ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Caracterización de pacientes con paludismo grave por Plasmodium falciparum en una unidad de cuidados intensivos
Characterization of patients with severe Plasmodium falciparum malaria in an intensive care unit
Alberto García Gómez, Juan Carlos Pradere Pensado, Olga Lidia Sanabria Blanco, Tania Herminia Luejes García, Alexis Hernández Torrez
Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". Marianao. La Habana, Cuba.
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RESUMEN
Introducción: el paludismo es la enfermedad parasitaria más importante del ser humano, causa anualmente entre uno y tres millones de muertes.
Objetivos: caracterizar a los pacientes con paludismo grave por Plasmodium falciparum ingresados en una unidad de cuidados intensivos.
Métodos: se realizó un estudio observacional, descriptivo en una Unidad de Cuidados Intensivos en Angola, de julio de 2014 hasta julio de 2016. La serie quedó constituida por 485 pacientes.
Resultados: la serie representó el 99,6 % de los ingresos. La edad media fue de 23,4 ± 11,2 años. Predominaron el sexo masculino (66,4 %) y los grupos de edades de 30 años o menos (83,6 %). La proporción del sexo masculino/femenino fue de 1,97:1. La mortalidad fue de 43,1 %. El sexo femenino tuvo mayor proporción de fallecidos (61 %). Fue más alto el por ciento de fallecidos en los que presentaron parasitemia >= 50000 x mm3. La media del valor del Acute Physiology, Age, Chronic Health Evaluation II fue de 14,8 ± 5,4; en los fallecidos fue superior que en los vivos (17,6 vs 12,3). Las complicaciones más frecuentes fueron de tipo neurológicas (90,1 %), hematológicas (77 %), respiratorias (61,8 %), hepáticas (58,7 %), y renales (40,3 %). El 51,6 % de los pacientes recibieron ventilación mecánica.
Conclusiones: los jóvenes representaron la mayor parte de los ingresos por malaria en la unidad de cuidados intensivos, un porcentaje alto requirió ventilación mecánica, la mortalidad en las mujeres fue mayor y la global elevada.
Palabras clave: malaria; unidad de cuidados intensivos; morbilidad; mortalidad.
ABSTRACT
]]> Introduction: Malaria is the most important parasitic disease of the human being, causes between one and three million deaths annually.Key words: Malaria; intensive care unit; morbidity; mortality.
INTRODUCCIÓN
El paludismo es una enfermedad producida por protozoos que se transmiten por la picadura del mosquito Anopheles infectado. Es la enfermedad parasitaria más importante del ser humano, con transmisiones en 103 países que afectan a más de 1000 millones de personas y causan anualmente entre uno y tres millones de muertes.1
]]> El estudio "Mapping Plasmodium falciparum Mortality in Africa between 1990 and 2015", estimó una disminución total de la tasa de muertes por malaria desde 12,5 por 10 000 personas en el año 2000 a 5,4 en el 2015, lo que llevó a la disminución anual del número de muertes de más de 1 millón, a 631 000. Existen países en África de alta mortalidad y baja cobertura de tratamiento con insecticidas y antimaláricos, entre los que se incluyen Nigeria, Angola, Camerún y partes de la República Centroafricana, Congo, Guinea y Guinea Ecuatorial.1La malaria grave se define por la presencia de signos clínicos o de laboratorio de disfunción de órganos vitales.2 Casi todas las muertes por malaria se deben a infecciones por Plasmodium falciparum, pero también pueden presentarse en otras especies.3,4
Cuba desde hace varios años brinda colaboración en salud pública al pueblo africano, y ha enfrentado enfermedades infecciosas como el paludismo y la fiebre amarilla, tanto en la atención médica como la prevención, en actividades de control de vector y uso de larvicidas biológicos.5
Esta investigación tuvo como principal objetivo caracterizar a pacientes con paludismo grave por Plasmodium falciparum, ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI).
MÉTODOS
Se efectuó un estudio descriptivo, observacional, mediante la revisión de la base de datos existente en la UCI de un hospital estatal en África. Se seleccionaron todos los pacientes ingresados durante el período de julio del 2014 a julio del 2016. De un universo de 284 pacientes ingresados, fueron seleccionados 283 (99,6 %) que cumplieron los criterios siguientes: de cualquier sexo, de 13 años o más de edad, ingresado en la UCI por malaria grave. Fueron excluidos, los pacientes trasladados a otro hospital.
La malaria grave se definió por la presencia de signos clínicos o de laboratorio de disfunción de órganos vitales.2
Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, nivel de parasitemia, escala Acute Physiology, Age, Chronic Health Evaluation II (APACHE II), complicaciones según sistema afectado, ventilación mecánica (VM), y estado al egreso. Los valores de la escala de APACHE II y parasitemia se obtuvieron al ingreso en la UCI y se distribuyeron en dos grupos: <= de 15 puntos y >= 16 puntos; < 50 000 y >= 50 000 parásitos/µL de sangre respectivamente.
La información recogida se introdujo en una base de datos y se analizó con el paquete estadístico SSPS versión 10,0. Para las variables cualitativas se empleó el análisis univariado mediante distribución de frecuencias, mientras que en las cuantitativas se utilizó la media aritmética como medida de tendencia central y la desviación estándar como medida de dispersión. En cuanto al contraste de hipótesis de homogeneidad e independencia se recurrió a la prueba del Chi-cuadrado para los datos cualitativos y la prueba t de Student en el caso de los cuantitativos. Se consideró como nivel de significación el 5 %. La cuantificación del riesgo se efectuó por el Odds Ratio con un intervalo de confianza del 95 % calculado por el método de Woolf.
]]> La propuesta de investigación fue aprobada por el consejo científico de la institución. El estudio se realizó de acuerdo a los principios pautados en la Declaración de Helsinki y se mantuvo el anonimato de los pacientes en la recolección de datos, no fue necesaria la solicitud de consentimiento informado al ser un estudio retrospectivo desde fuentes documentales.
RESULTADOS
Hubo mayor número de ingresos del sexo masculino (66,4 %), con una razón hombres/mujeres de 1,97: 1, pero el sexo femenino presentó proporcionalmente más fallecidos (40,4 % vs 61 %), las que tuvieron dos veces más posibilidades de fallecer. Hubo significación estadística (p= 0,0016). La mortalidad global fue de 43,1 % (tabla 1).
La edad media de la muestra fue de 23,4 ± 11,2 años, en el sexo masculino de 23,3 ± 11,5 años y en el femenino de 23,6 ± 10,5. No hubo relación significativa al comparar las medias (p= 0,8). El 83,6 % de los pacientes estuvieron en los grupos de edades de 30 años o menos (tabla 2).
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Los pacientes con parasitemia < 50 000 x mm3 constituyeron la mayoría (69,6 %) pero el mayor por ciento de fallecidos se encontró en los que presentaron >= 50 000 x mm3, los que tuvieron 4 veces más probabilidades de fallecer. Hubo relación estadística (p< 0,0001) (tabla 3).
El valor medio del APACHE fue de 14,8 ± 5,4 puntos; en los egresados vivos de 12,3 ± 4,3 y en los fallecidos de 17,6 ± 5,8. La comparación de las medias fue muy significativo (t=< 0,0001). Los pacientes con un valor de la escala de APACHE <= 15 puntos representaron la mayoría (58 %) mientras los que alcanzaron 16 o más puntos tuvieron más alto porcentaje de fallecidos (72,3 %) con una probabilidad de fallecer de 6 veces que el primer grupo (tabla 4).
Las complicaciones más frecuentes fueron de tipo neurológicas (90,1 %), hematológicas (77 %), respiratorias (61,8 %), hepáticas (58,7 %), y renales (40,3 %). Muchos pacientes presentaron dos tipos de complicaciones o más. La complicación respiratoria fue la única que alcanzó significación estadística al tener los pacientes que las presentaron casi 2 veces la probabilidad de fallecer (X2= 11,397; p< 0,0007; OR= 1,977; IC 95 %: 1,342- 2, 911,257). No se hizo en este trabajo un análisis de la probabilidad de fallecer cuando se presentaban dos o más complicaciones (tabla 5).
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Predominaron los pacientes en ventilación mecánica (51,6 %) y en este grupo también los fallecidos (76,7 %), con muy alta probabilidad de fallecer (OR= 17,2 IC 95 %: 9,486- 31,257) con respecto a los pacientes no ventilados en los cuales la mayoría se egresó vivo (81,4 %).
DISCUSIÓN
En un estudio realizado en Colombia, el 54 % (68 pacientes) fueron mujeres y fallecieron solo dos (3 %).6 En este trabajo, hubo una cifra menor de mujeres ingresadas y proporción superior de fallecidas, a pesar del predominio del sexo femenino en la población angolana,8 lo cual puede ser atribuido a que la mujer angolana lleva el peso del trabajo de la familia y acude a recibir atención médica con mayor demora. Otro estudio realizado en una UCI de Marruecos, con 30 pacientes, todos fueron masculinos y la mortalidad del 23 %.8
En una investigación publicada en 2006, de Arencibia Pita, sobre paludismo falciparum en la UCI de la clínica Meditex en Luanda, se encontró una mortalidad de 24,3 %.9
Las cifras de mortalidad de estas investigaciones no se corresponden con el analizado en este trabajo pues fue más elevada, lo que se puede atribuir a que los pacientes demoran en hacer tratamiento por el costo de los medicamentos y que debido a la resistencia del plasmodium a los antimaláricos, los de primera línea son los más caros.
En la investigación de Colombia los pacientes fueron jóvenes con una edad media de 23,3 ± 19,3 años.6 La población angolana es joven, con una esperanza de vida de 50 años, lo que explica que también predominaran los grupos etarios más jóvenes.7 En el trabajo de Marruecos la edad promedio fue de 31 años.8
]]> La malaria posee dos características principales que confieren al plasmodium su elevada virulencia; la capacidad de exportar proteínas parasitarias a la superficie del glóbulo rojo infectado, permitiendo la adherencia de estos eritrocitos al endotelio con la formación de agregados de hematíes mediados por plaquetas, y su capacidad para invadir diferentes poblaciones de glóbulos rojos, tanto jóvenes como maduros, originando parasitemia elevada con mayor destrucción de hematíes.10La determinación de la densidad parasitaria en los pacientes con malaria es una herramienta auxiliar para el manejo clínico, que permite estimar la intensidad de la infección, relacionada con la severidad de las manifestaciones clínicas.10-11 Sin embargo, es importante recordar que una parasitemia baja no es sinónimo de bajo potencial de gravedad, ya que el fenómeno de citoadherencia y de secuestro periférico, pueden disminuir la cantidad de parásitos circulantes en casos graves.12
En la muestra de la UCI de Colombia, la parasitemia por plasmodium falciparum estuvo entre 3 y 130 000/µL.6 Los valores obtenidos en este estudio fueron mayores.
En el trabajo de Arencibia Pita L, se halló que la mitad de los pacientes tenían mayor parasitemia. No se corresponde con el analizado en este trabajo pues más del 65 % aquí tuvo la menor parasitemia.9
APACHE II es una de las escalas predictoras más utilizadas actualmente, que ha mostrado ser un predictor de mortalidad eficaz.
Los pacientes del estudio de Marruecos presentaron una media de APACHE II de 38 ± 7 puntos,8 muy superior al de esta investigación. En otros trabajos, como el realizado en Portugal por Neno M. y otros que presentaron 16,8 ± 7,7 puntos y en la India por Gupta BK y otros con 12,24 ± 2, 46, cifras inferiores, que se corresponden con el presente estudio.13,14
La forma más grave del paludismo es el causado por plasmodium falciparum y puede mostrar un cuadro clínico muy variado, que incluye además de los síntomas clásicos (fiebre, escalofríos, sudoración y cefalea), tos, diarrea, insuficiencia renal y hepática, edema pulmonar y encefalopatía aguda que puede llegar al coma (con escala de coma de Glasgow < 11) y muerte (paludismo cerebral), anemia severa e incluso evolucionar hacia el shock con coagulopatía de consumo, hipoglucemia, ehiperparasitemia.15,16
En África, la tasa de malaria cerebral es del 20 % y aún en los países desarrollados constituye una emergencia médica, con casos fatales. El síndrome neurológico posmalaria fue descrito primero como una manifestación neurosiquiátrica por Nguyen e incluye empeoramiento de la consciencia, cefalea, mioclonos, ataxia cerebral, acalculia, agrafia y afasia.17
En la investigación de Carmona Fonseca, los 126 pacientes aportaron 194 eventos de complicaciones. Las más frecuentes fueron, trombocitopenia, anemia, falla renal, falla hepática y complicaciones cerebrales.6
Para Arencibia Pita, las principales complicaciones fueron neurológicas, hepáticas, medio interno, metabólicas, renales y hematológicas, en orden decreciente.9
]]> El trabajo de Marruecos tuvo como principales complicaciones: coma, convulsión, distress respiratorio, postración, fallo renal, shock asociado con íctero y acidosis, fallo renal asociado con coma y las causas de muerte fueron; fallo múltiple de órganos y síndrome de distress agudo respiratorio.8Se ha descrito lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI) de todo tipo de productos sanguíneos durante la malaria por pasmodium falciparum.18
En una revisión de la literatura, realizado por Marks M y otros, que incluyó 30 estudios, sobre pacientes con malaria importada en adultos y que requirieron de una UCI hallaron que el 22 % requirieron VM.19
En otro trabajo retrospectivo realizado en Portugal, un 37,3 % recibió VM.20 El porcentaje de pacientes ventilados en este trabajo fue muy superior, lo que puede estar relacionado con el deterioro que presentaban los pacientes al ingreso en la UCI y que un número elevado presentaron complicaciones neurológicas y respiratorias que son las principales causas de VM.
Se concluye que predominaron los ingresos del sexo masculino, mientras las mujeres presentaron el mayor porcentaje de fallecidos. La mayoría de los pacientes fueron jóvenes por debajo de los 35 años. Los pacientes con mayor parasitemia y los que tenían puntuación del APACHE >= 16 puntos tuvieron más fallecidos. Las tres complicaciones más frecuentes fueron neurológicas, hematológicas y respiratorias. Más de la mitad de los pacientes recibieron VM y presentaronalta mortalidad. La mortalidad global fue elevada.
Conflictos de intereses
Los autores no plantean conflictos de intereses.
Se decidió no revelar el país ni el nombre de la institución de donde se tomaron los datos para el trabajo.
]]> REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Recibido: 30 de septiembre de 2017
Aprobado: 20 de noviembre de 2017
Alberto García Gómez. Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". La Habana, Cuba. Correo electrónico:albertogarcia@infomed.sld.cu
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