Resistencia antimicrobiana de bacterias causantes de diarreas en niños de Corrientes, Argentina*

Antimicrobial resistance of bacteriae causing diarrhea in children from Corrientes, Argentina

Dra. Silvia E. Balbachán^I; Dr. Luis A. Merino^II; Dr. Daniel E. Merino^III; Dra. Mariana Lorena Balbachán^IV; Dra. Olga A. Miranda^V

^I Médico. Especialista en Pediatría e Infectología. Investigadora. Instituto de Medicina Regional. Universidad Nacional del Nordeste (UNNE), Chaco, Argentina.
^II Máster en Ciencias del Medio Ambiente y la Salud. Bioquímico. Especialista en Bacteriología Clínica. Investigador. Instituto de Medicina Regional. UNNE.
^III Máster en Metodología de las Ciencias. Médico. Especialista en Clínica Médica e Infectología. Investigador. Instituto de Medicina Regional. UNNE.
^IV Médico Generalista. Centro de Salud SAPS "Dr. Malvido", Corrientes.
^V Médico. Especialista en Infectología. Investigadora. Instituto de Medicina Regional. UNNE.

* Trabajo realizado gracias a subsidios de la Fundación "Alberto J. Roemmers".

Se recolectaron muestras de materia fecal de niños menores de 5 años con diarrea aguda, en Corrientes, Argentina, entre enero de 2004 y abril de 2005, se cultivaron en medios selectivos, se identificaron colonias sospechosas de Salmonella, Vibrio, Aeromonas, Shigella o Escherichia coli O157 y se estudió la susceptibilidad antimicrobiana mediante difusión con discos. De 590 muestras 7,7 % fueron positivas (Salmonella spp. 32,6 % y Shigella spp. 67,4 %). Sobre 31 aislamientos de Shigella, 81 % correspondió a S. flexneri, y 19 % a S. sonnei. El serotipo 2 de Shigella flexneri fue el más frecuente. Las cepas de S. flexneri mostraron mayor multirresistencia que las de S. sonnei. Los serotipos de Salmonella enterica más frecuentes fueron S. typhimurium y S. newport. Dos aislamientos de Salmonella presentaron multirresistencia. El presente trabajo constituyó un aporte al conocimiento de la etiología de las gastroenteritis bacterianas en la región y alertó acerca del surgimiento de cepas enteropatógenas multirresistentes.

SUMMARY

In Corrientes (Argentina), from January 2004 to April 2005, fecal samples from under 5 years-old children with acute diarrhea were collected; the stool samples were cultured onto selective media, and those colonies suspected to be Salmonella, Vibrio, Aeromonas, Shigella, or Escherichia coli O157 were identified. The antimicrobial susceptibility was assessed by the disk diffusion method. Among 590 samples, the 7.7% were positive (Salmonella spp 32.6% and Shigella spp 67.4%). Of 31 Shigella isolates, 81% were S. flexneri, and 19% were S. sonnei. S. flexneri serotype 2 was the more frequent. S. flexneri strains showed higher multidrug resistance than S. sonnei strains. Among the Salmonella enterica serotypes, S. typhimurium and S. newport were the most frequent. Two isolates of Salmonella presented with multidrug resistance. This paper was a contribution to the knowledge of bacterial gastroenteritis etiology in our region and it called the attention to the emergence of multidrug-resistant enteropathogenic strains.

Key words: Diarrhea, enteropathogenic bacteria, antimicrobial resistance.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades diarreicas constituyen un importante problema de salud pública en los niños de las regiones subdesarrolladas del mundo por causa de una serie de factores, entre ellos, altos costos por la gran demanda de atenciones ambulatorias y hospitalizaciones, además de ser causa importante de mortalidad infantil, especialmente por su relación con la desnutrición.¹

Tanto en Argentina como en otros países de América las diarreas agudas constituyen enfermedades de elevada prevalencia que afectan, principalmente, a los niños menores de 5 años y pueden ser causadas por una gran variedad de agentes patógenos, entre ellos virus (principalmente Rotavirus y virus Norwalk) y bacterias (Salmonella, Shigella, Escherichia coli, Yersinia, Campylobacter, Aeromonas y Vibrio cholerae).^2-5 Algunos enteropatógenos como Shigella, Salmonella y Escherichia coli generan importantes problemas de resistencia antimicrobiana y, por tanto, de control del tratamiento antibiótico.⁶

Con el presente trabajo se pretendió generar conocimientos sobre la etiología de las gastroenteritis bacterianas en la región y, mediante el análisis de la sensibilidad antimicrobiana de las bacterias enteropatógenas más prevalentes, contribuir a optimizar la atención médica mediante la utilización racional de la medicación y de esta manera evitar la distorsión del gasto en salud pública.

MÉTODOS

Entre enero de 2004 y abril de 2005 se realizó un estudio prospectivo. Se recolectaron muestras de heces de pacientes pediátricos provenientes de la consulta externa de Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS) de la municipalidad de Corrientes.

Se incluyeron todos los niños atendidos en el período mencionado que cumplieron con los criterios de inclusión siguientes: menores de 5 años de edad con episodios de diarrea aguda de menos de 72 h de evolución y sin tratamiento con antimicrobianos 72 h previas a la toma de las muestras.

Previo consentimiento informado del adulto acompañante de los niños, se recolectaron 590 muestras de materia fecal, las cuales fueron hisopadas y colocadas en medio de transporte Cary-Blair para su remisión al Laboratorio de Bacteriología del Instituto de Medicina Regional de la Universidad Nacional del Nordeste (Resistencia, Chaco, Argentina). Para el aislamiento inicial las heces fueron sembradas en agar Salmonella-Shigella, agar MacConkey, agar sangre, agar MacConkey-sorbitol y agar tiosulfato-citrato-sales biliares-sacarosa (TCBS); la identificación bioquímica de colonias sospechosas con bacterias enteropatógenas se llevó a cabo mediante pruebas clásicas.⁷ La identificación serológica se realizó mediante aglutinación en láminas con antisueros específicos (Servicio Enterobacterias, Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas ANLIS "Dr. Carlos G. Malbrán").

La susceptibilidad a los antimicrobianos se determinó por el método de difusión con discos, según los criterios establecidos a la fecha por el Comité Nacional de Estándares de Laboratorios Clínicos (The National Committee for Clinical Laboratory Standards [NCCLS])⁸ frente a ampicilina (10 µg), ampicilina/sulbactama (10/10 µg), cefalotina (30 µg), gentamicina (10 µg), ciprofloxacina (5 µg), ácido nalidíxico (30 µg), colistina (10 µg), fosfomicina (200 µg), tetraciclina (30 µg), furazolidona (100 µg), trimetoprima/sulfametoxazol (1,25/23,75 µg), neomicina (30 µg), cloranfenicol (30 µg), cefotaxima (30 µg) y sulfisoxazol (300 µg). Para el control de calidad se emplearon las cepas Escherichia coli ATCC 25922, E. coli productora de betalactamasa ATCC 35218, Staphylococcus aureus ATCC 25923, Enterococcus faecalis ATCC 29212 y Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853. Se consideró multirresistente al aislamiento que presentó resistencia a 2 antimicrobianos o más pertenecientes a diferentes familias.

El análisis estadístico consistió en la comparación mediante la prueba de chi cuadrado, y el nivel de significación estadística se fijó en 0,05.

RESULTADOS

Sobre las 590 muestras procesadas se recuperaron bacterias enteropatógenas en 46 de ellas, lo cual corresponde a un índice de positividad del coprocultivo de 7,7 %.

Entre los 46 coprocultivos positivos se obtuvieron 15 (32,6 %) aislamientos de Salmonella spp. (Salmonella no typhi) y 31 (67,4 %) de Shigella spp. De estos últimos, 81 % (25 muestras) correspondieron a S. flexneri y 19 % (6 muestras) a S. sonnei. El serotipo de S. flexneri más frecuente fue el 2. No se obtuvieron aislamientos de S. boydii ni S. dysenteriae. Entre los serotipos de Salmonella enterica el más frecuente fue S. typhimurium (44,4 %) seguido de S. newport (33,3 %); los demás aislamientos correspondieron a S. enteritidis (2 cepas) y a S. kottbus (1 cepa). No se obtuvieron aislamientos de Escherichia coli 0157, Vibrio cholerae ni Aeromonas spp.

En general la resistencia encontrada de S. flexneri a los antibióticos estudiados fue mayor que la de S. sonnei (tabla 1). Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p< 0,001) para los antibióticos ampicilina, ampicilina/sulbactama, tetraciclinas y cloranfenicol. Las cepas de S. flexneri mostraron, además, mayor multirresistencia que las de S. sonnei.

Entre los aislamientos de Salmonella enterica, 2 presentaron multirresistencia; una cepa de Salmonella enterica serotipo Newport resistente a ampicilina, cloranfenicol y cefalosporinas de tercera generación y una cepa de Salmonella enterica serotipo kottbus resistente al ácido nalidíxico y neomicina (tabla 2).

DISCUSIÓN

Los resultados del presente trabajo revelan una mayor frecuencia de Shigella y Salmonella como enteropatógenos causales de diarrea, lo que coincide con los estudios previos realizados en Cuba^9,10 y en otros países como Perú.³ Sin embargo, en aquellos estudios en los cuales se pesquisó además la presencia de Campylobacter, esta fue la primera causa bacteriana de gastroenteritis,³ o la segunda después de Salmonella¹¹ o de Shigella.¹²

Las especies más prevalentes encontradas dentro del género Shigella confirman resultados previos que colocan en primer lugar a S. flexneri, como los realizados en Argentina,^9,10 Cuba,⁵ Hong Kong,¹³ Perú³ y Tanzania;¹⁴ no obstante ello, algunos autores han encontrado un predominio de S. sonnei en España,¹⁵ Venezuela⁴ y EE. UU.,¹¹ además de haber encontrado aislamientos de S. boydii⁴ y S. dysenteriae;¹² estos hallazgos están indicando importantes variaciones regionales sobre la ocurrencia de las diferentes especies de Shigella.

El serotipo de S. flexneri más frecuente fue el 2, que coincide con los hallazgos regionales previos en la ciudad de Resistencia, Argentina.⁹

Dentro de los resultados merece destacarse la elevada resistencia de S. flexneri a algunos antibióticos como ampicilina principalmente, aunque en menor grado también a tetraciclina, trimetoprima/sulfametoxazol, cloranfenicol y ampicilina/sulbactama, lo cual limita su uso en el tratamiento médico.

Esta resistencia con tendencia ascendente se observó, sobre todo a partir de estos últimos años, según trabajos previos nacionales¹⁶ y de otros países⁶. Suárez y otros en Córdoba, registraron que para S. flexneri la resistencia a la ampicilina aumentó en forma significativa (de 60 a 100 % entre 1990 y 1997) al igual que la resistencia al cloranfenicol (de 13 a 71 % en el mismo período)¹⁰. Según los mismos autores, para trimetoprima/sulfametoxazol el aumento no fue estadísticamente significativo, aunque en 1995 y 1996 se alcanzaron cifras de 96 y 91 %, respectivamente.

La mayor frecuencia de multirresistencia encontrada en aislamientos de S. flexneri, coincide con lo publicado en trabajos previos realizados en Cuba,⁵ Brasil,¹⁷ Egipto¹² y Perú.¹⁸

Los niveles de resistencia al ácido nalidíxico al igual que la ausencia de resistencia frente a ciprofloxacina, también son similares a los encontrados por otros autores.^13,19,20

Los serotipos más frecuentes de Salmonella hallados en el presente trabajo coinciden con los trabajos de Cevallos y otros en España¹⁹ y con datos del CDC publicados en el anuario de Salmonella de 2003, donde 46 % de los aislamientos de Salmonella correspondieron a los serotipos typhimurium, enteritidis y newport,²¹ aunque en otras publicaciones los serotipos más prevalentes fueron enteritidis, infantis y agona.⁴

A pesar del escaso número de aislamientos de Salmonella, se encontraron cepas multirresistentes de S. newport y S. kottbus. Estos hallazgos coinciden con los del CDC para quienes en 2002, S. newport ha emergido como el patógeno más multirresistente, porque 23 % de estos aislamientos fueron resistentes a 9 de 17 antibióticos ensayados, incluidas las cefalosporinas de espectro ampliado.²¹ Cabe destacar que un informe de la Red de Monitoreo/Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos de la Organización Panamericana de la Salud da cuenta que durante 2004 no se hallaron aislamientos de Salmonella resistentes a cefalosporinas de tercera generación en la mayoría de los países latinoamericanos, con excepción de Argentina, Honduras, Nicaragua y Venezuela con cifras de 23, 20, 8 y 11 %, respectivamente.²²

Del mencionado informe de la OPS también se desprende que la aparición de cepas de Salmonella resistentes al ácido nalidíxico es una constante en casi toda América, resultan más esporádicos los aislamientos resistentes a ciprofloxacina. Aunque en el presente trabajo no se detectó ningún aislamiento de Salmonella ni de Shigella resistente a ciprofloxacina, la aparición de cepas resistentes al ácido nalidíxico debe ser una señal de alerta, porque estudios realizados en Salmonella spp. han demostrado que la resistencia a este antibiótico estaría indicando una sensibilidad disminuida frente a las quinolonas fluoradas.²³

Sobre la base de los resultados obtenidos se pudo determinar la mayor prevalencia de Shigella y dentro de este género, S. flexneri, en coincidencia con resultados publicados por otros autores.

El hecho de que S. flexneri haya presentado mayor resistencia antimicrobiana y mayor multirresistencia que S. sonnei, pone de manifiesto el grave problema de salud pública que suscita, porque se reducen las posibilidades terapéuticas en los grupos más vulnerables.

Como las especies de Shigella y su resistencia varían según la localización geográfica, cobran gran importancia el control y seguimiento de los patrones de resistencia para la selección del tratamiento empírico adecuado.

El hallazgo de aislamientos productores de betalactamasas de espectro extendido o con sensibilidad reducida a las quinolonas fluoradas debe alertar acerca de la emergencia de este tipo de patógenos.

Como resultado de lo expuesto puede enfatizarse el hecho de que se deben poner en marcha actividades de vigilancia orientadas a detectar y controlar la aparición de nuevas cepas resistentes, a la vez que el estudio de la relación clonal entre los diferentes aislamientos mediante la aplicación de técnicas de tipificación epidemiológica puede ayudar a conocer con mayor precisión la distribución y evolución de las cepas resistentes circulantes en cada región.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Parashar UD, Bresee JS, Glass RI. The global burden of diarrhoeal disease in children. Bull WHO. 2003;81(4):236.

2. Sistema de Información Regional para la Vigilancia de las Enfermedades Transmitidas por Alimentos (SIRVETA). Brotes de ETA ocurridos, Argentina, 2000-2002. INPPAZ OPS/OMS. Último acceso 24/04/2004. Disponible en: http://www.panalimentos.org/sirveta/e/graf_02.asp

3. Perales M, Camiña M, Quiñones C. Infección por Campylobacter y Shigella como causa de diarrea aguda acuosa en niños menores de dos años en el distrito de La Victoria, Lima-Perú. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2002;19(4):186-92.

4. Albarado L, Guzmán Y, Guzmán M, Betancourt J. Salmonella spp. y Shigella spp. asociados con síndrome diarreico agudo en niños menores de seis años de edad. Kasmera. 2005;33(2):132-41.

5. Ramírez M, Valdés N, Bravo L, Fernández A, Castañeda N. Perfil plasmídico y resistencia antimicrobiana en cepas de Shigella aisladas en Cuba. Rev Cubana Med Trop. 2004;56(3):178-85.

6. Yadón Z, Schmunis G. Sensibilidad de Salmonella, Shigella y Vibrio cholerae a los antimicrobianos en las Américas 1940-1997. En: Salvatierra González R, Benguini Y, editores. Resistencia Antimicrobiana en las Américas: magnitud del problema y su contención. Washington:Organización Panamericana de la Salud; 2000.

7. Bopp CA, Brenner FW, Fields PI, Wells JG, Strockbine NA. Escherichia, Shigella and Salmonella. En: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Pfaller MA, Yolken RH editors. Manual of Clinical Microbiology. Washington, DC:ASM Press; 2003.

8. NCCLS. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. Ninth Informational Supplement. Wayne, Pennsylvania: National Committee for Clinical Laboratory Standards; 2004.

9. Merino L, Hreñuk G, Ronconi M, Alonso M. Resistencia a antibióticos y epidemiología molecular de Shigella spp. en el Nordeste Argentino. Rev Panam Salud Pública. 2004; 15(4):219-24.

10. Suárez ME, Carvajal L, Culasso C, Paredes M. Resistencia de Shigella spp. a los antimicrobianos Córdoba, Argentina, durante el período 19901997. Rev Panam Salud Pública. 2000;7(2):113-7.

11. Klein EJ, Boster DR, Stapp JR, Wells JG, Qin X. Diarrhea etiology in a Children´s Hospital Emergency Department: a prospective cohort study. Clin Infect Dis. 2006;43(7):807-13.

12. El-Mohamandy H, Abdel-Messih IA, Youssef FG, Said M, Farag H. Enteric pathogens associated with diarrhea in children in Fayoum, Egypt. Diag Microbiol Infect Dis. 2006;56:1-5.

13. Chu Y, Houang E, Lyon D, Ling J, Ng T, Cheng A. Antimicrobial resistance in Shigella flexneri and Shigella sonnei in Hong Kong, 1986-1995. Antimicrob Agents Chemother. 1998;42(2):440-3.

14. Navia M, Capitano L, Ruiz J, Vargas M, Urassa H. Typing and characterization of mechanisms of resistance of Shigella spp. isolated from feces of children under 5 years of age from Ifakara, Tanzania. J Clin Microbiol. 1999;37(10):3113-7.

15. Castillo F, Carranza E, Clavel A, Rubio M, Gómez L. Epidemiología de la shigelosis y colicinotipia de Shigella sonnei. Un estudio de 14 años. Enferm Infec Microbiol Clin. 1991;9(9):530-6.

16. Rossi A, Tokumoto M, Galas M, Soloaga R, Corso A, Red Nacional de Laboratorios que participan en el Programa WHONET. Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos en Argentina. Programa WHONET, 1995-1996. Rev Panam Salud Pública. 1999;6(4):234-41.

17. Lima AA, Lima N, Pinho M, Barros E, Texeira M. High frequency of strains multiply resistant to ampicillin, trimethoprim/sulfanethoxazole, streptomycin, chloramphenicol, and tetracycline isolates from patients with shigellosis in Northeastern Brazil during the period 1988-1993. Antimicrob Agents Chemother. 1995;39(1):257-9.

18. Arias I, Meza A. Resistencia antimicrobiana de Salmonella, Shigella y Vibrio cholerae, Perú 1997-2002. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2004;21(4):273-5.

19. Cevallos C, Hernández Pezzi G, Torres A, Ordóñez P, Villanubia S, Bleda M. Brotes de Enfermedades Transmitidas por Alimentos. España 2003. Centro Nacional de Epidemiología. Bol Epidemiol Semanal España. 2005;13(3):25-36.

20. Casellas JM, Casellas JM, Tome G, Pagniez G, Ivanovic S, Espínola C, et al. Actividad in vitro de la Azitromicina frente a 100 cepas de Shigella spp. aisladas de niños con diarrea aguda en Argentina y Paraguay, en comparación con otros agentes antimicrobianos. Rev Panam Infect 2000. Acceso el 9 de marzo de 2004. Disponible en: http://www.encolombia.com/medicina/infectologia/infectologia4100sup-actividad.htm

21. Center for Disease Control and Prevention. Salmonella Annual Summary 2003. Atlanta. CDC. Acceso el 15 de abril de 2004. Disponible en: http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/of.ces.htm

22. Organización Panamericana de la Salud. Informe Anual de la Red de Monitoreo/Vigilancia de la Resistencia a los Antibióticos-2004-Brasil. Washington:OPS/OMS; 2005.

23. Hakanen A, Kotilainen P, Jalava J, Siitonen A, Huovinen P. Detection of decreased fluoroquinolone susceptibility in Salmonellas and validation of nalidixic acid screening test. J Clin Microbiol. 1999;37(11):3572-7.

Recibido: 16 de noviembre de 2006.
Aprobado: 21 de mayo de 2007.

Dra. Silvia Balbachán. Instituto de Medicina Regional. Universidad Nacional del Nordeste (UNNE). Av. Las Heras 727 Resistencia, Chaco (Argentina). Correo electrónico: silviabalbachan@yahoo.com.ar