Disfunción neurocognitiva en niños con leucemia linfoide aguda
Neurocognitive disfunction in children with acute lymphoid leukemia
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Lic. Raúl Martínez-Triana, Lic. Eva María Guerra-González, Dr. Alejandro González-Otero
Instituto de Hematología e Inmunología. La Habana, Cuba.
RESUMEN
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Introducción: se ha comunicado afectación neurocognitiva como secuela a largo plazo en pacientes curados de leucemia linfoide aguda que fueron irradiados durante el tratamiento. Más recientemente esto se plantea también para los tratados solo con quimioterapia. Sobre estos últimos no se conocen antecedentes en Cuba de estudios de este tipo.
Palabras clave: leucemia linfoide aguda, cáncer, cognición, psicología, neurocognición, inteligencia, rendimiento intelectual.
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ABSTRACTIntroduction: neurocognitive disorders have been reported as long-term side effects in patients free from acute lymphoid leukemia that had undergone radiotherapy. These disorders have been likewise reported in those cases in which the patients had undergone chemotherapy. No antecedents about previous study on the latter in Cuba are known.
Methods: the intellectual performance of 77 patients who did not undergo radiotherapy during their treatment, ages between 6 and 32 years old, was studied (54 of them under treatment and 23 had survived for more than 5 years); and the intellectual performance of a group of healthy teenagers (n=20). The Wechsler intelligence scales for children (WISC) and for adults (WAIS) were used.
Results: the results showed that the Intelligence Quotient of the sick patients and of those already recovered was among standard parameters. However, the recovered patients obtained results significantly lower than those of healthy patients in the Similarity, Digit, Figures Arrangement and Design of Blocks subtests, as well as in the distractibility factor. The patients that were ill during the tests obtained lower results than the healthy ones only in the Digit subtest.
Conclusions: these results suggest the presence of specific subclinical disorders related to the capacity of associating verbal concepts, short-term memory, capacity of strategic planning, visualspatial organization, analysis and synthesis such as thinking processes as well as an attention difficulty in recovered patients as a result of chemotherapy.
Key words: acute lymphoid leukemia, cancer, cognition, psychology, neurocognition, intelligence, intellectual performance.
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INTRODUCCIÓN
La leucemia linfoide aguda (LLA) es el más común de los procesos malignos de la infancia. Se plantea que llega a ser un tercio de todos los casos de cáncer en la niñez y la adolescencia.1
El aumento de la sobrevida que se ha alcanzado con la quimioterapia intensiva en las últimas décadas, ha dirigido la atención de la comunidad científica a los aspectos relacionados con la calidad de vida y dentro de ellos, a los trastornos que ocurren a largo plazo asociados con la enfermedad y su tratamiento. Las posibles secuelas neuropsicológicas se encuentran entre las más importantes, dado su efecto negativo potencial en el desarrollo psicosocial. Se ha comunicado la afectación de los procesos cognitivos como resultado de la utilización de radiaciones craneales en el tratamiento de los pacientes con LLA, observada a través de la evaluación del rendimiento intelectual.2-6 En los protocolos actuales se utiliza la radioterapia profiláctica en cráneo solo en pacientes con alto riesgo de infiltración leucémica del sistema nervioso central. En los últimos años también se ha planteado que la afectación neuropsicológica puede ser consecuencia de la quimioterapia.7-9 En Cuba son muy escasos los trabajos que aborden esta temática.
El objetivo del presente estudio fue conocer el rendimiento intelectual de un grupo de niños y jóvenes con LLA con tratamiento y sin este, diagnosticados y atendidos en el Instituto de Hematología e Inmunología (IHI), que no recibieron radioterapia craneal durante el tratamiento.
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MÉTODOS
Se estudió el rendimiento intelectual de 77 pacientes, 42 de sexo masculino y 35 del femenino, con edades comprendidas entre los 6 y los 32 años. De ellos, 54 se encontraban con tratamiento en el momento del estudio y 23 tenían más de 5 años sin tratamiento y sin presentar manifestaciones relacionadas con la enfermedad. Ninguno de los pacientes estudiados recibió radioterapia craneal.
Se utilizó la escala de inteligencia de Wechsler para niños (Wisc) y para adultos (Wais). Esta escala evalúa el rendimiento intelectual de niños y adultos que incluye en sus normas de calificación las correcciones por edad y sexo. Está compuesta por diferentes pruebas clasificadas en 2 grupos: las que exploran aspectos verbales, de las que se obtiene una puntuación total de la escala verbal (EV); y las que lo hacen con los manipulativos, de los que se obtiene la puntuación total de la escala ejecutiva (EE). La suma de estas 2 escalas permite obtener la escala total de la prueba (ET).10,11
Para este estudio se utilizaron 10 pruebas que son comunes a la escala para niños y para adultos: información, comprensión, razonamiento aritmético, semejanzas, vocabulario, dígitos, figuras incompletas, ordenar figuras, diseño de bloques y construcción de objetos. También se calculó el factor de resistencia a la distracción (FRD) a partir de las pruebas razonamiento aritmético, dígitos y claves.
Los resultados obtenidos en estos pacientes (enfermos y curados ) fueron comparados con los de un grupo de 20 estudiantes (10 del sexo femenino y 10 del sexo masculino) con una edad media de 13,5 años, que no presentaban ninguna enfermedad crónica y no se encontraban bajo tratamiento médico de ningún tipo. Ninguno de ellos había repetido grados en su vida escolar.
La aplicación de la escala de Wechsler se realizó de forma individual y con las condiciones materiales y de privacidad adecuadas. Todas fueron aplicadas y calificadas por el mismo investigador.
Para el procesamiento estadístico de los datos se utilizó el SPSS (versión 8) para Windows. Para comparar las medias de las notaciones alcanzadas por los enfermos y por los pacientes curados con las obtenidas por los sujetos sanos, se utilizaron la t de Student y Anova. Se estableció un nivel de significación del 5 % (p= 0,05).
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RESULTADOS
La media de las notaciones obtenidas por los 3 grupos de sujetos en la EV, EE, y ET se encontraban dentro de valores normales, sin mostrar diferencias significativas entre ellas (tabla 1).
El grupo de pacientes sin tratamiento obtuvo resultados significativamente más bajos en relación con el grupo control en las subescalas: semejanzas, dígitos, ordenar figuras y diseño de bloques, también en el FRD. No se observaron diferencias al compararlos con los resultados de los pacientes que se encontraban bajo tratamiento en el momento de la exploración neuropsicológica (tabla 2). Estos últimos mostraron resultados diferentes a los controles solamente en el subtest dígitos (tabla 2).
DISCUSIÓN
La obtención de valores normales en las escalas totales (EV, EE y ET) de la prueba de inteligencia de Wechsler de pacientes leucémicos ha sido documentada en la literatura.9,12,13 La ausencia de diferencias estadísticamente significativas entre los grupos estudiados en cuanto a estas escalas totales indica que el rendimiento intelectual, tanto de los pacientes con tratamiento como los que tenían más de 5 años sin manifestaciones una vez completado este, les permite un desempeño ajustado a las exigencias de la vida cotidiana de forma general.
Sin embargo, resulta de interés observar que entre las medias de las notaciones de las subescalas que componen las 3 escalas, sí existen diferencias significativas entre los distintos grupos. Ello sugiere la presencia de afectaciones neuropsicológicas específicas, que generalmente mantienen un carácter subclínico, no presentes como daños obvios en el desempeño habitual de los pacientes que han sido tratados por leucemia. ]]>
En la prueba de semejanzas, el desempeño de los pacientes curados fue significativamente más bajo que el de los sanos. Esto pudiera sugerir una mayor dificultad en cuanto a: desarrollo de la capacidad de abstracción, del pensamiento asociativo y de la formación de conceptos.10 Esta prueba ha sido utilizada, además, en la evaluación de la severidad de las secuelas cognitivas por traumatismos cerebrales de diferentes grados14 y referida por algunos como indicador de la posibilidad de reinserción laboral en pacientes que han recibido rehabilitación neurológica.15En relación con el Span de dígitos, diseñado para la exploración de la atención, la memoria a corto plazo (MCP) y la memoria de trabajo verbal,10,16 es la única en que los pacientes que se encontraban bajo tratamiento en el momento del estudio obtuvieron calificaciones, que al igual que las obtenidas por los pacientes con larga sobrevida, difieren significativamente de la de los sujetos sanos con los que se compararon. Datos similares fueron reportados en estudios anteriores.16,17 El hecho de que las notaciones de los enfermos coincidieran con las de los curados, más que en ninguna otra prueba, podría indicar que el tipo de afectación neuropsicológica que más tempranamente ocurre en estos pacientes está relacionada con la atención y la memoria. Estas variables ya han sido documentadas en otras investigaciones como afectadas en este tipo de sujetos.16,18-22 Esta prueba constituye uno de los primeros indicios de diferentes tipos de desorganización, tanto funcional como orgánica y llegan a sugerir, incluso, la presencia de lesión cerebral.11
Los resultados inferiores obtenidos en la prueba de ordenar figuras por el grupo de pacientes de larga sobrevida, pudiera ser reflejo de una ligera afectación de la capacidad para comprender la totalidad de una situación y de captar las relaciones entre sus elementos, lo que complejiza el planeamiento de situaciones consecutivas y causales.10,11 Puntuaciones significativamente más bajas que las de un grupo control se han descrito en niños que desarrollaron esquizofrenia más tarde en la adultez, en un estudio prospectivo realizado por Niendam.23 Para esta prueba, al igual que en la de semejanzas, se ha comunicado una alta sensibilidad para la detección de secuelas neurocognitivas resultantes de traumatismos cerebrales.14
La prueba de diseño de bloques, es considerada una buena medida de la llamada inteligencia general y un excelente indicador no verbal de esta.10 El rendimiento más bajo mostrado por los pacientes curados sugiere una dificultad en la capacidad de organización y visualización espacial, así como en la de análisis y síntesis. Esta afectación visoespacial ha sido documentada también por otros autores en pacientes evaluados hasta los 2 años de tratamiento24 y, además, en pacientes curados de leucemia que recibieron quimioterapia intratecal, unida a dificultades en el planeamiento estratégico y en los procesos atencionales.25 El uso de esta prueba ha reportado en niños una correlación significativa entre sus resultados y la capacidad de lectura26 y en adultos se ha asociado una baja ejecución en ella al decrecimiento del estado funcional general.27
En relación con el FRD, la diferencia significativa encontrada entre los pacientes con larga sobrevida y los sujetos normales estudiados evidencia un déficit atencional en las ejecuciones de los pacientes que puede estar influyendo en toda la evaluación, déficit atencional que ha sido expuesto por otros estudios.16,28 Esto debe tenerse en cuenta al explicar el más bajo rendimiento de dichos pacientes en todas las pruebas que fueron utilizadas, ya que la atención, como proceso neurocognitivo de preparación, constituye la base sobre la que se organizan y ejecutan los procesos mentales.29
Los resultados del presente estudio muestran la presencia de afectaciones que implican capacidades relacionadas con los 2 hemisferios cerebrales en los pacientes con larga sobrevida, lo que hace suponer que son resultado de un daño sistémico, aunque ligero. En este sentido, existen reportes que hablan a favor de una reducción del volumen de la sustancia blanca 16,30 y de un aumento del estrés oxidativo31 producto de la quimioterapia intratecal, procesos que han sido asociados, de manera particular, con afectaciones neurocognitivas específicas.26,31
Las notaciones dentro de rangos normales de la ET, la EV y EE pueden estar relacionadas con la presencia de mecanismos compensatorios que con frecuencia se desarrollan ante capacidades neurocognitivas afectadas y que contribuyen a mantener un rendimiento general aceptable. El efecto de la plasticidad cerebral, entendida esta como la capacidad inherente al cerebro de recuperarse y reformarse funcionalmente a sí mismo, tiene una acción también en el reajuste del comportamiento para un mejoramiento del rendimiento intelectual. El desarrollo de la plasticidad cerebral se demuestra en la respuesta del cerebro al entorno estimulante y la posibilidad incluso tardía de rehabilitación del cerebro dañado.32
En próximos estudios debe tenerse en cuenta la edad en la que termina la quimioterapia y el tiempo transcurrido hasta la evaluación neuropsicológica. El momento de producirse el daño determina la afectación funcional según el nivel del desarrollo en que se encuentre el paciente, sobre todo si se trata de edades tempranas.31 El tiempo hasta la evaluación podría influir en la posible rehabilitación y desarrollo de mecanismos compensatorios. Debe contemplarse, además, la relación entre dosis acumulativas de citotóxicos que reciben estos pacientes y los patrones neurocognitivos mostrados por ellos para una mejor comprensión de la afectación producida.
Todo esto permitirá una mejor estructuración de medidas de intervención durante y después del tratamiento, para influir en la ejercitación de las capacidades que más se afectan, así como para el desarrollo de mecanismos que favorezcan una mejor ejecución, lo que contribuirá a minimizar el efecto de las secuelas neurocognitivas en estos pacientes.
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Recibido: 1 de noviembre de 2012.
Aprobado: 20 de noviembre de 2012.
Lic. Raúl Martínez-Triana. Instituto de Hematología e Inmunología. Apartado 8070, CP 10800. La Habana, Cuba. Tel (537) 643 8695, 8268, Fax (537) 644 2334. Correo electrónico: rchematologia@infomed.sld.cu
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