Lic. Sara Mandado Pérez, Dr. Héctor Hernández Garcés, Dr. Felipe Piñol Jiménez, Dr. Carlos Domínguez Álvarez y Ángel A. Escobedo Carbonel
Se observaron 625 citologías gástricas por cepillado tomadas mediante endoscopia a pacientes adultos con gastritis crónica y/o úlcera gástrica, con el objetivo de diagnosticar Helicobacter pylori. En un paciente con úlcera gástrica la prueba de la ureasa fue positiva y la citología resultó negativa de H. pylori. Se observaron otras bacterias espiraladas que solo se habían visto en la literatura, fueron medidas y fotografiadas. Se informó Gastrospirillum hominis. El paciente recibió tratamiento con Q-ulcer, metronidazol, tetraciclina y metoclopramida. A los 2 meses de finalizado se le repitió la endoscopia y había desaparecido la úlcera, se informó entonces gastritis crónica ligeramente agudizada. No existía reflujo biliar. La ureasa fue negativa y las bacterias descritas en la muestra anterior habían desaparecido.
DeCS: INFECCIONES POR HELYCOBACTER/diagnóstico; ENDOSCOPIA DEL SISTEMA DIGESTIVO; HELICOBACTER PYLORY/itología; GASTRITIS; GASTROSPIRILLUM HOMINIS/citología:ULCERA GASTRICA.
En las últimas 3 décadas los investigadores de todo el mundo han retomado el estudio de las bacterias espiraladas, que habían sido reportadas desde el siglo pasado en el estómago de algunos mamíferos.1-3 Las modernas técnicas de biología molecular han demostrado el parentesco de estas especies en su material genético.4 También se han realizado estudios enzimáticos, immunológicos y morfológicos tanto en el microscopio óptico como el electrónico de trasmisión y barrido.4-13 Los cultivos microbiológicos in vitro no siempre han sido posibles por lo que ha sido necesario utilizar animales de experimentación.4
Con estos estudios ha surgido un nuevo género Helicobacter, en el cual hay incluidas hasta el momento más de 12 especies.4,12,15-22
Algunas de estas bacterias revisten gran importancia para la medicina humana, pues se ha demostrado su participación en la patogénesis de la gastritis, la úlcera gastroduodenal y en el cáncer gástrico en el hombre.1-8,10-17,19-20,23-32
El Instituto de Gastroenterología ha utilizado la citología gástrica por cepillado para el diagnóstico morfológico de H. pylori; por lo que se han estudiado los aspectos morfológicos de todas las especies del género. Dentro de este género existen 6 especies gástricas, de las cuales solo 3 han sido reportadas en humanos: H. pylori, H. heilmannii y H. felis.
Presentación del caso
Paciente masculino, de 57 años de edad, operado de úlcera gastroduodenal mediante la técnica quirúrgica de Billroth II en otro centro hospitalario, presentaba síntomas dispépticos, y acudió al centro con epigastralgia, pirosis y vómitos biliosos; se le realizó endoscopia y se observaron una úlcera de boca anastomótica y gastritis crónica del muñón gástrico.
]]> Se realizó biopsia para la prueba de la ureasa y citología por cepillado para diagnosticar H. pylori; la ureasa fue positiva; la muestra fue fijada en alcohol de 95° y coloreada con diferentes coloraciones: safranina, Gram, azul de metileno 2 % y Papanicolaou.La observación de las láminas se realizó primero con lentes de pequeño aumento para localizar el mucus y los grupos de células glandulares, después, se buscaron con lente de inmersión las bacterias espiraladas, de 2,5 a 4 mm en forma de S correspondientes a H. pylori (figs. 1.A y 1.B), pero estas no fueron encontradas en todo el extendido, sin embargo aparecían otras bacterias espiraladas, que solo se conocían por la literatura, cuyo número de espiras variaba entre 4 y 6 espiras, estas más comprimidas, la longitud de la bacteria (de 7 a 10 µm) era mayor que H. pylori y aparecían en menor cuantía, se midieron y fotografiaron (figs. 2-5). Se informó Gastrospirillum hominis.
Fig. 1. A. H. pylori (bacteria en forma de ~ o ~~), procedente de un cultivo del licenciado Buesa. B. Abundantes bacterias en forma de ~ o ~~ (H. pylori), células gástricas y algunos leucocitos, procedentes de una citología gástrica por cepillado (coloración azul de metileno x 1250).
Fig. 2. H. heilmannii, extendido citológico gástrico, en el cual se observan bacterias espiraladas más largas y comprimidas que H. pylori, mucus y detritos celulares (coloración safranina x150).
Fig. 3. Extendido citológico con 4 bacterias espiraladas (H. heilmannii), leucocitos y detritos celulares (coloración H y E x 1250).
Fig. 4. Inmersas en mucus, detritos celulares y leucocitos, se pueden observar varias bacterias espira-ladas de 7 a 10 µm de longitud (H. heilmannii) (coloración safranina x 1250).
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Fig. 5. En un campo con abundantes núcleos sueltos y algunos leucocitos, se observó la bacteria reportada (coloración Papanicolaou x 1250).
El paciente recibió tratamiento con Q-ulcer (1 g diario x 30 d), metronidazol (1 g diario x 14 d), tetraciclina (1 g diario x 14 d) y metoclopramida (1 tableta de 10 mg antes de desayuno, almuerzo y comida), con gran mejoría clínica. Se le realizaron 2 endoscopias evolutivas. En la que se realizó a los 2 meses, finalizado el tratamiento, se constató que la úlcera había desa-parecido y se informó: gastritis crónica ligeramente agudizada. No existía reflujo biliar. Se realizó biopsia y citología para H. pylori. La ureasa fue negativa y en el extendido citológico habían desaparecido las bacterias descritas en la muestra anterior, por lo que no se hizo biopsia para la búsqueda de la bacteria en el tejido. El paciente procedía de una zona rural, pero no fue posible conocer si había tenido contacto directo con animales.
En la actualidad existen diversos métodos diagnósticos,15, 30-31 algunos muy específicos, que son trabajosos y muy costosos como los cultivos y las modernas técnicas de biología molecular; otros son rápidos y baratos como la prueba de la ureasa, pero esta no es específica dentro del género, pues las 3 especies de Helicobacter que han sido halladas en el estómago humano son ureasa positivas.4
En este caso, con la prueba de la ureasa positiva se esperaba encontrar H. pylori; sin embargo, esta bacteria estaba ausente, solo se observaron nuevas bacterias espiraladas que se conocían por la literatura científica. Al realizar los estudios morfológicos y morfométricos se pudo comprobar que no se trataba de H. pylori, sino de otra bacteria del mismo género, H. heilmannii o H. felis, las cuales fueron informadas como Gastrospirillum hominis, después se identificaron con su nuevo nombre. Al microscopio óptico se observan semejanzas morfológicas entre H. heilmannii y H. felis; aunque esta última ha sido más rara en humanos.4
Al microscopio electrónico se pudiera establecer la distinción entre ambas especies, pero no fue posible realizar biopsia para este fin porque al repetir la endoscopia, ya el paciente había culminado el tratamiento, la prueba de la ureasa era negativa y las bacterias reportadas habían desaparecido en el extendido citológico.
Está demostrada la participación de H. heilmannii en la patogénesis de la gastritis en humanos.1-3,6-8,10-14,17,19-28 Esta bacteria ha sido reportada en un paciente con cáncer gástrico.24
En este caso la bacteria se detectó en un paciente con úlcera de la neoboca, que respondió al tratamiento con la desaparición del microorganismo. En la endoscopia se observó su mejoría.
]]> Hasta el presente no se ha encontrado ningún reporte de H. heilmannii en muestras citológicas, solamente en biopsias. En Francia se reportan 4 casos en una serie de 1976, de biopsias gástricas consecutivas, donde se plantea que hasta 1990 habían sido reportados 37 casos infectados por Gastrospirillum hominis, lo cual implica que su frecuencia variaba entre 0,25 y 0,90 %. Más tarde, en 1994, se publica un trabajo realizado en Alemania,26 en el cual se reportan 125 casos con gastritis y la presencia de H. heilmannii en una serie de 25 000 biopsias gástricas consecutivas en un período de 4 años; se comprobó que 111 de esos pacientes convivían con animales domésticos.En Italia el primer reporte de esta bacteria fue en 199127 y en Japón, un país con tantos avances en el campo de la gastroenterología, se publicó el primer caso en 1994.28
En un estudio realizado en Eslovenia, en 63 pacientes con úlcera gástrica crónica H. pylori +, en el cual se utilizó una triple terapia antibiótica, y se les siguió durante 2 a 4 años, mediante endoscopias, pruebas para organismos semejantes a Campylobacter (CLO tests) y biopsias para observar la mejoría histológica después de erradicada la bacteria, hubo reinfección por H. pylori e infección con H. heilmannii en 3 casos, cuyas imágenes en cortes histológicos coloreadas con la técnica de Warthin Starry son muy demostrativas.29
En Cuba llama la atención que, a pesar de que en los servicios de endoscopia se han hecho miles de biopsias gástricas desde hace más de 20 años, e incluso se han realizado estudios morfológicos minuciosos de la mucosa gástrica con lentes de inmersión en busca de H. pylori, no se haya reportado esta bacteria.
Aunque el hallazgo de H. heilmannii en este trabajo solo haya sido de 1 caso en 625 citologías y esta no haya sido reportada con anterioridad en la literatura mediante este método -diagnóstico, no significa que la citología no sea eficiente para el diagnóstico de esta bacteria, de hecho en Cuba es el primer método diagnóstico que la detecta. Se debe tener en cuenta que es una bacteria poco frecuente, aparece en menor cuantía que H. pylori y habitualmente en los estudios citológicos e histopatológicos no se utiliza la lente de inmersión, al no ser en casos muy precisos.
El único libro de Microbiología editado en Cuba que describe el género Helicobacter no menciona esta especie.32
Es difícil encontrar lo que no se busca y mucho menos identificar algo que no se conoce. Es de suponer que si no se realizan estudios muy específicos, pueda estarse inculpando en ocasiones injustamente a H. pylori, pues todas estas bacterias son ureasa positivas. Por otra parte solo H. pylori logra ser cultivada in vitro. Por supuesto, a los efectos prácticos, no es necesario utilizar técnicas tan caras, pues estas bacterias responden por igual a los mismos tratamientos.
Los autores consideran que este es un problema conceptual y debe quedar esclarecido, porque en Cuba solo se conocen los daños ocasionados por H. pylori.
Se recomienda a los citólogos e histopatólogos tener en cuenta los aspectos morfológicos y morfométricos de esta bacteria para su diagnóstico citológico y en biopsias gástricas.
Se hace necesario divulgar la forma de trasmisión de la bacteria para evitar que las personas que tienen contacto directo con animales domésticos se contagien, pues, aunque en Cuba este es el primer caso que se reporta y solo constituye un hallazgo, internacionalmente está demostrada la importancia de H. heilmannii en la patogénesis de la gastritis en humanos.
Subject headings: HELYCOBACTER INFECTIONS/diagnosis; ENDOSCOPY, DIGESTIVE SYSTEM; HELYCOBACTER PYLORY/cytology; GASTRITIS; GASTROPIRILLUM HOMINIS/cytology; STOMACH ULCER.
Recibido: 11 de diciemdre de 2000. Aprobado: 5 de abril de 2001.
Lic. Sara Mandado Pérez. Instituto de Gastroenterología. Calle 25 No. 503 e/H e I, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 10400.