages and limitations were described.    <br>   <b>Conclusions:</b> scoring systems are tools of great value in supporting clinical    method, its integration into the medical assistance can reduce errors and optimize    the process of decision-making in situations of major organizational stress;    it also improves the quality and patient safety.</font></font>     <p><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"><b>Key words:</b>    postoperative sepsis, scoring systems, secondary bacterial peritonitis, surgical    patient.    <br>   </font><b><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> </font></b>  </p> <hr size="1" noshade>     <P>&nbsp;      ]]></body>
<body><![CDATA[<P>&nbsp;     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="3"><b>INTRODUCCI&Oacute;N</b></font>    <font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> </font>      <P>      <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">La lucha del hombre    contra las infecciones puede ser tan antigua como su propia historia. Ya en    el papiro de Ebers, 1500 a&ntilde;os a.n.e., se mencionaba la aplicaci&oacute;n    en las heridas infectadas de una pel&iacute;cula de hongo producido por la madera    de los barcos, raspado de paredes h&uacute;medas de las iglesias y el pan mohoso.<SUP>1</SUP>    </font>      <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">Cuando la infecci&oacute;n    progresa, desencadena una respuesta r&aacute;pida del hu&eacute;sped cuya finalidad    es la de evitar el paso y replicaci&oacute;n de los microorganismos. Esta reacci&oacute;n    se produce a trav&eacute;s de la activaci&oacute;n de cascadas moleculares y    celulares, que inducen la producci&oacute;n de citocinas y de c&eacute;lulas    inmunes efectoras. </font>     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">En general, la    respuesta inmune contra el microorganismo invasor es proporcional al grado de    la amenaza, por tanto muy en&eacute;rgica en el caso de infecciones graves.<SUP>2</SUP>    La respuesta inmunol&oacute;gica del hu&eacute;sped es la responsable de la    totalidad de s&iacute;ntomas y deterioro org&aacute;nico en la sepsis, mientras    que la entrada de los pat&oacute;genos y su replicaci&oacute;n son solamente    los disparadores de este proceso.<SUP>3</SUP> </font>     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">El problema es    a&uacute;n m&aacute;s complejo cuando se trata de un paciente que se somete    a cirug&iacute;a. El reto quir&uacute;rgico constituye un peligro potencial    de sepsis en el posoperatorio. La cirug&iacute;a y la anestesia se consideran    en la actualidad como responsables directos de inmunodepresi&oacute;n en el    individuo. En los &uacute;ltimos 40 a&ntilde;os se ha identificado el papel    de ambas en la aparici&oacute;n de infecci&oacute;n despu&eacute;s de cirug&iacute;a    de envergadura y, se ha logrado discernir los mecanismos que desencadenan el    proceso infeccioso en el posoperatorio.<SUP>4</SUP> </font>     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> Por todo lo anterior,    se decidi&oacute; exponer algunos elementos relacionados con la fisiopatolog&iacute;a    del paciente quir&uacute;rgico, exponer conceptos relacionados con el paciente    quir&uacute;rgico que sufre sepsis, as&iacute; como las ventajas y limitaciones    de los principales sistemas de puntuaci&oacute;n (SP) desarrollados para la    valoraci&oacute;n de este paciente en las salas de terapia intensiva (UTIs).    </font>     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">La inmunodepresi&oacute;n    despu&eacute;s de cirug&iacute;a est&aacute; relacionada a efectos directos    de las drogas anest&eacute;sicas, cambios hormonales relacionados con el stress,    efectos de la hemorragia y transfusi&oacute;n, ocurrencia de isquemia-reperfusi&oacute;n,    enfermedad subyacente, y comorbilidad dentro de las que se destaca la malignidad,    entre otras. La edad avanzada tambi&eacute;n desempe&ntilde;a un rol pivote    en la modulaci&oacute;n de la respuesta inmune y, como colof&oacute;n la extensi&oacute;n    del traumatismo quir&uacute;rgico.<SUP>5-7</SUP> </font>     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">Despu&eacute;s    del traumatismo quir&uacute;rgico se describe una profunda disfunci&oacute;n    de los mecanismos de defensa del hu&eacute;sped junto a una par&aacute;lisis    de la inmunidad mediada por c&eacute;lulas, como consecuencia de una respuesta    inflamatoria excesiva, no discriminante y sist&eacute;mica. Es posible demostrar    un descenso en el n&uacute;mero y actividad de las c&eacute;lulas inmunocompetentes    circulantes y alteraciones de diverso signo en la s&iacute;ntesis de prote&iacute;nas    de fase aguda desde el h&iacute;gado, la cascada de interleucinas y las v&iacute;as    metab&oacute;licas.<SUP>8,9</SUP> </font>     ]]></body>
<body><![CDATA[<P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">La respuesta exagerada    de mediadores proinflamatorios con la concomitante disminuci&oacute;n de la    respuesta antinflamatoria conduce a fallos en los mecanismos que permiten eliminar    la carga bacteriana residual, con predominio de la infecci&oacute;n.<SUP>10</SUP>    En el caso de los pacientes portadores de peritonitis bacteriana secundaria    (PBS), por ejemplo, la reacci&oacute;n inflamatoria no se mantiene por m&aacute;s    tiempo contenida en el abdomen y la respuesta inflamatoria se disemina a otros    compartimentos. Para comprender la respuesta del hu&eacute;sped en la PBS, es    esencial percatarse de que la defensa sist&eacute;mica se expresa de manera    diferente y, en parte, de modo aut&oacute;nomo en los diferentes compartimentos.<SUP>8</SUP>    Estos mecanismos influyen en la elevada mortalidad asociada al fen&oacute;meno    de la sepsis. </font>      <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">Sin embargo, los    estudios epidemiol&oacute;gicos realizados durante la d&eacute;cada del 80 del    pasado siglo mostraban cifras dispares sobre la mortalidad de los pacientes    con sepsis, en parte debido a las diferentes definiciones empleadas en cada    estudio, y a la ausencia de datos epidemiol&oacute;gicos fiables. </font>     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">Durante a&ntilde;os    se enfatiz&oacute; en la bacteriemia como requisito para hablar de sepsis, y    se centr&oacute; excesivamente la investigaci&oacute;n en el subgrupo de las    infecciones por bacilos Gram-negativos. </font>     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">En 1991 se celebr&oacute;    una Conferencia de Consenso (CC),<SUP>11</SUP> patrocinada por el Colegio Americano    de Enfermedades del T&oacute;rax y la Sociedad de Cuidados Intensivos en Medicina    (<I>ACCP/SCCM</I>, en ingl&eacute;s), en la que se propusieron las definiciones    de los s&iacute;ndromes s&eacute;pticos, aceptadas en la actualidad. En ella    se introdujo el nuevo concepto de s&iacute;ndrome de respuesta inflamatoria    sist&eacute;mica (<I>SIRS</I>, en ingl&eacute;s), respuesta generalizada del    organismo ante determinados est&iacute;mulos, cuya presencia puede obedecer    a causas infecciosas o no infecciosas. </font>     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">Los criterios propuestos    de SIRS por la CC han ganado aceptaci&oacute;n por su sencillez y han sido empleados    y validados en multitud de ensayos cl&iacute;nicos desde entonces, pero no son    absolutos, otras manifestaciones propias de la respuesta inflamatoria del organismo    y por tanto indicativas de SIRS, como se puso de manifiesto en la CC celebrada    10 a&ntilde;os despu&eacute;s.<SUP>12</SUP> </font>     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">Un aspecto importante    de las definiciones introducidas por la CC es el concepto de sepsis como un    espectro progresivo de gravedad, con morbilidad y mortalidad creciente en sus    diferentes estadios. </font>     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">Los participantes    en la CC de 2001 concluyen que, aunque la clasificaci&oacute;n de sepsis, sepsis    grave y shock s&eacute;ptico no permite un estadiamiento preciso de la respuesta    del hu&eacute;sped a la infecci&oacute;n, se considera en la actualidad &uacute;til    y v&aacute;lida. Los autores, presentan una lista ampliada de signos y s&iacute;ntomas    de sepsis, que denominan &quot;criterios diagn&oacute;sticos de sepsis&quot;,    que en realidad constituyen un agregado no exhaustivo de datos sugerentes de    infecci&oacute;n, respuesta inflamatoria y disfunci&oacute;n de &oacute;rganos,    de sensibilidad y especificidad desconocidos, que reconocen como arbitrarios.    Se recomienda mantener el concepto de SIRS de 1991 a pesar de su escasa especificidad.<SUP>12</SUP>    </font>      <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">Dentro de los componentes    que incorporan en ese a&ntilde;o 2001 los autores, para la evaluaci&oacute;n    y an&aacute;lisis detallado del paciente con sepsis, se encuentran: el concepto    de predisposici&oacute;n, infecci&oacute;n, respuesta del hu&eacute;sped y disfunci&oacute;n    de &oacute;rganos (<I>PIRO</I>, en ingl&eacute;s). Particular inter&eacute;s    muestran, al incluir la medici&oacute;n de biomarcadores como la procalcitonina    (PCT) y prote&iacute;na C reactiva,<SUP>12,13</SUP> lo que resulta prematuro    en ese momento, fundamentado en las evidencias existentes. Estos nuevos criterios    diagn&oacute;sticos de sepsis representan una hip&oacute;tesis &uacute;til que    permite generar modelos en investigaciones posteriores y comprender mejor este    fen&oacute;meno.<SUP>14-16</SUP> </font>     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">En estudios multic&eacute;ntricos    recientes se monitorea a la PCT como una prueba r&aacute;pida y confiable en    la evaluaci&oacute;n y pron&oacute;stico de la disfunci&oacute;n m&uacute;ltiple    de &oacute;rganos en pacientes que sufren PBS y consideran que es un par&aacute;metro    &uacute;til y sencillo que permite una mejor estratificaci&oacute;n de los pacientes    que desarrollan complicaciones relevantes. Aunque las principales limitaciones    son el que no sustituye la evaluaci&oacute;n cl&iacute;nica, los puntos de corte    de la prueba var&iacute;an de modo considerable, dependen de las diferentes    condiciones que desencadenan la respuesta inflamatoria y, los rangos de valores    amplios que determina,<SUP>17-20</SUP> por lo que todav&iacute;a est&aacute;    lejos de ser el marcador ideal de sepsis en el paciente quir&uacute;rgico. Otra    limitante es su disponibilidad, pues se trata a&uacute;n de un recurso costoso    en la actualidad. </font>     <P>    ]]></body>
<body><![CDATA[<br>     <P>      <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"><B>SEPSIS DE ORIGEN    ABDOMINAL </B></font>     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">La peritonitis    es la causa principal de sepsis grave en las UTIs quir&uacute;rgicas,<SUP>21</SUP>    y cuando es producto de un fallo en el posoperatorio de una cirug&iacute;a electiva,    su solapada aparici&oacute;n hace del retraso diagn&oacute;stico la regla. Las    consecuencias de las complicaciones infecciosas intraabdominales (CII) se traducen    en aumento de la estad&iacute;a hospitalaria, y de la mortalidad, todo lo cual    viene a su vez condicionado entre otros factores, por la intensidad del proceso    y la respuesta del paciente al tratamiento.<SUP>22</SUP> </font>     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">Se distinguen varias    formas de presentaci&oacute;n:</font>     <P>    <br>   <font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"><b>Infecci&oacute;n    del sitio quir&uacute;rgico</b> </font>     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">Se caracteriza    por la presencia de signos inflamatorios generalmente supurativos, asociados    o no a cultivos bacteriol&oacute;gicos positivos, par&aacute;metros de laboratorio    alterados y signos imagenol&oacute;gicos. No se circunscribe solamente a la    herida (superficial y profunda), se extiende tambi&eacute;n a la afectaci&oacute;n    de los tejidos profundos involucrados en la cirug&iacute;a &#171;&oacute;rgano    espacio&#187; y que suelen estar libres de g&eacute;rmenes en condiciones normales.    El Centro para el Control y Prevenci&oacute;n de Enfermedades (CDC, en ingl&eacute;s)    de Atlanta, clasifica a esta entidad en tres niveles, incisional superficial,    incisional profunda y del &oacute;rgano o espacio donde se realiz&oacute; la    intervenci&oacute;n.<SUP>23</SUP> </font>     <P>    <br>   <font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"><b>Infecci&oacute;n    intrabdominal    ]]></body>
<body><![CDATA[<br>       <br>   </b></font>     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">Infecci&oacute;n    de cualquier v&iacute;scera con o (raramente) sin compromiso del peritoneo,    que puede ser complicada o no. Representa un espectro de enfermedades con una    fisiopatogenia com&uacute;n.<SUP>24</SUP> </font>     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"><b>    <br>   Peritonitis secundaria</b>    <br>       <br>   Es debido a la infecci&oacute;n de una v&iacute;scera abdominal y puede ser    consecuencia de perforaci&oacute;n, necrosis isqu&eacute;mica, o lesi&oacute;n    penetrante.<SUP>25</SUP> </font>     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">Peritonitis terciaria.    Se define como la peritonitis que persiste despu&eacute;s de m&aacute;s de un    proceder de control del foco que ha fallado, o un tratamiento aparentemente    correcto. La peritonitis terciaria es una infecci&oacute;n nosocomial.<SUP>26</SUP>    </font>     <P>     <P>      ]]></body>
<body><![CDATA[<p>&nbsp;     <p><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="3"><b>SISTEMAS DE    PUNTUACI&Oacute;N</b> </font>     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">A pesar de todas    las definiciones, el diagn&oacute;stico y evaluaci&oacute;n de la sepsis intraabdominal    sigue siendo un gran reto. </font>     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">Desde 1980 los    cirujanos e intensivistas de diferentes latitudes, han tratado de diagnosticar    y medir la intensidad de las infecciones quir&uacute;rgicas apoy&aacute;ndose    en el uso de SP. Los primeros trabajos se realizan despu&eacute;s de observar    pacientes que mueren de infecci&oacute;n quir&uacute;rgica que condujo a s&iacute;ndrome    de disfunci&oacute;n m&uacute;ltiple de &oacute;rganos (SDMO).<SUP>27</SUP>    Posteriormente se publican estudios sobre la predicci&oacute;n de sepsis grave    en la etapa perioperatoria. </font>     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">Un SP ideal debiera    cuantificar el riesgo de muerte o de complicaciones de importancia que puede    presentar un paciente ingresado en UTIs basado en su gravedad, a partir de datos    objetivos f&aacute;cilmente disponibles, de forma precoz en el curso de la enfermedad.    El SP deber&iacute;a ser f&aacute;cil de usar, definir claramente la mortalidad,    y tener la capacidad de ser utilizado con prop&oacute;sitos de auditor&iacute;a.<SUP>28</SUP>    </font>     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">Entre los pioneros    de los SP se encuentran el &Iacute;ndice de Supervivencia en Sepsis (<I>SSS</I>,    en ingl&eacute;s) de Elebute y Stoner,<SUP>29</SUP> quienes proponen un sistema    sencillo de gradaci&oacute;n de la gravedad de la sepsis basado en hallazgos    cl&iacute;nicos y de laboratorio. Este SP consta de cuatro par&aacute;metros    fundamentales con los que describen el estado s&eacute;ptico: efectos locales    de la infecci&oacute;n tisular, pirexia, efectos secundarios de la sepsis y    pruebas de laboratorio. Este sistema indica la gravedad de la sepsis de forma    individual y permite la comparaci&oacute;n de diferentes opciones de tratamiento    y de resultados de tratamientos en diversos centros. En el momento actual no    se identifican trabajos con este SP en las principales bases de datos bibliogr&aacute;ficas.    </font>     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"><i>Dominioni </i>y<i>    Dionigi,</i> de la Universidad de Padua en Italia, utilizan el &iacute;ndice    de Elebute y Stoner, para dar grados a la sepsis en el paciente quir&uacute;rgico    y predecir sobrevida. El SP de estos autores incorpora adem&aacute;s las mediciones    del factor b del complemento y la glucoprote&iacute;na alpha-1-&aacute;cido;    como limitaciones se destacan el hecho de que los rangos de referencias de la    prote&iacute;na de fase aguda deben ser ajustados e incorporados seg&uacute;n    el m&eacute;todo anal&iacute;tico, y que ambas medidas pueden no estar disponibles    en hospitales peque&ntilde;os.<SUP>30,31</SUP> </font>     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"><I>Knaus</I> y    otros proponen una escala bif&aacute;sica con 34 variables fisiol&oacute;gicas    obtenidas el primer d&iacute;a de ingreso en UTI: la valoraci&oacute;n fisiol&oacute;gica    aguda (<I>APS</I>, en ingl&eacute;s) como par&aacute;metros in&iacute;ciales    y, la valoraci&oacute;n m&eacute;dica de su estado de salud habitual, que examina    el estado del individuo antes del ingreso y conforman el SP de estado de salud    cr&oacute;nica y fisiol&oacute;gica aguda (APACHE, en ingl&eacute;s),<SUP>32</SUP>    posteriormente en 1985 se adiciona el incremento de la edad como una variable    m&aacute;s y, reducen las variables fisiol&oacute;gicas a 12, conforman el APACHE    II. Es oportuno se&ntilde;alar que, APACHE II como sistema de valoraci&oacute;n    pron&oacute;stica no se cre&oacute; para determinar pron&oacute;sticos individuales    de mortalidad, sino de grupos, no obstante, el sistema ha superado las condiciones    de elecci&oacute;n de un c&oacute;digo universal, sencillo, aceptable e interutilizable.    Quiz&aacute;s por ello es hoy uno de los sistemas de evaluaci&oacute;n de gravedad    m&aacute;s ampliamente utilizado.<SUP>33-35</SUP> Destacar que este SP incluye    variables fisiol&oacute;gicas que despu&eacute;s del primer d&iacute;a de ingreso    en UTI pueden variar sustancialmente con la terap&eacute;utica que se utilice.    </font>     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">En 1991 fue introducido    APACHE III, el n&uacute;mero y peso de las variables fisiol&oacute;gicas se    modificaron; las mediciones de estados de enfermedad cr&oacute;nica se revisaron    y las comorbilidades reducidas de 16 a siete; el grupo de enfermedades ampliada    de 56 a 78, y se introdujo una variable para el estado quir&uacute;rgico. Se    dise&ntilde;aron, adem&aacute;s, ecuaciones adicionales para pacientes posquir&uacute;rgico    de revascularizaci&oacute;n mioc&aacute;rdica. Entre 1991 y 1998 estos predictores    se revisaron y actualizaron y con posterioridad se dise&ntilde;&oacute; el APACHE    IIIi.<SUP>36</SUP> </font>     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"><i>Beck</i> y otros,    despu&eacute;s de proporcionar una versi&oacute;n de la que se dispone de un    software recientemente divulgado (versi&oacute;n J-APACHE III), sugieren que    se abandone la utilizaci&oacute;n de APACHE II y se instrumente la nueva versi&oacute;n    APACHE III,<SUP>37</SUP> la cual incluye un c&aacute;lculo de la probabilidad    de sobrevida, es sencilla, pr&aacute;ctica, consume escaso tiempo de trabajo,    tan limitado en las UTIs y, puede ser ejecutado por licenciadas y especialistas    en enfermer&iacute;a. </font>      ]]></body>
<body><![CDATA[<P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">En el a&ntilde;o    2006 se public&oacute; la versi&oacute;n actualizada APACHE IV. Se eligieron    104 UTIs en 45 hospitales sobre una poblaci&oacute;n de 131 618 pacientes de    los cuales 110 558 presentaron criterios de inclusi&oacute;n. Las variables    de predicci&oacute;n fueron similares a las elegidas para el APACHE III, pero    se adicionaron nuevas variables y se aplicaron diferentes modelos estad&iacute;sticos.    </font>     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">El APACHE IV tuvo    buena discriminaci&oacute;n con &aacute;rea bajo la curva de Caracter&iacute;sticas    Operacionales del Receptor (ROC, en ingl&eacute;s<I>)</I> igual a 0,88, buena    calibraci&oacute;n y concordancia entre la mortalidad hospitalaria predicha    de 13,51 % que fue estad&iacute;sticamente igual a la observada 13,55 %. Posiblemente    el factor m&aacute;s relevante para la exactitud del modelo APACHE IV fue el    uso exitoso de variables fisiol&oacute;gicas ajustadas al riesgo; demostr&oacute;    que la mortalidad aumentaba en la medida que se alteraban las variables fisiol&oacute;gicas.<SUP>38</SUP>    </font>     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">Otra variante del    SP APACHE lo representa el &Iacute;ndice Fisiol&oacute;gico Agudo Simplificado    (SAPS, en ingl&eacute;s), que utiliza 14 de sus 34 variables originales como    un predictor de mortalidad basado en el criterio fisiol&oacute;gico inicial.<SUP>39</SUP>    Ha sido modificado y validado (SAPS II) mediante una f&oacute;rmula de regresi&oacute;n    que incluye la combinaci&oacute;n de las 13 variables b&aacute;sicas, tipo de    admisi&oacute;n (urgente o electiva), y variables espec&iacute;ficas del estado    de salud cr&oacute;nico.<SUP>40</SUP> </font>     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">El &iacute;ndice    de gravedad operatoria y fisiol&oacute;gica para el recuento de morbilidad y    mortalidad (POSSUM, en ingl&eacute;s) fue desarrollado por <i>Copeland</i> y    otros para la predicci&oacute;n de morbilidad y mortalidad de los pacientes    quir&uacute;rgicos. Este &iacute;ndice se deriva de la combinaci&oacute;n de    variables fisiol&oacute;gicas medidas en el momento del ingreso y de variables    operatorias. Las variables operatorias son: el tipo y n&uacute;mero de procederes    quir&uacute;rgicos, p&eacute;rdidas sangu&iacute;neas, exudado peritoneal, presencia    de malignidad y tipo de cirug&iacute;a, mientras que las variables fisiol&oacute;gicas    incluyen la edad, estado cardiovascular, frecuencia del pulso, presi&oacute;n    arterial sist&oacute;lica, frecuencia respiratoria, escala de coma de Glasgow,    niveles de hemoglobina, concentraci&oacute;n de urea, potasio y sodio s&eacute;rico,    conteo de c&eacute;lulas blancas y hallazgos electrocardiogr&aacute;ficos. Tanto    los hallazgos fisiol&oacute;gicos como operatorios se insertan en una f&oacute;rmula    que permite predecir el riesgo de morbilidad y mortalidad. Su intenci&oacute;n    original no fue para la toma de decisi&oacute;n de operar sino con prop&oacute;sitos    de auditor&iacute;a.<SUP>41</SUP> </font>      <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">El &Iacute;ndice    de Peritonitis de Altona (PIA, en ingl&eacute;s) desarrollado por Teichmann    y otros,<SUP>42</SUP> permite cuantificar la magnitud de la gravedad de la infecci&oacute;n    intrabdominal. Se utiliz&oacute; por primera vez en un trabajo sobre reintervenciones    programadas por PBS. Las principales variables que incluye para estratificar    la gravedad de los pacientes son: edad, malignidad, magnitud de la infecci&oacute;n,    riesgo cardiovascular y leucopenia. </font>     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"><i>Wacha</i> y    otros, desarrollaron otro &iacute;ndice -similar al anterior- que denominaron    &Iacute;ndice de Peritonitis de Mannheim (IPM), que incorpora informaci&oacute;n    sobre la edad, sexo, malignidad, magnitud de la peritonitis, disfunci&oacute;n    de &oacute;rganos, duraci&oacute;n de la peritonitis, y las caracter&iacute;sticas    del fluido peritoneal.<SUP>43</SUP> El IPM al igual que el &iacute;ndice de    Altona a&uacute;n mantienen actualidad y son utilizados en trabajos originales    de PBS como marcadores de gravedad que permiten comparar series de diferentes    instituciones y clasificar adecuadamente al paciente con PBS.<SUP>44,45</SUP>    </font>     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"><I>Shapiro</I>    y otros desarrollan el &Iacute;ndice de Mortalidad por Sepsis (MEDS, en ingl&eacute;s),    para evaluar a los pacientes que se presentan con sepsis en el departamento    de urgencias, este SP ayuda a estratificar a los pacientes en grupos de riesgo    y a identificar a aquellos que necesitan un tratamiento m&aacute;s agresivo.    Dispone de nueve par&aacute;metros con respuestas dicot&oacute;micas que posteriormente    se ponderan y llevan a un &aacute;rbol de decisiones.<SUP>46</SUP> </font>     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">Entre los SP de    sepsis que registra la literatura cient&iacute;fica, se encuentran tambi&eacute;n    el Modelo de Predicci&oacute;n de Mortalidad (<I>MPM</I> II, en ingl&eacute;s)    de 1993 y el &Iacute;ndice Pedi&aacute;trico de Mortalidad-2 (PIM-2, en ingl&eacute;s)    de 2003.<SUP>47</SUP> </font>     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">&Iacute;ndices    como el de <i>Ranson</i> y otros,<SUP>48 </SUP>se emplean con peque&ntilde;as    modificaciones en la actualidad para pacientes con pancreatitis aguda, sus mediciones    se realizan a las 24 y 48 h de arribo del paciente a las UTIs. </font>      <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">Otro SP desarrollado    para PBS m&aacute;s espec&iacute;ficamente para las afecciones del colon izquierdo    es el &Iacute;ndice de Gravedad de la Peritonitis, (PSS, en ingl&eacute;s) que    se basa en factores quir&uacute;rgicos y fisiopatol&oacute;gicos como son: edad,    clasificaci&oacute;n de evaluaci&oacute;n preoperatoria de la Sociedad Americana    de Anestesiolog&iacute;a (<I>ASA</I>, en ingl&eacute;s), fallo multiorg&aacute;nico    en el preoperatorio, colitis isqu&eacute;mica y estado de la peritonitis.<SUP>49    </SUP> </font>     ]]></body>
<body><![CDATA[<P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">En la d&eacute;cada    del 90 del siglo <tt>XX</tt> se valida el &Iacute;ndice de Haccettepe para establecer    el pron&oacute;stico y sobrevida de los pacientes que sufren de &uacute;lcera    p&eacute;ptica perforada basado en cuatro variables: enfermedades previas coexistentes,    fallo renal agudo, conteo de c&eacute;lulas blancas mayor de<font color="#000000">    20 x 10<SUP>6</SUP>/L,</font> y sexo masculino.<SUP>50</SUP> Este SP ha tenido    revisiones posteriores donde incluyen factores de riesgo que conducen a un peor    desenlace en esta entidad como son: el estado de choque en el preoperatorio,    la demora en el tratamiento y los niveles bajos de alb&uacute;mina s&eacute;rica.<SUP>51</SUP>    </font>      <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"><i>Pusaj&oacute;</i>    y otros,<SUP>52</SUP> desarrollan en 1993 el &Iacute;ndice Predictivo de Reoperaci&oacute;n    Abdominal (ARPI, en ingl&eacute;s), &uacute;til en la valoraci&oacute;n individual    del sujeto que requiere reintervenci&oacute;n. Incluye ocho variables principales    sometidas a an&aacute;lisis matem&aacute;tico con las que desarrollan un SP.    </font>     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">Otro SP, el &iacute;ndice    de comorbilidad de Charlson, permite cuantificar las enfermedades subyacentes    y clasificar el pron&oacute;stico de comorbilidad. Este SP, que divide en cuatro    grados la comorbilidad, se calcula en la etapa preoperatoria<SUP>53</SUP> y    se correlaciona con la sepsis grave en el postoperatorio.<SUP>54</SUP> </font>     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">La evoluci&oacute;n    del paciente con infecci&oacute;n intraabdominal no controlada en un porcentaje    elevado es hacia la disfunci&oacute;n m&uacute;ltiple de &oacute;rganos y sistemas,    como se se&ntilde;alaba, por lo que diversos autores utilizan SP relacionados    fundamentalmente con insuficiencia de &oacute;rganos. </font>     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">El primer SP basado    en fallo de &oacute;rganos lo formulan <I>Goris </I>y otros, data de 1985, los    autores proponen cuantificar simplemente el n&uacute;mero de &oacute;rganos    en fallo y su desarrollo se basa en criterio de expertos en UTIs.<SUP>55</SUP>    </font>     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">El &Iacute;ndice    de <I>Goris </I>y la Valoraci&oacute;n Secuencial de Fallo Org&aacute;nico (SOFA,    en ingl&eacute;s), resultan adecuados para los prop&oacute;sitos con que se    desarrollaron, la ausencia de normalidad en los par&aacute;metros que cuantifica    despu&eacute;s del segundo d&iacute;a de evoluci&oacute;n posoperatoria, sugiere    persistencia de una complicaci&oacute;n y la necesidad de reintervenci&oacute;n,<SUP>56</SUP>    seg&uacute;n estos autores. La evaluaci&oacute;n con ambos SP es adecuada, aunque    la disfunci&oacute;n cardiovascular se relaciona mejor con el desenlace cuando    se utiliza el <I>SOFA</I> en vez del &iacute;ndice que proponen <I>Goris </I>y    otros. A criterio de estos &uacute;ltimos, la alta sensibilidad del <I>SOFA</I>    para predecir morbilidad y mortalidad en su evaluaci&oacute;n diaria viene dada    en que eval&uacute;a estadios avanzados de la escalera fat&iacute;dica de la    sepsis representado por la disfunci&oacute;n de &oacute;rganos.<SUP>57-59</SUP>    </font>     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">Aspecto este que    como se puede identificar no tiene nada que ver con el prop&oacute;sito y la    necesidad de identificar de modo precoz una CII y la posibilidad de un desenlace    adverso. </font>     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">El &iacute;ndice    de Goris se reevalu&oacute; por su autor en el a&ntilde;o 2002, quien lo considera    todav&iacute;a aceptable, pero sugiere que por problemas en la definici&oacute;n    y valoraci&oacute;n (confiabilidad) en par&aacute;metros asumidos en la disfunci&oacute;n    del sistema nervioso central y gastrointestinal, estos no deben ser incluidos    en valoraciones futuras del SP. </font>     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">Los restantes cinco    sistemas de &oacute;rganos evaluados proporcionan un riesgo de estratificaci&oacute;n    adecuado, al menos en pacientes de UTIs.<SUP>55</SUP> </font>     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">El SP Log&iacute;stico    de Disfunci&oacute;n de &Oacute;rganos (LOD, en ingl&eacute;s) se deriva de    un modelo de regresi&oacute;n log&iacute;stica con variables fisiol&oacute;gicas    que definen la disfunci&oacute;n de seis sistemas de &oacute;rganos en el periodo    posoperatorio. Es un SP f&aacute;cil de determinar al lado de la cama del enfermo    y requiere de mediciones biol&oacute;gicas b&aacute;sicas. Es un SP capaz de    identificar de forma precoz a los pacientes que presentan sepsis grave en el    periodo posoperatorio y es a su vez un predictor de mortalidad.<SUP>60</SUP>    Se considera tan eficaz como <I>SOFA</I>.<SUP>61</SUP> </font>     ]]></body>
<body><![CDATA[<P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">La creciente preocupaci&oacute;n    por mejorar los indicadores de morbilidad y mortalidad intrahospitalaria forma    parte de la estrategia por mejorar la calidad de los servicios asistenciales.    En el caso de las PBS ha motivado el inter&eacute;s de los investigadores que    se enfocan en perfeccionar las herramientas para evaluar dichos indicadores.    En fecha reciente un grupo de autores deciden combinar SP tales como SOFA y    APACHE II<SUP>62 </SUP>y desarrollan un nuevo &iacute;ndice para mejorar la    predicci&oacute;n de mortalidad hospitalaria de los pacientes ingresados por    procesos infecciosos en las UTIs. Otros investigadores asociaron el <I>IPM</I>    y Altona II y desarrollan el &Iacute;ndice Combinado de Peritonitis (CPS, en    ingl&eacute;s), que mejora los niveles de predicci&oacute;n.<SUP>44 </SUP> </font>     <P><font color="#231f20" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">En    2001 se public&oacute; por parte de <I>Timsit</I> y otros un SP que se eval&uacute;a    diariamente y que utiliza las bondades del SAPS II y el LOD para predecir la    mortalidad hospitalaria en los pacientes de UTIs hospitalizados por m&aacute;s    de 72 h. Este SP presenta excelentes cualidades estad&iacute;sticas y puede    ser utilizado con fines de investigaci&oacute;n.</font><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"><SUP>61</SUP>    </font>     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">Como puede apreciarse,    existe una larga lista de SP &uacute;tiles en pacientes que presentan sepsis    en las terapias. Su aplicaci&oacute;n constituye el primer paso hacia una medicina    m&aacute;s sistematizada, donde diagnosticar y tomar decisiones sobre un paciente    es m&aacute;s r&aacute;pido, y m&aacute;s eficaz. Desde el punto de vista asistencial    la integraci&oacute;n de estos SP a la pr&aacute;ctica permiten disminuir los    errores y optimizar el proceso de la toma de decisiones sobre todo para el m&eacute;dico    novel, en situaciones de gran estr&eacute;s organizacional y mejorar la calidad    y la seguridad del paciente, como herramienta de indudable valor en apoyo al    m&eacute;todo cl&iacute;nico. </font>     <P>      <P>      <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> </font>     <P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="3"><b>    <br>       <br>   REFERENCIAS BIBLIOGR&Aacute;FICAS </b></font>      <!-- ref --><P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">1. Llop Hern&aacute;ndez    A. Quimioterapia antimicrobiana. En: Llop Hern&aacute;ndez A, Vald&eacute;s-Dapena,    Vivanco M, Zuazo Silva JL, editores. Microbiolog&iacute;a y Parasitolog&iacute;a    M&eacute;dicas. La Habana: Editorial Ciencias M&eacute;dicas; 2001. p. 1-10.        </font>     <!-- ref --><P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">2. Cohen J. The    immunopathogenesis of Sepsis. Nature. 2002;420:19-26.     </font>     <!-- ref --><P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">3. Brunn GJ, Platt    JL. The etiology of sepsis: turned inside out. Trends in Molecular Medicine.    2006;12(1):10-6.     </font>     <!-- ref --><P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">4. Faist E, Wichmann    M, Kim C. Imnunosupression and immunomodulation in surgical patients. Curr Opin    Crit Care. 1997;3:293-98.     </font>     <!-- ref --><P><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">5. Desborough JP,    The stress response to trauma and surgery. 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