Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología, Guanajay
Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”
Dra. Norma Lidia Medina Verde,1 Dra. Carmen Luisa Suárez Larreinaga,2 Dr. Denis Berdasquera Corcho3 y Dr. Edilberto González Ochoa4
Se realizó un estudio combinado descriptivo y cuasi experimental con control histórico (antes y después) en el municipio Guanajay provincia La Habana que durante el año 2000 incumplió con algunos indicadores del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PNCT). Se identificaron las dificultades y se efectuaron 2 talleres de capacitación en tuberculosis, posteriormente en el año 2001 se repitió la evaluación después de la intervención. Se utilizaron criterios e indicadores de estructura, proceso y resultado, provenientes del PNCT y se fijaron estándares de acuerdo con la consulta de funcionarios y especialistas de Guanajay y a lo dispuesto en el PNCT de 1999. También se evaluó la competencia y el desempeño del personal de salud vinculado al PNCT, así como sus opiniones sobre este mediante la aplicación de un cuestionario revisado y aprobado previamente por un grupo de especialistas del tema. Este cuestionario se utilizó en ambas evaluaciones para el ciclo de auditoría médica. Se concluyó que el cumplimiento del PNCT se considera como no aceptable debido a deficiencias en: la capacitación y disponibilidad de los recursos humanos, la disponibilidad de algunos recursos materiales y el proceso de ejecución de algunas actividades. No obstante, el ciclo de auditoría contribuyó a mejorar la calidad del desempeño del personal de salud en actividades importantes.
Palabras clave: Tuberculosis, programa de control, evaluación, auditoría médica.
La tuberculosis (TB) es uno de los problemas de salud más graves de la humanidad, siendo la región de Las Américas una de las más afectadas debido a la poca voluntad política de los gobiernos para dar a esta enfermedad la mayor prioridad, lo que ocasiona dificultades en el control y la localización de casos, falta de recursos materiales, poca capacitación y entrenamiento del personal de salud; esto conlleva a falta de confianza de la población en los servicios de salud.1,2 En Cuba el programa de control de la TB realmente comenzó en 1963; anteriormente solo existían acciones de lucha antituberculosa muy limitadas. La vigilancia y el control se intensificó en todo el territorio nacional y logró una notable disminución de la mortalidad y la incidencia. En 1992 ocurrió una reversión de la tendencia y en 1994 se realizó una revisión del programa en función de la situación existente (Cuba. Ministerio de Salud Pública. Modificaciones del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis en Cuba, 1994. MINSAP:Dirección Nacional de Epidemiología; 1994) (Cuba. Ministerio de Salud Pública. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. MINSAP:Dirección Nacional de Epidemiología; 1999).
En la gestión del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PNCT) la evaluación constituye un elemento primordial para conocer en qué medida se alcanzan los objetivos. Este proceso debe realizarse exhaustivamente en el interior de los territorios, para lo cual puede ser utilizado un proceso de auditoría con enfoque sistémico. La auditoría clínica es un instrumento de la gestión de calidad de los servicios de salud que permite la evaluación de sus objetivos al tiempo que se convierte en un componente de la intervención para mejorarlos.3,4 En Cuba se aplican alternativas sobre diferentes objetos del servicio, sin embargo, son escasas las publicaciones en este tema que permitan un debate técnico-científico en el contexto nacional. Este artículo pretende describir las peculiaridades y los resultados de la aplicación de un ciclo de auditoría en la evaluación del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis en el municipio Guanajay de la provincia La Habana en el período 2000-2001.
Se realizó un estudio combinado descriptivo y cuasi experimental con control histórico (antes y después).El municipio Guanajay se encuentra al oeste de la provincia La Habana, con una extensión de 112,47 km2; en el año 2000 incumplió con algunos indicadores del PNCT. Se identificaron las dificultades y se efectuaron 2 talleres de capacitación en tuberculosis, efectuados en el mes de mayo y junio de 2001 e impartidos por los epidemiólogos de la Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología (UMHE) a todo el personal de salud vinculado al programa. Estos talleres tuvieron una duración de 100 h cada uno, impartiéndose todos los temas referentes al PNCT, con la utilización de material impreso. En el 2001 se repitió la evaluación después de la intervención.
]]> La población objeto de estudio estuvo constituida por 29 142 habitantes, la cual es atendida en 39 consultorios médicos de la familia (CMF) agrupados en 3 grupos básicos de trabajo (GBT), pertenecientes todos a una sola área de salud que da cobertura a 100 % de la población a razón de 747 habitantes por consultorio.La información se obtuvo de las fuentes siguientes: revisión bibliográfica y documental del tema, registros de estadísticas de la UMHE y de la Dirección Municipal de Salud Pública de Guanajay, informe sobre el comportamiento de la TB en Guanajay durante el período 2000-2001. Cuestionarios aplicados a médicos y enfermeras de familia, revisión de historias clínicas y epidemiológicas de cada caso y la actualización del PNCT de 1999.
Se utilizaron criterios e indicadores de estructura, proceso y resultado, provenientes del PNCT y se fijaron estándares de acuerdo con la consulta de funcionarios y especialistas de Guanajay y a lo dispuesto en el PNCT de 1999. También se evaluó la competencia y el desempeño del personal de salud vinculado al PNCT así como sus opiniones sobre este, mediante la aplicación de un cuestionario revisado y aprobado previamente por un grupo de especialistas del tema. Este cuestionario se utilizó en ambas evaluaciones para el ciclo de auditoría médica. Todo el trabajo fue ejecutado por un investigador del grupo municipal.
Los indicadores que no cumplieron con el estándar fijado se evaluaron como no aceptables.
Para la evaluación final se tuvo en cuenta el porcentaje de los indicadores sobre la base de la calificación siguiente: 95 a 100 % excelente, 90 a 94 % muy bien, 85 a 89 % bien, 80 a 84 % regular, 79 % y menos mal. Los resultados E, MB y B fueron considerados como aceptables, R y M como no aceptables. Se confeccionó una base de datos en Microsoft Excel 2000. Como medidas de resumen se utilizaron tasas de incidencia, razones, proporciones y porcentajes.
Fueron analizados 39 indicadores, 13 (33,3 %) de estructura; 17(43,5 %) del proceso y 9 (23 %) del resultado (tablas 1 y 2).
Tabla 1. Criterios, indicadores y valores observados en la estructura. Programa de TB. Guanajay 2000-2001
| Ítem | Criterio | ]]>
Indicador | Estándares | Observado | |||||||||||||||||
| 2000 | 2001 | ||||||||||||||||||||
| Recursos Humanos: | Valor | % | Valor | ]]>
% | |||||||||||||||||
Médicos de Familia (MF). | Se necesitan 43 MF | -Población atendida por MF/población total - MF existentes/MF necesarios | 100 * 100* | 28 992 39 | 100 90,6 | 29 142 | 100 90,6 | ||||||||||||||
| Enfermeras de Familia (EF). | Se necesitan 43 EF | - Población atendida por EF/población total - EF existentes/EF necesarias. | 100* 100* | 28 992 39 | ]]>
100 90,6 | 29 142 39 | 100 90,6 | ||||||||||||||
| Técnicos medios | Se necesitan 22 técnicos de laboratorio y 12 técnicos de Rx. | - Técnicos de laboratorios existente/ técnicos de laboratorios necesarios - Técnicos de Rx existentes /técnicos de Rx necesarios. | ]]>
100* 100* | 22 12 | 100 100 | 22 12 | 100 100 | ||||||||||||||
| ]]>
Radiólogos y neumólogos | Se necesitan 5 especialistas en radiología y 5 en neumología. | -Radiólogos existentes / Radiólogos necesarios -Neumólogos existentes/ Neumólogos necesarios | 100* 100* | 3 0 | 60 0 | ]]>
3 1 | 60 20 | ||||||||||||||
| Recursos materiales | |||||||||||||||||||||
| Laboratorios para baciloscopías. | Todos los laboratorios clínicos del área deben realizarlas. | -Laboratorios realizando baciloscopia /laboratorios clínicos existentes | 100 * | 2 | ]]>
100 | 2 | 100 | ||||||||||||||
| Frascos para esputos | Se necesitan 960 frascos. | -Frascos disponibles en el período/total de frascos a necesitar en el período. | 100* | 960 | 100 | 960 | ]]>
100 | ||||||||||||||
| Medicamentos para tratamiento de TB | Módulo para el estimado de casos categoría I: -Isoniacida-----960 tabletas -Rifampicina-----600 tabletas -Pirazinamida----640 tabletas -Estreptomicina--180 bulbos | Medicamentos disponibles en el período/total de medicamentos a necesitar | 100* | I-960 P-640 E-180 | 100 | I-960 R-600 P-640 E-180 | 100 | ||||||||||||||
| Películas radiográficas | ]]>
Se necesitan 66 radiografías para los casos y contactos de tuberculosis /año | - Placas de Rx disponibles / placas de Rx necesarias | 100 * | 48 | 72,7 | 60 | 91 | ||||||||||||||
| Reactivos | Se necesitan 1 920 mL de cada reactivo: - Ácido-alcohol 3 % - Azul de metileno 0,1 % Tuberculina: se necesitan 7 bulbos. | - Reactivos (fuschina básica fenicada, ácido-alcohol, azul de metileno) disponibles en el período/total de reactivos a necesitar - Reactivo de tuberculina disponible en el período/total de reactivo a necesitar | 100 * 100* | 1 920 mL 7 bulbos | ]]>
100 100 | 1 920 mL 7 bulbos | 100 100 | ||||||||||||||
| | |||||||||||||||||||||
| Competencia del personal de salud. | Valor | % | ]]>
Valor | % | |||||||||||||||||
| Capacitación de los Médicos de familia | Conocimiento y habilidades suficientes para cumplir con las actividades del PNCT | MF capacitados/total de MF | 100 * | 29 | 74,3 | 39 | 100 | ||||||||||||||
| ]]>
Capacitación de las Enfermeras de Familia | Conocimiento y habilidades suficientes para cumplir con las actividades del PNCT | -EF capacitadas /total de EF | 100 * | 23 | 58,9 | 39 | 100 | ||||||||||||||
| Capacitación del personal de Laboratorio | Conocimiento y habilidades suficientes para el procesamiento de las muestras | ]]>
-Personal de laboratorio capacitado / total de técnicos de laboratorio que realizan esputos | 100 * | 3 | 100 | 7 | 100 | ||||||||||||||
| Otros | |||||||||||||||||||||
| Jefes de Grupos Básicos de Trabajo(GBT) | Estabilidad de jefes de GBT | ]]>
-GBT con jefes estables /total de GBT | 100 * | 0 | 0 | 3 | 100 | ||||||||||||||
* Estándar fijado por consulta de expertos.
Tabla 2. Criterios, indicadores de proceso y valores observados. Programa de Tuberculosis. Guanajay 2000-2001
| ]]>
Investigación epidemiológica | Valor | % | Valor | % | |||||
| Historia epidemiológica | Recogida de todos los datos epidemiológicos relacionados con el paciente y sus contactos | - Pacientes BAAR+ con historia epidemiológica realizada/ total de pacientes BAAR+ diagnosticados | 100 %** | 3 | ]]>
100 | 3 | 100 | ||
| Contactos investigados | Investigaciones médicas a contactos detectados | - No. de contactos investigados /total de contactos detectados | 100 %** | 47 | 100 | 84 | ]]>
100 | ||
| Mantoux a los contactos | Prueba de tuberculina para pesquisaje de casos sospechosos de TB | - Contactos con pruebas de Mantoux/total de contactos | 100 %** | 47 | 100 | 84 | 100 | ||
| Prueba para VIH | ]]>
Prueba para búsqueda de casos TB-VIH/SIDA | - Pacientes BAAR+ con prueba de VIH realizado/ total de pacientes BAAR+ diagnosticados | 100 %** | 2 | 66,6 | 3 | 100 | ||
| Baciloscopias de seguimiento | Realización de baciloscopias mensuales a todos los BAAR+ durante el tratamiento | Baciloscopias de seguimiento/total de pacientes-meses en tratamiento | ]]>
100 %** | 2 | 100 | 3 | 100 | ||
| Pruebas de perfil hepático (PPH) | Realización de PPH antes de iniciar tratamiento o quimioprofilaxis a pacientes y contactos mayores de 35 años | Pacientes y contactos mayores de 35 años con PPH realizado/total de pacientes y contactos mayores de 35 años | | | ]]>
| | | ||
| Prevención | |||||||||
| Contactos menores de 15 años con quimioprofilaxis | Personas menores de 15 años con vínculos o relaciones habituales (familiares convivencia, amistad, trabajo o estudio) a los que se le impone tratamiento preventivo | - Contactos menores de 15 años con quimioprofilaxis/ total de contactos menores de 15 años | 100 %** | 8 | 100 | ]]>
6 | 100 | ||
| Contactos mayores de 15 años con quimioprofilaxis | Personas mayores de 15 años con vínculos o relaciones habituales a los que se le impone tratamiento preventivo. | Contactos mayores de 15 años con quimioprofilaxis /total de contactos mayores de 15 años | 80 %** | 39 | 100 | 78 | ]]>
100 | ||
| Localización de casos (pesquisaje y diagnóstico) | Valor | % | Valor | % | ||||||
| SR+14 detectados | Paciente con tos productiva persistente > 14 d | SR+14 captados/total de consultas | ]]>
1 %** | 685 | 1,2 | 538 | 1,1 % | |||
| Primeras baciloscopias | Primer examen de esputo que se le ordena al SR+14 | - Primeras muestras/total de SR+14. | 98 %** | 672 | ]]>
98,1 % | 461 | 85,6 % | |||
| Segundas baciloscopias | Segundo examen de esputo que se le ordena al SR+14 | Segundas muestras/total de primeras muestras | 95 %** | 592 | 88 % | 387 | ]]>
84 % | |||
| Cultivos realizados a primeras muestras | Primeras muestras que fueron puestas en medios de cultivos | -Cultivos realizados /total de primeras muestras | 95 %** | 672 | 100 % | 461 | 100 % | |||
| Pacientes BAAR+ diagnosticados en atención primaria de salud (APS) | ]]>
Pacientes BAAR+ que fueron diagnosticados por sus médicos de familia | -Pacientes BAAR+ diagnosticados en APS /total de pacientes BAAR+ diagnosticados | 80 %** | 1 | 33.3% | 0 | 0 % | |||
| Demora atribuible al paciente | Tiempo de demora entre el comienzo de los primeros síntomas y primera consulta por esta causa | - Tiempo medio en días | ]]>
23 d** | _____ | 20 d | _____ | 26 d | |||
| Demora total del diagnóstico | Tiempo de demora entre primeros síntomas y confirmación de BAAR+ (clínico o radiológico) | - Tiempo medio en días | 25 d** | ]]>
____ | 23 d | _____ | 29 d | |||
| Demora del tratamiento | Tiempo de demora entre el diagnóstico y el inicio del tratamiento | - Tiempo medio en días | 2 d** | ____ | 2 d | ]]>
____ | 2 d | |||
| Demora para control de foco | Tiempo de demora entre el diagnóstico e inicio de la investigación epidemiológica del caso y sus contactos | -Tiempo medio en días | 2 d** | ____ | 2 d | ____ | 2 d | |||
** Estándares fijados por el programa nacional de control de tuberculosis
En la estructura del año 2000, fueron no aceptables 5 indicadores (38,46 %); hubo deficiencias en la cobertura de radiólogos y neumólogos (60 y 0 % respectivamente). La disponibilidad de radiografías fue de 72,7 %. Solamente 74,3 % de los médicos y 58,9 % de las enfermeras vinculados a la atención primaria de salud (APS) se encontraron capacitados para cumplimentar las actividades del PNCT. Se presentaron dificultades en la estabilidad de los Jefes de GBT (0 %). En el año 2001 fueron no aceptable 2 de los 13 indicadores (15,3 %). Los recursos humanos se comportaron de igual forma que en el 2000 excepto los neumólogos (20 %). Se mantuvieron las deficiencias en la disponibilidad de radiografías aunque se incrementó hasta 91 %.
En el proceso, año 2000, resultaron no aceptable 2 indicadores (11,7 %). Se incumplió en la realización de segundas muestras para baciloscopias (88 %) y solamente 33,3 % de los pacientes fueron diagnosticados en la APS. En el 2001, de los 17 indicadores, fueron no aceptable 5 (29,4 %). Se encontraron deficiencias en la realización de primeras y segundas muestras de esputo a los sintomáticos respiratorios (85,6 y 84 % respectivamente). Ninguno de los casos de tuberculosis fue diagnosticado por su médico de familia. El promedio de tiempo transcurrido entre los primeros síntomas y la primera consulta fue de 26 d (de 23 fijado por el PNCT); el tiempo entre primeros síntomas y diagnóstico confirmado fue de 29 d (de 25 establecido por el programa).
De los indicadores de resultados, en el año 2000, fueron no aceptable 4 de los 9 indicadores. Se encontraron satisfechos con el funcionamiento del PNCT 66,6% de los médicos y 53,8 % de las enfermeras de familia; así mismo expresaron satisfacción con los resultados en sus áreas de salud 64,1 % de los médicos y 56,4 % de las enfermeras de familia. En el año 2001 solamente fue no aceptable un indicador que corresponde a los pacientes con fracaso, recaída o abandono con 33,3 % de cumplimiento. En general, de los 39 indicadores que se analizaron fueron aceptables, en el año 2000, 28 (71,7 %) y en el 2001, 31 (79,4 %).
Tabla 3. Criterios, indicadores y valores observados de resultado. Programa de Tuberculosis. Guanajay 2000-2001.
| Ítem |
Criterio | ]]>
Indicador |
Estándares | Observado | |||
| 2000 | 2001 | ||||||
| Impacto del PNC TB en el área de estudio | Valor | % | ]]>
Valor | % | |||
| Negativización inicial | Ausencia del bacilo tuberculoso en las muestras de esputo en los pacientes BAAR+ al término de la fase inicial del tratamiento | -Baciloscopias negativas al terminar fase inicial del tratamiento/ total de pacientes BAAR+ diagnosticados | 95 %** | 2 | 100 | 3 | 100 |
| ]]>
Disminución de la incidencia | Reducción de casos nuevos de tuberculosis de un año a otro | Tasa de incidencia del año anterior-Tasa de incidencia del año en estudio/ Tasa de incidencia del año anterior | 10 %** | 0,40 | 40 | 0.33 | 33,9 |
| Pacientes curados | Pacientes BAAR+ con 3 baciloscopias negativas o más al final del tratamiento | ]]>
Pacientes curados/ total de pacientes BAAR+ diagnosticados | >95 %** | 2 | 100 | 3 | 100 |
| Pacientes con fracaso, recaída o abandono | Fracaso: paciente TB con examen directo positivo desde el diagnóstico y/o al 4to. mes del tratamiento Recaída: paciente TB curado que regresa al servicio de salud con examen directo y/o cultivo positivo Abandono: paciente TB que interrumpe el tratamiento por 2 meses o más | ]]>
Paciente con fracaso, recaída o abandono/ total de pacientes | <5 %** | 0 | 0 | 1 | 33,3 |
| Formas graves de tuberculosis | Se clasifican como graves: -Meningitis tuberculosa -Derrame pleural bilateral -TB miliar, vertebral, intestinal y urinaria | Pacientes con formas graves de tuberculosis/ total de pacientes BK+ diagnosticados | 0 %** | 0 | 0 | 0 | 0 |
Opiniones del personal de salud | |||||||
| ]]>
Opiniones de los MF sobre el funcionamiento del programa | Satisfacción de los MF con el funcionamiento del programa | MF satisfechos /total de MF entrevistados | 70 %* | 26 | 66,6 | 35 | 89,7 |
| Opiniones de los MF sobre los resultados del área de salud | Criterios favorables de los MF con los resultados en su área de salud | ]]>
MF satisfechos /total de MF entrevistados | 70 %* | 25 | 64,1 | 37 | 94,8 |
| Opiniones de las EF sobre el funcionamiento del programa | Satisfacción de las EF con el funcionamiento del programa | Total de EF satisfechas/ total de EF entrevistadas | 70 %* | ]]>
21 | 53,8 | 32 | 82,5 |
| Opiniones de las EF sobre el resultado en su área de salud | Criterios favorables de las EF con los resultados en su área de salud | Total de EF satisfechas/total de EF entrevistadas | 70 %* | 22 | 56,4 | ]]>
35 | 89,7 |
** Estándares fijados por el programa nacional de control de tuberculosis, * Estándar fijado por consulta de experto.
Según una nota informativa divulgada por la Unión Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades respiratorias (UICTER);5 en Cuba se puede alcanzar la “eliminación” de la TB en el año 2016. Eso significa reconocer que pese a tener escasos recursos económicos, esta se puede alcanzar con la aplicación de buenos Programas de Control priorizados por los gobiernos. Las acciones más relevantes se producen en el nivel local de la atención de salud.
En Guanajay, 100 % de la población es atendida por médicos y enfermeras de familia. Tal vez el déficit de radiólogos y neumólogos influye algo por la necesidad de las interconsultas, lo cual mejoró en el año 2001 con la incorporación de un neumólogo. Aunque el diagnóstico de los casos de TB es esencialmente por exámenes bacteriológicos, la poca disponibilidad de placas radiográficas para complementar el diagnóstico de algunos casos difíciles, así como para la valoración de algunos contactos antes de comenzar la quimioprofilaxis (en los niños) es una problemática que se mantiene desde años atrás por razones económicas relacionadas con el bloqueo.
Es importante constatar que aproximadamente de cada 4 médicos y 4 de cada 10 enfermeras refieren no haber recibido capacitación apropiada sobre el PNCT; por lo que no realizan una labor preventiva con los grupos de riesgo dentro de la población. La indicación de los esputos y el tratamiento a los pacientes con diagnóstico positivo de TB es incorrecta también. Suárez Larreinaga (Suárez Larreinaga C. Evaluación del programa de control de tuberculosis, Guanajay 1996 [tesis de Especialista de Primer Grado en Higiene y Epidemiología]. Ciudad de La Habana: Facultad de Salud Pública; 1996) y Berdasquera Corcho (Berdasquera Corcho D. Evaluación rápida del programa de control de la tuberculosis, Ciudad de La Habana, 1999 [tesis de Especialista de Primer Grado en Higiene y Epidemiología]. Ciudad de La Habana: Facultad de Salud Pública; 1999) detectaron dificultades en la capacitación sobre TB de los médicos y enfermeras de la familia.
También Zubiadut Rodríguez (Zubiadut Rodríguez H. Evaluación del cumplimiento del programa de control de la tuberculosis en el municipio Marianao, Año 1999 [tesis de Maestría en Salud Pública]. Ciudad de La Habana: Escuela Nacional de Salud Pública; 2000) detectó que solamente 43,7 % de los médicos y 50 % de las enfermeras de familia se encontraban capacitados en el desempeño apropiado para la TB. Al parecer esto requiere atención especial en los planes de docencia continuada. Eso mejoró en Guanajay durante el 2001, mostrando la efectividad de los 2 talleres de capacitación. No se presentaron dificultades con la disponibilidad de medicamentos para el tratamiento de los casos de TB ni para la quimioprofilaxis de los contactos, tampoco con la disponibilidad de frascos y reactivos.
Otra dificultad importante detectada en el año 2000 fue la inestabilidad de los Jefes de GBT acompañando a los cambios en la dirección del Policlínico, afectando el trabajo del PNCT. El Director del Policlínico por medio de su Consejo de Dirección, es el responsable de elaborar y adecuar el programa en su área de salud, garantizar la ejecución de las actividades, velar por el cumplimiento de los indicadores y controlar todas las acciones correspondientes al médico y enfermera de familia.4
El porcentaje de segundas muestras de esputo tomadas a SR+14 fue bajo en el período analizado. Los autores de este trabajo piensan que la causa debe radicar en la falta de motivación de los médicos de familia, porque una vez ordenado el primer examen de esputo se olvidan de la importancia de una segunda muestra y por lo tanto esto pudiera ocasionar una disminución en el número real reportado. Un inconveniente para el manejo del programa es hacer demasiado hincapié en las metas sin un análisis del contexto y circunstancias donde transcurre el programa en cada territorio. En el año 2001 se incumplió con el estándar de las primeras muestras tomadas a sintomáticos respiratorios. Las causas parecen ser las mismas del año anterior aunque en el 2001 la dirección de APS fue más estable. Castillo Núñez y otros encontraron que de 539 SR+14 captados, solo 387 (71,7 %) se realizaron el primer examen de esputo BAAR.6
]]> De los 3 casos que se notificaron durante el año 2000 solamente uno fue diagnosticado en su consultorio médico, mientras que en el 2001 ninguno de los 3 fueron diagnosticados en atención primaria. No se está realizando una buena localización de casos en APS, entre las posibles causas están los cambios ocurridos en la dirección del Policlínico y de los GBT, lo que disminuyó el control y la exigencia a los médicos de familia. En 1992, Flores reportó que de 35 pacientes solamente 11 (31,4 %) fueron diagnosticados en atención primaria7 y Rodríguez Cruz reporta 47 % de casos diagnosticados en APS.8En el año 2000, uno de los casos de TB falleció. Cabe señalar que este paciente fue diagnosticado en atención secundaria y no se le realizó prueba de ELISA para VIH por lo que se considera que en el municipio debe trabajarse en este sentido. Es necesario estudiar para diagnóstico de VIH a 100 % de los pacientes tuberculosos, pues en la ultima década se ha visto, en el ámbito mundial, un alza de la coinfección SIDA-TB, influyendo en el aumento de las tasas de incidencia de tuberculosis. En Cuba la TB ocupa el 4to. lugar entre las enfermedades oportunistas. De ahí la importancia de realizar el VIH a 100 % de los pacientes diagnosticados.
Respecto a la demora entre los primeros síntomas y la primera consulta y diagnóstico confirmado, al parecer las personas no le dan la requerida importancia a sus síntomas y acuden tardíamente al médico, lo que conlleva a un diagnóstico y control de foco tardío y a un mayor riesgo de infección de las personas expuestas. Borroto Gutiérrez y Moya Jústiz9 encontraron tiempos prolongados para el diagnóstico; Zubiadut (Zubiadut Rodríguez H. Evaluación del cumplimiento del programa de control de la tuberculosis en el municipio Marianao, Año 1999 [tesis de Maestría en Salud Pública]. Ciudad de La Habana: Escuela Nacional de Salud Pública; 2000) encontró un tiempo mayor de 25 d.
En el año 2000,en Guanajay, la mayoría de los médicos y enfermeras de familia no estaban satisfechos con el funcionamiento y los resultados del PNCT. Quizás esta insatisfacción se debe en primer lugar al poco contacto que tienen sobre elementos técnicos-administrativos del PNCT, pues no todos fueron capacitados más allá de lo que recibe un médico general recién graduado.
Esta situación mejoró considerablemente durante el 2001. La mayoría de los indicadores fueron superiores a los del 2000, lo que inclina a pensar que el proceso de capacitación realizado a partir de la primera auditoría fue fructífero.
Llegado a este punto es necesario hacer algunas reflexiones relacionadas con la interpretación de los indicadores. Cuando se trata de poblaciones pequeñas con una baja incidencia de TB la evaluación de porcentajes se hace inoperante e ilógica. Adviértase que un caso fallecido entre 3 enfermos parece una cifra elevada y, además, en la forma en que se plantea el indicador de resultado obliga a valorar los exámenes de control realizados cuando en realidad esto no es posible en el caso de los fallecidos. De igual manera el hecho de encontrar una recaída en tan pocos casos deteriora exageradamente el resultado desde cualquier punto de vista. Al parecer la utilización de estándares tan rigurosos unido a que se trabaja con cifras muy pequeñas puede conducir a conclusiones cuantitativas de deficiencias que sobrestiman las dificultades del PNCT a ese nivel. Se piensa que más importante es la valoración cualitativa que debe acompañar a este tipo de análisis, para el cual deben utilizarse proporciones más bien que porcentajes. El establecimiento de criterios cualitativos a partir de rangos cuantitativos parece ser más apropiado para este tipo de evaluación.
En conclusiones, el cumplimiento del PNCT se considera como no aceptable debido a deficiencias en: la capacitación y disponibilidad de los recursos humanos, la disponibilidad de algunos recursos materiales y el proceso de ejecución de algunas actividades. No obstante el ciclo de auditoría contribuyó a mejorar la calidad del desempeño del personal de salud en actividades importantes.
A descriptive combined and quasi experimental study with historical control (before and after) was conducted in the municipality of Guanajay, Havana province, that did not fulfill some indicators of the National Program of Tuberculosis Control (NPTC) during 2000. The difficulties were identified and 2 tuberculosis training workshops were carried out. Later, in 2001, the evaluation was repeated after the intervention. Criteria and indicators of structure, process and result from the NPTC were used and standards were established according to the counselling of specialists and officials from Guanajay and to what is included in the NPTC of 1999. It was also evaluated the competence and performance of the health personnel linked to the NPTC, as well as their opinions on it by the application of a questionnaire previously reviewed and approved by a group of specialists on the topic. This questionnaire was used in both evaluations for the cycle of medical auditing.It was concluded that the fulfillment of the NPTC is considered as unacceptable due to deficiencies in the training and availability of human resources,the availability of some material resouirces and the implementation process of some activities. However, the auditing cycle contributed to improve the quality of the health personnel’s performance in important activities.
Key words: Tuberculosis, control program, evaluation, medical auditing
Recibido: 30 de diciembre de 2003. Aprobado: 15 de mayo de 2004.
Dr. Edilberto González Ochoa. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”. Autopista Novia del Mediodía Km 61/2, entre Carretera Central y Autopista Nacional. Municipio La Lisa. Ciudad de La Habana. Teléfono: 202 06 52, 202 04 30-44; ext.: 2813, Fax (53 7)-20246051. Correo electrónico: ochoa@ipk.sld.cu