Dr. Rafael Losada Buchillón,1,2 Dra. Idania Bravo Cortada,1 Dr. Kenneth Charles,1 Dr. Kavi Capildeo,1 Dra. Olga Agramonte2 y Lic. Jorge Silva1
La drepanocitosis incluye un grupo heterogéneo de procesos patológicos, tanto desde el punto de vista genético como clínico. Con el advenimiento de nuevas modalidades terapéuticas, la expectativa de vida para estos pacientes se ha elevado. Diversos estudios en pacientes de edad avanzada han sido publicados, pero no se conoce si estos presentan características fisiológicas ventajosas. Se analizó el cuadro clínico y los resultados de laboratorio de 40 pacientes mayores de 40 años que asistieron a consulta en el Servicio de Hematología del Hospital General de Puerto de España entre enero y junio del año 2004. La edad promedio fue de 48,82 (40-66) años: 25 (62,5 %) tenían entre 40 y 49 años de edad; 11 (27,5 %) entre 50-59 años; y 4 (10 %) 60 años ó más. Trece (32,5 %) eran del sexo masculino y 27 (67,5 %) del femenino; 33 (82,5 %) presentaron fenotipo SS y 7 (17,5 %) el SC. El promedio de edad al diagnóstico fue de 14,6 (0-38) años. Se encontró un grupo numeroso de pacientes con drepanocitosis y edad avanzada. Las características del cuadro clínico y los resultados de las pruebas de laboratorio evidenciaron en ellos poca severidad de la enfermedad, por lo que pudieran constituir un subgrupo con características fisiopatológicas distintivas. Sería conveniente realizar nuevos estudios para identificar factores relacionados con la severidad del cuadro clínico y la sobrevida de este tipo de pacientes.
Palabras clave: drepanocitosis, edad avanzada, SS, SC.
La drepanocitosis incluye un grupo heterogéneo de procesos patológicos tanto desde el punto de vista genético como clínico. La vasooclusión produce dolor, daño orgánico y disminuye la expectativa de vida.1,2 La variabilidad clínica y la severidad de la enfermedad puede estar genéticamente determinada.3 La frecuencia de las crisis dolorosas vasooclusivas (CDV) es el parámetro fundamental para determinar dicha severidad, pero la vasooclusión “silente” va tomando actualmente gran importancia.4 Con el advenimiento de nuevas modalidades terapéuticas, la expectativa de vida para estos pacientes se esta elevando. Como los pacientes alcanzan edades avanzadas, la disminución de los efectos del daño orgánico crónico en la calidad de vida de los mismos debe convertirse en un interés primordial.4,5 Se han publicado diversos estudios de pacientes con drepanocitosis y edad avanzada, pero no se conoce si estos presentan características fisiológicas ventajosas.6
Por estas razones se decidió realizar un estudio, para conocer las características clínicas y los resultados de laboratorio en pacientes con drepanocitosis y edad avanzada en Trinidad y Tobago.
Se analizó el cuadro clínico y los resultados de laboratorio de 40 pacientes con drepanocitosis mayores de 40 años de edad que asistieron a consulta en el Servicio de Hematología del Hospital General de Puerto de España durante el período de enero a junio del año 2004.
El cuadro clínico fue evaluado teniendo en cuenta la edad, sexo, fenotipo, edad al diagnóstico, causa del diagnóstico, frecuencia de CDV en los 2 últimos años, antecedentes de complicaciones agudas como crisis del sistema nervioso central (CSNC), crisis hepática (CH), síndrome torácico agudo (STA) y priapismo (Pri), así como crónicas, tales como insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), insuficiencia renal crónica (IRC), úlcera maleolar (UM), necrosis aséptica de la cabeza del fémur (NACF) y retinopatía (Ret), historia de hipertensión arterial (HTA) y requerimientos transfusionales (RT) y/o tratamiento con hidroxiurea (HU).
Para el análisis de los resultados de laboratorio se estudiaron la hemoglobina (Hb), el conteo de leucocitos y de plaquetas, la urea (Ur), la creatinina (Cre), la fosfatasa alcalina sérica (FAS), la alaninoaminotranferasa (TGP) y la bilirrubina directa e indirecta (BD y BI). Todos los resultados fueron tomados de la última consulta en la que el paciente se encontraba en estado basal.
Los resultados se analizaron de forma descriptiva.
Tabla 1. Frecuencia de las crisis vasooclusivas dolorosas (CDV) y severidad del cuadro clínico en pacientes con drepanocitosis y edad avanzada
| Pacientes | CDV/año | |||||
| 0 | 1-3 | +3 | ||||
| N | % | N | ]]> % | N | % | |
| 40 | 16 | 40 | 24 | 60 | 0 | 0 |
Fig. Complicaciones agudas y crónicas más frecuentes en 40 pacientes con drepanocitosis y edad avanzada en Trinidad y Tobago.
La Hb promedio fue de 8,04 g/dL (4,6-13,3), 9 casos (22,5 %) tenían Hb inferior a 6 g/dL y en 4 de ellos coincidió con IRC; por otra parte, de los 7 con Hb mayor de 10 g/dL, 6 eran SC. El promedio de leucocitos fue de 9,44 x 103 /mL (3,54-15,8) y el de plaquetas de 317,67 x 103 /mL (99-795); 9 casos (22,5 %) presentaron más de12 x 109 /mL de leucocitos y de 350 x 109 /mL de plaquetas. El promedio de la Ur y la Cre fue de 13,5 mg/dL (5-48) y de 1,03 mg/dL (0,4-3,6) cada una, 6 pacientes (15 %) presentaron IRC. El promedio de la FAS realizada en 38 pacientes fue de 202 U/L (106-407), 5 (13,5 %) de los cuales la presentaron elevada. El promedio de la TGP, realizada en 29 pacientes, fue de 20,7 U/L (4-45) y solo 2 pacientes (6,89 %) presentaron elevación de esta. La BI promedio fue de 2,54 mg/dL (0,24-9,28) y el de la BD de 0,56 mg/dL (0,05-2,47), en 4 pacientes (10 %) ambas fueron normales (tabla 2).
Tabla 2. Resultados de laboratorio de 40 pacientes con drepanocitosis y edad avanzada
| Prueba | N | Promedio y rango | |
| Hb (g/dL) | 40 | ]]> 8,04 | (4,6-13,3) |
| Leucocitos (x103 /mL) | 40 | 9,44 | (3,54-15,8) |
| Plaquetas (x103 /mL) | 40 | 317,67 | (99-795) |
| ]]> Urea (mg/dL) | 40 | 13,5 | (5-48) |
| Creatinina (mg/dL) | 40 | 1,03 | (0,4-3,6) |
| FAS (U/L) | 38 | ]]> 202 | (106-407) |
| TGP (U/L) | 29 | 20,71 | (4-45) |
| Bilirrubina indirecta (mg/dL) | 40 | 2,54 | (0,24-9,28) |
| ]]> Bilirrubina directa(mg/dL) | 40 | 0,56 | (0,05-2,47) |
El promedio de la TA sistólica fue de 108 mmHg (143-88) y el de la diastólica de 60,87 (84-48). Cinco (12,5 %) tenían historia de HTA, 4 de ellos presentaban IRC. Ningún paciente tenía RT y solo 5 (12,5 %) llevaban tratamiento con HU.
Mas allá de los fenotipos de la drepanocitosis, pensamos que es importante estudiar grandes grupos de pacientes con edad avanzada y determinar cuáles aspectos pueden estar desempeñando un rol importante en su longevidad. Muchos trabajos reportan pequeños grupos con más de 20 años de edad.7 Actualmente, la sobrevida de estos pacientes se está elevando posiblemente debido al diagnóstico precoz, la educación del paciente y al tratamiento, y se han publicado reportes de grupos de pacientes con más de 70 años de edad. 8 Es un fenómeno relativamente frecuente ver pacientes con drepanocitosis viviendo más de 40 años, lo que podría explicarse porque existen pacientes con ventajas fisiológicas a los cuales la medicina moderna les brinda la plataforma para lograr una larga sobrevida. El grupo de pacientes con más de 40 años de edad es considerado como el grupo de edad avanzada en diferentes artículos.6,9-11
En nuestro trabajo encontramos un franco predominio del sexo femenino; se requieren estudios con grandes grupos de pacientes para poder determinar si el sexo influye en la sobrevida. El predominio del fenotipo SS se corresponde con la mayor proporción de este en la población general de pacientes con drepanocitosis. La edad y la causa del diagnóstico pueden brindar información en relación con la severidad del cuadro clínico. El hecho de que 19 de los 34 pacientes en que pudo conocerse el dato fueron diagnosticados después de los 10 años de edad, y de que en 9 de 30 en que fue conocida la causa, el diagnóstico se realizó fortuitamente, hablan a favor de un cuadro clínico ligero.
La frecuencia de las CDV es considerada un indicador de la severidad del cuadro clínico, y si esta es superior a 3 por año, constituye un factor de riesgo de muerte precoz.4-12 En nuestro trabajo, ningún paciente presentó más de 3 crisis por año como promedio en los últimos 2 años, y 16 casos (40 %) no presentaron ninguna en ese período. Esta tendencia se ha observado en trabajos previos con una disminución, e incluso con el cese de las CDV después de los 40 años de edad.6-13 De las restantes complicaciones agudas, las más frecuentes fueron las mismas que las reportadas para la población general de pacientes con drepanocitosis (STA, CH, y CSNC), de igual forma resultaron en menor proporción las crónicas (UM, IRC, CSNC).14,15
En relación con las variables hematológicas, el valor de Hb de 8 g/dL (4,6-13,3) del grupo en general fue similar al bajo valor del grupo del Bronx reportado por Mckerrell y colaboradores, pero si tomamos el resultado de los 32 casos con fenotipo SS de 7,3 g/dL (5,1-10,1), este fue inferior.6 El conteo de leucocitos de 9,44 x 109 /L (3,54-15,8) también fue inferior a lo reportado por un estudio multicéntrico y por Mckerrell y colaboradores.6,16 Este resultado estuvo muy por debajo del 15 x 109 /L considerado como un factor de mal pronóstico.7 El conteo de plaquetas de 317,6 x 109 /L (99-795) también disminuyó en relación con reportes previos en este grupo etáreo; 6,9 la trombocitosis también es considerada un factor de riesgo.17 Se plantea que se produce un fallo medular progresivo después de los 40 años que no se relaciona con el daño renal y no se conoce con exactitud su mecanismo;9,10,17 en nuestro grupo, el fallo medular parece ser más acentuado.
Los resultados de la urea y la creatinina fueron similares a los de otros grupos.6 El incremento de la sobrevida aumenta la probabilidad de desarrollar daño renal,18,19 así como la frecuencia de IRC.13 En nuestro grupo, 6 pacientes (15 %) presentaban IRC, representando la segunda complicación crónica más frecuente, lo que apoya la importancia creciente que va tomando el concepto de vasooclusión silente.12
]]> Los resultados de las pruebas de función hepática (FAS, TGP y BD) fueron muy similares a reportes previos. La FAS estuvo ligeramente elevada en nuestro grupo, y 5 pacientes (13,5 %) presentaron altos valores de esta, lo que se ha reportado por otros autores 6,20 y puede deberse a causas no hepáticas, como las complicaciones óseas subclínicas, tan frecuentes en pacientes con drepanocitosis y edad avanzada.La BI no mostró la elevación esperada y fue normal en 4 pacientes (10 %). Está demostrado que está inversamente relacionada con la Hb y directamente con la proporción de células densas; esto puede ser reflejo del fallo medular a esta edad.6,21
La TA mostró cifras bajas en relación con la población general a cualquier edad y con lo esperado para este grupo etáreo, con una prevalencia de HTA también por debajo de lo esperado, como se reporta.6,22 Ningún paciente tenía RT en el momento del estudio, a pesar del fallo medular que se plantea y de la mayor frecuencia de IRC a esta edad.6,20 La proporción de pacientes que requerían HU en el momento del estudio también fue inferior a la presentada por la población general de pacientes en nuestro servicio (datos no publicados).
En conclusión, existe un grupo numeroso de pacientes con drepanocitosis y edad avanzada en Trinidad y Tobago. Las características del cuadro clínico y los resultados de las pruebas de laboratorio muestran poca severidad de la enfermedad, por lo que puede constituir este un subgrupo con características fisiopatológicas distintivas. Se sugiere continuar el estudio para determinar factores relacionados con la severidad del cuadro clínico y la sobrevida de pacientes con drepanocitosis.
Sickle cell anemia includes a heterogenous group of pathological processes from the genetic and clinical point of view. With the appearance of new therapeutic modalities, the life expectancy of these patients has increased. Several studies on advanced age patients have been published, but it is not known if they present advantageous physiological characteristics. The clinical picture and the laboratory results of 40 patients over 40 that received attention at the Hematology Service of Port of Spain between January and June 2004 were analysed. Average age was 48.82 (40-66) years old. 25 (62.5 %) were 40-49 years old; 11 were 50-59, and 4 (10 %) were 60 or over.13 (32.5 %) were males and 27 (67.5 %) were females. 3 presented phenotype SS and 7 had (17.5 %) phenotype SC. Average age at the time of diagnosis was 14.6 (0-38) years old. A numerous group of patients with sickle cell anemia and advanced age was found. The characteristics of the clinical picture and the results of the laboratory tests evidenced a little severity of the disease, so they may be a subgroup with distinctive physiopathological features. It would be convenient to undertake new studies to identify factors related to the severity of the clinical picture and the survival of this type of patients.
Key words: Sickle cell anemia, advanced age, SS, SC.
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Dr. Rafael Losada Buchillón. Instituto de Hematología e Inmunología. Apartado Postal 8070, Ciudad de La Habana, CP 10800, Cuba. Tel (537) 6438268, 6438695, 6434214, Fax (537) 442334. e-mail: ihidir@hemato.sld.cu1Port of Spain General Hospital.
2Instituto de Hematología e Inmunología.