ARTÍCULO ORIGINAL
Crecimiento bacteriano en la úlcera del pie diabético previo al uso de Heberprot-P
Bacterial growth in diabetic foot ulcer prior to Heberprot-P
Dra. Sonia Pérez Rodríguez, Dra. Alina Díaz Machado, Dr. Carlos Alberto González Delgado, Dra. Yamilet García González
]]> Centro Nacional de Toxicología. La Habana, Cuba.
RESUMEN
Objetivo: determinar el comportamiento del crecimiento microbiológico en las úlceras de pie diabético, previo al uso del Heberprot-P.
Métodos: estudio descriptivo mediante la revisión de las historias clínicas de 52 pacientes, incluidos en los ensayos clínicos fase I y II del Heberprot-P en la úlcera de pie diabético. Se tomaron 63 muestras y se consideró el estudio microbiológico realizado en cualquier momento de su evolución, en el período de estudio.
Resultados: cuatro muestras resultaron negativas y 29 positivas a Staphylococcus aureus meticillin resistente, que fue el germen más frecuentemente cultivado, por lo que un tercio de los pacientes requirió tratamiento antimicrobiano.
Conclusiones: se recomienda realizar estudio microbiológico a todos los pacientes con úlcera de pie diabético, previo al uso de Heberprot-P aun cuando no existan evidencias clínicas de infección local.
Palabras clave: diabetes mellitus, úlcera de pie diabético, control de infecciones, infección intrahospitalaria, Staphylococcus aureus meticillin resistente.
Objective: to determine the microbiological growth behavior in diabetic foot ulcers, pre Heberprot-P.
Methods: descriptive study was conducted by reviewing the medical records of 52 patients enrolled in Heberprot-P clinical trials phase I and II of diabetic foot ulcer. 63 samples were taken and microbiological study was considered at any point in its evolution in the study period.
Results: four samples were negative and 29 positive to Staphylococcus aureus meticillin resistant, which was the most frequently cultivated germ, so that one third of the patients required antibiotic treatment.
Conclusions: microbiological study is recommended to all patients with diabetic foot ulcer, prior to the use of Heberprot-P even when there is no clinical evidence of local infection.
Key words: diabetes mellitus, diabetic foot ulcer, infection control, hospital infection, Staphylococcus aureus meticillin-resistant.
INTRODUCCIÓN
Mejorar el cuidado de la diabetes aumenta la esperanza de vida de los pacientes que padecen esta enfermedad; de lo contrario implicaría mayor incidencia de complicaciones, por lo que es necesario desarrollar tecnologías capaces de prevenir la aparición de estas, en particular las amputaciones. Para lograr este propósito se deben implementar programas de detección precoz de los factores de riesgo de pie diabético y su corrección, siempre que sea posible.1-5
]]> El desarrollo de un proceso infeccioso en el pie diabético requiere de un adecuado manejo, control y erradicación de los gérmenes involucrados en los diferentes segmentos anatómicos del pie.6-9Este trabajo se propuso determinar el comportamiento del crecimiento microbiológico en las úlceras de pie diabético, previo al uso del Heberprot-P.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo mediante la revisión de las historias clínicas de 52 pacientes incluidos en los ensayos clínicos fase I y II del Heberprot-P en la úlcera de pie diabético, realizado en el Centro Nacional de Toxicología (CENATOX), entre junio de 2007 y octubre de 2010. Se tuvo en cuenta para la inclusión al ensayo, la ausencia de evidencia clínica de infección, así como la toma de muestra para microbiología. Todos los pacientes fueron asistidos, antes de la inclusión, en diferentes centros de salud de Cuba. Se tomaron 63 muestras. Se consideró el estudio microbiológico realizado en cualquier momento de su evolución, en el período de estudio.
Las variables estudiadas fueron: procedencia de los pacientes al ingresar en sala de ensayos clínicos, su relación con el resultado obtenido en el estudio microbiológico, gérmenes con mayor frecuencia cultivados, la conducta médica seguida, relación entre los días de seguimiento en el servicio referido, la positividad o no de las muestras a Staphylococcus aureus meticillin resistente (MRSA) y la positividad del cultivo a MRSA en los pacientes con más de un cultivo.
Para el procesamiento de los datos se emplearon los valores absolutos de las variables estudiadas.
RESULTADOS
Todos los pacientes fueron asistidos, antes de la inclusión, en diferentes centros de salud del país. La mitad de los pacientes estudiados procedieron del Instituto de Angiología y Cirugía Vascular, de estos un tercio tuvo un cultivo positivo a MRSA. El 100 % de los estudios realizados en pacientes procedentes del hospital "Manuel Fajardo", donde una parte del personal sanitario es común a ambos centros asistenciales, resultaron positivos a MRSA (tabla 1).
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El 93,6 % de los estudios realizados fueron positivos (tabla 2); de ellos 23 resultaron polimicrobianos, 4 informaron negativos y 33 fueron positivos a un germen. Hubo 29 resultados positivos a MRSA, que constituyó el 46,0 % del total. Esto demuestra que existe alta positividad en los cultivos aun cuando no se evidencia clínica de infección.
Por otra parte, existe una relación directa y proporcional entre los días estadías y la positividad de los cultivos a MRSA (tabla 3).
Un tercio de los pacientes con cultivo positivo a Staphylococcus aureus requirió tratamiento antimicrobiano. En la selección del medicamento y la dosis a usar se tuvo en cuenta el informe del antibiograma, la disponibilidad del antibiótico, la sensibilidad conocida del germen (in vivo), los antecedentes patológicos del paciente y el estado actual de sus mecanismos individuales metabólicos o depuradores, entre otros. La respuesta a la terapéutica antimicrobiana y la evolución clínica de los pacientes fue satisfactoria en todos los casos.
Los cultivos microbiológicos realizados después de 21 días de estadía y los que se hicieron con fines evolutivos (tabla 4), resultaron positivos a MRSA; mientras que solo la mitad de los estudios efectuados antes de los 21 días fueron positivos a este germen.
DISCUSIÓN
El S. aureus es uno de los gérmenes patógenos más letales que afectan al hombre. Antes de la era de los antibióticos moría alrededor del 80 % de los pacientes con S. aureus en la sangre,10 pues ocasionaba infecciones muy graves. En la actualidad, los agentes patógenos que con mayor frecuencia se obtienen en infecciones ocasionadas por instrumentos y aparatos, constituye una causa fundamental de bacteriemia nosocomial en los Estados Unidos;11 en España su incidencia es de hasta 30 % en las Unidades de Cuidados Intensivos, y es cada vez más frecuente su identificación como responsable de infecciones comunitarias.12,13 En Cuba sigue siendo un germen a tener en cuenta como causa de sepsis introhospitalaria. A pesar del avance de la medicina contemporánea, su presencia constituye un reto para el médico que la enfrenta, por la severidad de su cuadro clínico y la tendencia a la resistencia antimicrobiana.14
]]> El MRSA puede causar infección, en particular en los pacientes que se encuentran hospitalizados, pero no se han encontrado pruebas sobre maneras efectivas de prevenir su propagación debido a la falta de ensayos apropiados.15 Como causa de infecciones graves nosocomiales, constituyó el problema más extenso e importante en la década del 80, especialmente en grandes hospitales.16La infección hospitalaria es uno de los principales problemas que actualmente enfrentan los sistemas de salud. Es causa importante de morbilidad y mortalidad, aumento de las cargas sociales y del costo de las hospitalizaciones. No es suficiente documentar su ocurrencia; la prioridad es la prevención de la infección hospitalaria, ya que esta se produce en un paciente que ingresa al hospital por otra causa y que adquiere entonces una nueva enfermedad.17
El Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales de Estados Unidos (NNIS), informó un incremento del 40 % en la frecuencia de cepas de MRSA hacia 1999; se describe que la mortalidad en sujetos que presentan bacteriemia por este agente se encuentra entre el 15 y 60 %.18
Varias investigaciones revelan que algunos pacientes con infección por MRSA tienen curso subclínico y no requieren terapéutica antimicrobiana.14,19
Se conoce que la frecuencia y nivel de resistencia bacteriana a un antibiótico varía con relación a una serie de factores y es diferente en las distintas áreas geográficas. Estos factores de la práctica médica diaria son: frecuencia en el uso de antibióticos, el uso racional de estos y la variación genética espontánea e inducida por la presión selectiva de los antibióticos sobre determinados gérmenes. En la actualidad se observa, con frecuencia creciente, la presencia de infecciones por gérmenes multirresistentes, causa de afecciones de elevada mortalidad, debido a la incapacidad del médico de modificar el curso del proceso por carencia de un agente terapéutico al que estos sean susceptibles.18
La prolongada estadía hospitalaria es un factor que aumenta la posibilidad de infección por MRSA18,19 que tiene una capacidad patógena similar a S. aureus, sensible a meticilina y con frecuencia causa infecciones localizadas o sistémicas.14 En muchos casos las colonizaciones suelen ser más frecuentes que las infecciones, pero durante un brote epidémico la tasa de infección es alta ya que el S. aureus generalmente se disemina a través de las manos del personal.11
Se concluye que todos los pacientes fueron atendidos previamente, en diferentes centros de salud, antes de su ingreso en el sitio clínico y solo un bajo porcentaje de los cultivos fue negativo. La mitad de los cultivos realizados fueron positivos a MRSA. Un tercio de los pacientes con resultados positivos a S. aureus llevó tratamiento antimicrobiano. Los pacientes evolucionaron satisfactoriamente.
Se recomienda realizar estudio microbiológico a todos los pacientes con úlcera de pie diabético, previo al uso de Heberprot-P, aun cuando no existan evidencias clínicas de infección local.
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Recibido: 24 de enero de 2011.
Aprobado: 9 de enero de 2014.
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Sonia Pérez Rodríguez . Centro Nacional de Toxicología. Avenida 114 y 31, Marianao, La Habana, Cuba. Correo electrónico: soniapr@infomed.sld.cu
