Descriptores DeCS: OBESIDAD/dietoterapia; DIETA REDUCTORA/métodos; PERDIDA DE PESO.
La obesidad se ha convertido en uno de los mayores problemas de la salud pública. Es una verdadera enfermedad cuyo origen es complejo y multifactorial. Refleja un trastorno de la regulación del apetito y del metabolismo energético (en el que intervienen factores fisiopatológicos y bioquímicos, factores genéticos y hereditarios y también factores culturales psicosociales relacionados con el entorno).
El obeso tiene además 2 particularidades: la primera es el esfuerzo intenso que hace para detener su enfermedad, la segunda es la discriminación de la que puede padecer.1 El gran público y hasta algunos médicos experimentados a menudo se inclinan a considerar la obesidad como un problema de falta de voluntad; se come demasiado o no se hace bastante actividad física. Sin embargo, varios millones de personas en Europa se esfuerzan en adelgazar, mediante un régimen dietético y la mayor parte de las veces es para mejorar su apariencia. Los resultados son por desdicha desalentadores. Las estadísticas admiten que si la mayoría de los candidatos en el proceso del adelgazamiento pierden un promedio de 10% de su peso corporal, vuelven a ganar la dos terceras partes en el año siguiente y la tercera parte en los 5 años que siguen.
Todos esos hechos ponen en evidencia que los métodos de adelgazamiento aislados son de un modo general, ineficaces a largo plazo.
Para el sujeto en sobrepeso, el primer objetivo es idéntico, impedir que el sobrepeso se transforme en obesidad.
Para el sujeto de peso normal debe saber que con la edad la tendencia natural es engordar.
Todo programa que permite mantener el mismo peso durante una década puede considerarse como eficaz.
Esa mejoría se evidencia por la reducción al menos, de una de la complicaciones siguientes: ]]>
Volver a un peso considerado "ideal" no es objetivo razonable por los motivos siguientes: las repuestas fisiológicas limitan el adelgazamiento. Los fracasos repetidos son fuente de pérdida de confianza, de mala autoestimación y pueden contribuir a volver a ganar el peso. Los ensayos clínicos muestran que la mayoría de los pacientes dejan de adelgazar después de 16 semanas (8 kg) y que en general no resisten más de 6 meses.
Definiciones
Se llama régimen a muy bajas calorías (VLCD) toda alimentación cuyo contenido energético esté comprendido entre 0 y 600 kcal/24 h. Esta definición se aplica sobre todo a aquellas preparaciones comerciales que llenan 3 condiciones:2
Se llama dieta proteica una VLCD con alto contenido en proteínas y muy bajo contenido de glúcidos.4
Desde 1970 se han desarrollado programas de investigaciones bastante extendidos sobre ese tipo de dietas en varios países. El más fuerte defensor del ayuno con suplemento-proteico ha sido el grupo Blackbun,3 quien le dio a los pacientes 100 g de caseína/d con algún suplemento de minerales. La pérdida de peso alcanzada no fue diferente a aquella observada en la inanición completa. El concepto es bueno y efectivo. Por fatalidad cuando fue desarrollado de forma comercial bajo el nombre de "dietas de proteína líquidas", la mala interpretación de los requerimientos la llevó al desastre. Las preparaciones comerciales eran basadas en hidrolizados, formados por cuero de vaca, colágeno y gelatina, a los que se les adicionaba saborizantes artificiales y sacarina. Las proteínas incluidas en tales dietas eran desde el punto de vista nutricional de baja calidad biológica y no contenían un balance adecuado de aminoácidos esenciales; las vitaminas y los minerales no estaban incluidos. Siguieron varias muertes, en 10 de ellas se demostró que definitivamente estaban ligadas a las dietas de "proteínas líquidas".9
De los reportes clínicos y de las autopsias parece ser que las muertes pudieron haber sido resultado de la pobre calidad de la proteína (ausencia de aminoácidos esenciales), una escasez de electrolitos (principalmente el potasio), o de vitaminas; o una combinación de estos efectos. Estas dietas de "proteína-líquida" fueron todas retiradas hace casi 20 años. Desde entonces no ha habido disposición de productos similares.
Es importante apreciar que en las actuales dietas de muy bajas calorías (la dieta Cambridge) todos estos factores han sido corregidos o rectificados. Por consiguiente las dietas modernas de este tipo no tienen similitud alguna a las dietas comerciales de "proteínas-líquidas". Por otra parte en muchos estudios no se han demostrado ninguno de los cambios electrocardiográficos encontrados con la dieta de "proteína-líquida".
Sumado a estudios metabólicos adicionales bajo la supervisión del doctor McLean Baird en el Hospital de West Middlesex, posteriormente se creó una clínica de obesidad para pacientes no hospitalizados, dependiente de la Facultad de Medicina en Addenbrookes Hospital, Cambridge. Pero junto a estos estudios en el Hospital de West Meddlesex en Londres y en Cambridge, la dieta fue muy estudiada por médicos en muchos otros centros en Gran Bretaña, Europa y EE.UU., durante la primera mitad de la década de los años 80. Algunos de estos estudios se preocuparon por aspectos tan importantes como la experiencia clínica extensiva del uso de la dieta. Otros se orientaron hacia la investigación más intensiva de grupos de pacientes. Estos estudios han incluido, entre otros, los efectos de la dieta en el electrocardiograma, electrolitos, tensión arterial y niveles plasmáticos de lípidos. Varios se preocuparon acerca del uso de la dieta en pacientes con otros desórdenes, en particular aquéllos con diabetes.
En diciembre de 1987, el Departamento de Salud del Reino Unido emitió el Reporte del Grupo de Trabajo en dietas muy bajas en calorías del Comité de Aspectos Médicos de Política de Alimentos.10 Dentro de las recomendaciones en este reporte se encontraban (párrafo 9.3.1): " Los preparados para dietas muy bajas en calorías deberán proveer un mínimo de 400 kcal por día para mujeres y 500 kcal para hombres y mujeres altas (mayores de 173 cm de estatura). También deberán proveer respectivamente 40 y 50 g al día de las proteínas apropiadas."
En los EE.UU., el National Task Force constituido para informar sobre la prevención y tratamiento de la obesidad examinó las VLCD y publicó sus hallazgos en 1993. Sus conclusiones apoyaron este tipo de terapia dietaria y afirmaron: " las VLCD actuales son seguras generalmente cuando se usan bajo supervisión médica apropiada, en individuos moderada y severamente obesos (índice de masa corporal IMC >30), y son usualmente efectivas al promover pérdida de peso significativa a corto plazo con mejoría concomitante de las condiciones relacionadas con la obesidad". ]]>
Toda esta información establece que la seguridad global de las VLCD modernas es equivalente a las dietas bajas en calorías tradicionales que se encuentran en el rango de 800 - 1 200 kcal.Appfelbaum11 no constata ninguna muerte sobre 400 pacientes. Blackburn12 no reporta muerte en 1 200 pacientes. Vertes informa 6 muertes en 3 000 pacientes pero ninguna atribuible a la VLCD. Palgi13 constata 5 muertes en 668 pacientes, pero 1 año después de suspender el tratamiento. ]]>
Evidencia electrocardiográfica de la integridad cardíacaLa obesidad por sí misma puede producir cambios en el nivel cardíaco. En efecto, se ha calculado que un grupo de obesos sometidos a cirugía tiene 40 veces más el riesgo de muerte súbita comparado con un grupo de peso normal.14 Por causa de que el uso de dietas proteicas líquidas nutricionalmente inadecuadas a comienzos de los años 70 llevó a cardiomiopatías fatales, los registros electrocardiográficos y los monitoreos regulares con Holter han constituido una característica importante de los estudios de VLCD, para confirmar que no tienen efectos adversos similares. Los 12 estudios formales confirman que las VLCD bien formuladas no producen evidencia de efectos adversos en el nivel de la función cardíaca. Incluso, los cálculos demuestran que la incidencia de muerte súbita en aquellas personas tratadas con VLCD está sustancialmente por debajo del nivel que podría ser predecible para su edad y peso.
VLCD y litiasis biliar
De los obesos 22 a 45 % presentan cálculos biliares, 80 % de los obesos presenta alteraciones en los hepatocitos.15,16 Todo cambio en la alimentación, sea la persona obesa o no, con la utilización de cualquier método ocasiona un riesgo de litiasis biliar.
La VLCD no introduce ningún riesgo adicional al ya mencionado.
Pérdida excesiva de tejido no graso
Cuando se pierde peso como resultado de cualquier déficit de energía, es natural que se pierdan al mismo tiempo proteínas, la proporción aceptada es de aproximadamente 75 % grasas, 25 % de proteínas.17,18 Investigaciones recientes en el estudio Swansea,19-23 y en trabajos independientes,24 con el uso de varios métodos para calcular la composición corporal (pliegue cutáneo, hidrodensitometría, interactante infrarroja, impedancia bioeléctrica), así como análisis de activación de neutrones para nitrógeno corporal total in vivo, muestran de una forma concluyente que la pérdida de masa grasa (proteínas) no es mayor con una dieta catogéniga que proporcione más de 40 g de proteína de alta calidad al día que con las dietas tradicionales de 800-1 200 kcal. La pérdida de proteínas no está relacionada con el peso original a lo largo de todo el rango de peso, desde el normal hasta la obesidad severa.
Contrario a lo expuesto por estudios anteriores, los más recientes muestran que el componente proteico de la pérdida de peso es independiente de si la persona es normopeso o muy obesa. (Kreitzman SN, Coxon A. Stability of fat/ lean loss demonstrated to relatively low body fat levels by personal fat radio [Paper at 3nd European Congress on Obesity). Nice, France,1991).19,23,25-27 Esto significa que el posible uso de las VLCD en personas con sobrepeso más que en personas obesas, no implica una menor seguridad en cuanto a la dieta.10
Variación cíclica del peso
La variación cíclica del peso (dieta tipo yo-yo) no lleva al aumento de los depósitos de grasa, la reducción de la tasa metabólica y la pérdida de peso menos eficaz con cada ciclo. En algunos estudios excelentes12,28-39 se ha demostrado que la variación cíclica del peso no tiene un efecto adverso en la composición corporal. De esta forma la tasa metabólica y la tasa de pérdida de peso en los diferentes ciclos son equivalentes. ]]>
Aún no está claro si la variación cíclica tiene consecuencias clínicas. Estudios previos en Suecia y EE.UU.,40,41 sugirieron que la variación cíclica de peso aumentaba el riesgo de enfermedad coronaria, pero esto no ha sido confirmado en estudios recientes hechos por el grupo que hizo la observación original.42,43 Pero si ese efecto adverso existe, la alternancia del peso se encuentra con todas las formas de dieta y no se ha establecido ninguna relación causal entre VLCD y el riesgo aumentado supuesto.29 Por lo tanto debe aceptarse que esto no tiene relevancia según las consideraciones actuales.En el US Nacional Task Force en la prevención y tratamiento de la obesidad, se llegó en 1994 a la conclusión siguiente: "Los individuos obesos no deberían permitir que los peligros de la variación cíclica del peso detengan los esfuerzos para controlar su peso corporal".
Dieta continua o intermitente
Algunas autoridades nacionales recomiendan que cuando una pérdida de peso sustancial es necesaria, esto debería hacerse en series de 4 semanas separadas por una semana, durante la cual una comida normal de 400 kcal se adiciona cada día.
Tanto desde el punto de vista teórico como práctico esto no es deseable. El añadir la comida extra permite a los depósitos de glicógeno con su agua adicional el ser repuestos y de esta forma el peso aumenta. Por lo tanto cuando la dieta se reinicia, no es sólo desde el mayor peso sino que durante los primeros días lo que se pierde es glucógeno y agua no grasa. Incluso, cada nuevo comienzo implica varios días sin cetosis. La evidencia de los estudios recientes sugiere que esto lleva a pérdidas proteicas mayores. Desde el punto de vista práctico la falta de cetosis por un período cada mes no es confortable y hace que se pierda la motivación por las dietas posteriores.
Desde su primera venta en 1980 hay muchos ejemplos anecdóticos alrededor del mundo de hombres y mujeres que pierden de 70 a 100 kg y más en períodos de 1 año y más con el uso de la dieta Cambridge como su única fuente de energía. Todas estas personas permanecieron bien y saludables bajo el cuidado de sus médicos tratantes.
Desde todos los puntos de vista, la dieta continua como única fuente nutricional hasta lograr el peso deseado es mejor que la dieta intermitente.
A grandes rasgos, para los estudios en donde la adherencia parece ser razonable, el ejercicio por sí solo lleva a una pérdida de casi 0,1 kg/semana;45 una dieta de 1 200 kcal lleva a una pérdida alrededor de 0,3 - 0,5 kcal/semana;46-49 una dieta de 800 kcal aproximadamente 0,5 - 07 kg/semana y una dieta de 300-500 kcal alrededor de 1,5 kcal/semana.20,21,24,49-51 Estos cálculos son para mujeres y resultan promedio de al menos un período de dieta de 8 semanas. Para los hombres los cálculos son promedios mayores. Conclusiones similares fueron sacadas por Jensen y Quaade52 con el uso de criterios un poco diferentes.
Es interesante anotar que mientras hay una correlación alta entre el gasto total de energía y la pérdida de peso en general, la evaluación de los pacientes individuales no muestra una correlación tan buena aun cuando la adherencia sea buena. Incluso la pérdida actual de peso aparenta ser menor que la que sería calculada a partir de los déficits de energía individuales. Aún no está claro si la medición del total del gasto energético mediante el método del marcado doble sobreestima la utilización actual de energía. Ciertamente, la relación entre la energía total y la energía de reposo parece ser mayor que la que sería esperada bajo esas circunstancias.
Las dietas de alimentos basados en la autoselección a menudo subestiman el contenido energético53 por un margen sustancial. Esta situación es menos probable que ocurra si el alimento está preparado con la guía de un dietista, pero debe apreciarse que los hallazgos son en verdad aquéllos de comidas preparadas por dietistas. ]]>
Las dietas convencionales en el rango más alto calórico desafortunadamente no son muy efectivas. Esto puede anticiparse por el compromiso fisiopatológico. Mientras el peso desciende también lo hace la cifra metabólica basal. Por consiguiente, para muchos individuos la utilización metabólica a menudo desciende a un nivel cercano al aportado por la dieta. El déficit energético es tan pequeño que la pérdida de peso es muy lenta para muchas personas: entre 0,3 y 0,4 kg por semana. Sumado a la molestia del conteo de calorías y el costo de los alimentos con poco contenido en el aporte energético, conduce al abandono de la dieta.Requerimientos proteicos mínimos
Es posible calcular el recambio proteico basándose en el nitrógeno. Hoy día es bien claro que los requerimientos proteicos son menores que 50 g/d, en particular si la dieta usada mantiene una cetosis moderada. Incluso si uno acepta que hay una pérdida de peso promedio de, por decir 0,5 kg/d para hombres y de 0,3 kg/d para mujeres, valores que comúnmente se ven en la práctica durante el período de reducción de grasa con el uso de VLCD, entonces hay proteínas disponibles del catabolismo de la masa libre de grasa adicional a las proteínas de la dieta. Sin embargo, aunque uno acepte el modelo de balance proteico que es considerado como normal por las autoridades internacionales (50 kg/d para aquellos con un peso estable), entonces el nivel proteico en la dieta Cambridge provee un margen sustancial.
El nivel de carbohidratos
Hemos llamado la atención al hecho de que aunque un nivel muy alto de cetosis no es deseable, una cetosis moderada como la que ocurre regularmente con una ingesta diaria de 30-50 g de carbohidratos dirigibles es ahorradora de proteínas.54-56
Un estudio más reciente,57 con el uso de N 15 (nitrógeno) para mediciones de flujo de glicina (el método preferido), ha demostrado claramente que una ingesta diaria de carbohidratos digeribles entre 30 y 50 g es en realidad ahorradora de proteínas. Si la economía del nitrógeno es un tópico importante de la seguridad de la dieta, esto significa que el nivel mínimo de composición de carbohidratos debería ser menor que los 50 g propuestos. Esto significa que los niveles de carbohidratos en la dieta Cambridge pueden ser vistos como factor de seguridad adicional.
La cetosis asociada con la VLCD (very low calorie diet)
En circunstancias ordinarias o cuando comemos una dieta regular, variada de carbohidratos, grasas y proteínas con un contenido energético que es el adecuado para las necesidades energéticas, el cuerpo metaboliza una mezcla de los 3. Retiene una pequeña disponibilidad lista de almacenamiento de energía (como el glicógeno en el hígado y los músculos) y una mayor reserva compuesta de grasas (75 %) y proteínas (25 %).
El almacenamiento de glicógeno (promedia alrededor de 400 g) es utilizado primero en cualquier período cuando la ingesta de comida es menor que la utilización de energía. Entonces mientras ocurre la depleción del almacenamiento de glicógeno, el cuerpo cambia para el uso de las grasas como su sustrato energético principal.
Si no hay un suplemento adecuado de carbohidratos o aminoácidos glucogénicos, el cuerpo no puede lograr un metabolismo pleno de los 2 fragmentos de carbón del degradamiento de los ácidos grasos, que tome lugar por la vía del ciclo de Krebs (ácido cítrico). En consecuencia, los cuerpos setónico, ácido-acético y ácido beta-hidroxibutrico, son formados en cantidades excesivas y circulan en el flujo sanguíneo produciendo la conocida "cetosis". ]]>
Durante la inanición, una cetosis severa es inevitable después del primer día, más o menos. Mientras la cantidad de carbohidratos se incrementa en cualquier dieta, el nivel de cetosis se reduce. La cantidad de carbohidratos en la VLCD es tal que una cetosis ligera está presente después del primer día, más o menos, cuando la dieta es utilizada como única fuente nutricional.Considerando que una cetosis severa es también desagradable y desde el punto de vista médico indeseable, porque el ácido beta-hidroxibutírico y el ácido aceto-acético dan como resultado una acidemia, una cetosis leve no tiene esos efectos indeseables.
En realidad la mayoría de los pacientes experimentan sólo un poco de hambre cuando la cetosis ha ocurrido (después de casi 48 a 72 h) y se sienten mejor por causa de la supresión del apetito y la euforia asociada con la cetosis ligera.
Lípidos sanguíneos
El uso de la dieta Cambridge como única fuente nutricional reduce el colesterol sanguíneo en un promedio de 25 % y los triglicéridos en un promedio de 40 %.58-63 Todos los pacientes en el estudio demostraron alguna reducción y la disminución fue mayor en aquéllos con niveles altos iniciales. La reducción sólo ocurrió mientras los pacientes utilizaban la dieta como única fuente nutricional y cuando retornaron a una dieta normal los niveles se elevaron otra vez, pero no a los niveles previos al tratamiento. La reducción del colesterol involucra al componente de alta densidad de las lipoproteínas, al igual que a los otros componentes lipídicos.
Está esclarecido que la reducción en los lípidos de la sangre desempeña un papel de valor en la prevención de la enfermedad coronaria del corazón.63 Por consiguiente, si el paciente es sobrepeso, tiene valor reducir el peso y los lípidos sanguíneos con el uso de la VLCD. Cuando el peso deseado ha sido alcanzado, el mantenimiento puede ser efectuado, por ejemplo, por la dieta definida en el Programa Nacional de Educación del colesterol (1994).
Presión sanguínea
La hipertensión es una característica bastante común en aquéllos que tienen sobrepeso y una caída en la presión sanguínea ocurre después de un corto período con la dieta incluso antes que la pérdida de peso sea marcada.64 Esto puede deberse a la acción diurética de la dieta. En varios pacientes estudiados al alcanzar un peso normal también retornaron a una presión sanguínea normal.
Efecto diurético
La dieta, utilizada como única fuente, produce una diuresis pronunciada, en particular en los primeros días. Esto se alcanza sin desequilibrio electrolítico65 y significa que pacientes que por lo general reciben terapia diurética necesitarán al menos reducir la dosis y quizás suspender los diuréticos del todo. De hecho, en los EE.UU., la mayoría de las reacciones adversas reportadas ocurrieron en pacientes que estaban recibiendo diuréticos y la dieta. Por lo tanto, se aconseja a los médicos que suspendan el tratamiento con diuréticos durante la etapa temprana del uso de la dieta y después reconsideren la necesidad de su reintroducción y la dosis. ]]>
Mejoramiento de la diabetes tipo 2Por largo tiempo se ha conocido que la obesidad puede estar asociada con la diabetes no insulino dependiente, la que puede ser tratada con una dieta apropiada, con hipoglicemiantes orales o sin éstos. Por lo tanto no es del todo sorprendente que la dieta como única fuente ha sido demostrado62,65 que corrige la glicemia y reduce las hiperlipidemias (colesterol y triglicéridos) en la diabetes tipo 2. En tales pacientes los hipoglicemiantes orales deben normalmente suprimirse mientras es utilizada la dieta como única fuente. Una vez que el peso deseado ha sido alcanzado, la necesidad de reintroducir los hipoglicemiantes orales puede ser reestimada.
Hay 4 componentes en el control exitoso del mantenimiento del peso:
Algunos de los que hacen dieta tienen dificultades en la compra de alimentos y otros nunca los compran. Varios están comprometidos en actividades sociales que ejercen influencia en su forma de comer y por lo tanto tienen más problema para controlar el peso. Otros no presentan estas dificultades. Estos aspectos demandan mayor énfasis en ciertas partes del programa para ciertas personas y no para otras. El énfasis total de este programa es el de guiarlas a elegir los aspectos que son más importantes para ellas.
Este programa tiene 4 fases:
En la literatura publicada por el plan de salud de este programa, la contraindicación está bien expresada en términos absolutos y dogmáticos. Por otro lado la responsabilidad última descansa en el médico del paciente, que es el mejor para juzgar su necesidad total o completa individual. Para auxiliar al médico en su decisión, los posibles problemas involucrados son los siguientes:
Diabetes tipo 1 (insulino dependiente)
El mantenimiento de una estabilidad metabólica en estos pacientes depende de un equilibrio cuidadoso entre la ingestión de los componentes individuales de la dieta y la administración de la insulina. Además diabéticos (tipo 1) insulino dependientes, rara vez son obesos.
Infarto reciente del miocardio
Esto está asociado con la inestabilidad cardiovascular, el daño del músculo cardíaco y regularmente el desequilibrio eletrolítico del organismo. por lo tanto, es esencial esperar al menos varias semanas (6 meses) después de un infarto cardíaco, antes de considerar la realización de una dieta rigurosa.
Accidente cerebrovascular reciente
Esto también implica un sistema cardiovascular inestable con las mismas regulaciones aplicadas al infarto de miocardio. ]]>
Lactancia y embarazoDurante la lactancia y el embarazo los requerimientos del cuerpo de proteínas, minerales y vitaminas están aumentados. Por otra parte, cualquier interferencia con un modo de vida normal es considerado ahora indeseable. Por lo tanto, está contraindicado hacer dieta durante el embarazo. La VLCD puede, sin embargo, ser utilizada como suplemento nutricional durante éste. Si se considera esencial durante la lactancia, 4 sobres de la VLCD pueden tomarse; cada sobre debe reconstituirse con 6 onzas de leche descremada en vez de agua. Esto proporcionará casi 70 g de proteínas al día, justo por enzima de las recomedaciones RDA del Reino Unido para mujeres que lactan, junto con la RDA para vitaminas y minerales en una ingesta calórica de casi 800 kcal.
Niños
El consejo del autor de este trabajo es que la dieta no debe ser utilizada para bajar de peso antes de los 12 años, pero también debe ser utilizada con precaución en los 2 a 3 años siguientes, si se produce un crecimiento rápido. La dieta contiene adecuada cantidad de proteínas, pero no cubre las necesidades adicionales del crecimientos. Si es esencial que en la temprana adolescencia se use una dieta, ésta se debe utilizar de la forma modificada aconsejada a la mujeres que lactan, pero sólo bajo estricto control médico. La dieta puede, sin embargo, ser utilizada como suplemento nutrional para niños de todas las edades si es requerido.
Es importante apreciar que cualquier dieta efectiva se acompaña de una depleción inicial de glicógeno, asociado con la eliminación de líquidos o diuresis y una inicial pérdida de peso en los primeros días. Ésta es la razón del por qué la dieta publicada en revistas de mujeres son efectivas en la primera semana. Sin embargo, el efecto es más por causa de la pérdida de glicógeno y agua, no de grasa. Los siguientes días pueden ser muy incómodos para el que está a dieta. En esta fase algunos presentan hambre (la cetosis aún no ha ocurrido) y además la pérdida de peso es a menudo poca en los próximos días. También en esta fase es posible que la ingestión de líquidos no se mantenga en el nivel alto requerido, por lo que los efectos colaterales pueden aparecer. El tercer día de la dieta es considerado el peor día.
Una vez terminada esta fase, la reacción típica es una pérdida de peso que promedia alrededor de 1,4 a 1,8 kg por semana, aunque ésta varía de forma marcada de una persona a otra y de una semana a otra en la misma persona. En los estudios se han encontrado pérdidas de peso de sólo 1,0 kg por semana en aquéllos que su peso era controlado regularmente durante la dieta. Sin embargo, cuando hay personas que no progresan en su pérdida de peso por lo general se debe, en la experiencia del autor, a no estar cumpliendo con la dieta.
Al acercarse al peso deseado, es usual que sea más lenta la velocidad de descenso de peso. Esto es probable en parte un fenómeno natural por causa de un metabolismo más bajo y en parte por el hecho de que muchas personas suplementan la ingestión de alimentos a un mayor o menor grado en esta fase, por la molestia de mantener una dieta.
Hay ventajas si es posible, en llevar el peso durante la etapa de pérdida 1-2 kg por debajo del "peso aceptable", y explicar las razones de hacer esto a la persona que hace la dieta. Efectuando el cambio de la fase de pérdida a la fase de mantenimiento del peso disminuirá el grado del aumento de peso inicial y lo retardará, pero la fisiología es tal que un aumento de 1 a 2 kg no puede ser evitado. Esto ocurre automáticamente cuando las reservas de glicógeno son restituidas. Sin embargo, la persona que hace la dieta estará en verdad entusiasmada, si el peso en todo caso no aumenta por encima de su peso aceptable cuando el cambio ha sido completado. Ésta es la primera etapa de la rehabilitación.
Durante la etapa de cambio el uso continuo de la dieta es de suprema importancia. Una vez sin la dieta como única fuente de alimento, la persona que la hace debe continuar ingeriéndola 3 veces al día y suplementarla.
En la etapa inicial es muy importante mantener el componente de carbohidratos de la dieta tan bajo como sea posible, tratar de evitar la grasa y suplementar la dieta con una comida que tenga proteínas como su principal componente. Si se incluyen carbohidratos, éstos deben ser del tipo de absorción lenta. La razón para esto es que los carbohidratos y en particular los que se absorben rápido, lleven a un aumento marcado en el apetito y por lo tanto estimulen la ingesta de alimentos. Las reservas de glicógeno son restituidas rápido y el peso se incrementa.
En otros estudios de resultados a largo plazo con VLCD, Pekkarinen y otros50 reportaron 32 % de pacientes con buenos resultados a los 2 años. Grodstein y otros66 reportaron que 12 % había mantenido el 3/4 del peso perdido durante el mismo período de tiempo; Kern y otros67 que 61 % había mantenido al menos la mitad del peso perdido durante 12 a 18 meses; Wadden52 que 50 a 70 % había mantenido su peso más bajo al final del primer año, Toubro y Astrup19 que con una baja en grasas, alta en carbohidratos, sólo 10 % había mostrado un aumento de peso después de un año. Con un seguimiento más largo, Flynn y Walsh 68 reportaron que en promedio 1/3 del peso perdido había sido mantenido por más de 30 meses; Holden y otros69 que aproximadamente 40 % de la pérdida estaba aún presente 3 años después y Snow y Harris70 que incluso a los 4 años de seguimiento, casi 1/4 del peso que había sido perdido se había mantenido así.
Estos resultados, que han sido seleccionados, demuestran que por medio del uso de VLCD el peso no sólo se reduce efectivamente, si no que esa pérdida puede ser mantenida y alcanzarse resultados razonables a largo plazo. Está claro, sin embargo, que para alcanzar dicho resultado a largo plazo se requieren esfuerzos no sólo por parte de quien hace la dieta sino también por parte del médico/consejero.
Uno de los hallazgo específicos importantes en un estudio muy reciente,49 es que el mantenimiento del peso está influenciado por el hecho de que éste fue perdido rápido (por medio del uso de VLCD) o lentamente.
Entre los factores que han sido identificados como positivos para alcanzar estos resultados a largo plazo, se encuentran:
El resultado de muchas investigaciones sugieren que a las personas en sobrepeso se les deben facilitar todos los métodos de reducción de peso que han mostrado ser eficientes. En la actualidad existen suficientes evidencias científicas basadas en estudios clínicos que justifican la utilización de un régimen equilibrado en nutrientes pero con un valor calórico menor de 800 kcal/d.
Una moderada y equilibrada dieta de muy bajas calorías (VLCD) constituye un método seguro y eficaz de reducción de peso. Más de 400 publicaciones científicas recientes que incluyen más de 50 000 pacientes demuestran que las VLCD no producen consecuencias patológicas. Esto se confirma por la experiencia clínica durante más de 20 años donde han participado más de 20 000 000 de personas. En general existen algunas contraindicaciones y precauciones para la aplicación de cualquier tipo de dieta y no sólo a las VLCD.
Las VLCD constituyen un método de gestión de reducción del peso a largo plazo. La mejor medida para estabilizar el peso es cambiar el estilo de vida y para esto las VLCD constituyen un excelente programa.
Subject headings: OBESITY/diet therapy; DIET, REDUCTION/methods; WEIGHT LOSS.