Desarrollo histórico de las reconstrucciones faringoesofágicas después de una faringo-laringectomía total circular
Historical development of the pharyngoesophageal reconstructions after a total circular pharyngolaryngectomy
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Dra. Teresa Cruz Rivero; Dr. Pedro Pablo Morales Hechavarría
Se realizó una revisión bibliográfica sobre el desarrollo evolutivo de las diferentes técnicas quirúrgicas utilizadas para las reconstrucciones faringoesofágicas, después de la ablación de un cáncer faringolaríngeo. Este desarrollo evolutivo es abordado desde el punto de vista nacional e internacional, haciendo mayor énfasis en las técnicas más utilizadas actualmente.
Palabras clave: Cáncer hipofaringe, reconstrucciones faringe-esofágica.
A bibliographic review was made on the evolutive development of the different surgical techniques used for pharyngoesophageal reconstructions after the ablation of a pharyngolaryngeal cancer. This evolutive development was approached from the national and international point of view, making emphasis on the most used techniques nowadays.
]]> Key words: Hypopharynx cancer, pharyngoesophageal reconstructions.
INTRODUCCIÓN
Desde hace mucho tiempo, los cirujanos han intentado resolver el problema de la reconstrucción faringoesofágica mediante la utilización de colgajos cutáneos o digestivos. Las neoplasias faringoesofágicas a menudo se presentan en un avanzado estadio y generalmente tienen mal pronóstico, atribuido a la demora en acudir al médico, al crecimiento local agresivo, a su tendencia a la diseminación linfática y a la alta incidencia de metástasis distantes.1-3
Los defectos faringoesofágicos después de la ablación quirúrgica están determinados por la invasión tumoral avanzada de la hipofaringe; el grado de infiltración hacia la pared posterior faríngea, senos piriformes, zona retrocricoidea y esófago cervical. Una exéresis de la faringe en toda su totalidad (clásica faringolaringectomía total circular) estará indicada en las circunstancias siguientes:4
En caso de recidiva tumoral después de radioterapia inicial de una lesión hipofaríngea extensa, una exéresis "circular" y una reconstrucción pueden discutirse según el estado locorregional y general del paciente.
Las indicaciones de la reconstrucción faringoesofágica no deben solo tener en cuenta la extensión locorregional del tumor (panendoscopia, escáner cervical y mediastínico), sino también factores generales. Además del estudio general en busca de metástasis (hígado, pulmón), la evaluación sobre el terreno es importante: desnutrición, arteriopatía, diabetes; porque pueden contraindicar o hacer reconsiderar el acto quirúrgico.
Evolución y antecedentes: reconstrucción faringoesofágica
La historia de la reconstrucción faringoesofágica es amplia y fecunda. Para su mejor comprensión se puede dividir en 5 etapas:
Desde principios de siglo y hasta los años 40 se usaron colgajos cervicales que eran tubulados en varios tiempos. Con malos resultados.
En los años 50 se inició la transposición de vísceras abdominales pediculadas hacia el cuello. Estas operaciones fueron ideadas para ser realizadas en un solo tiempo, eliminando las largas estancias hospitalarias y la complicaciones locales.
]]> En los años 60 comenzaron a usarse colgajos regionales fasciocutáneos tipo deltopectoral. Bakamjiam en 1965 describió este colgajo, con el objetivo de mejorar la elevada mortalidad asociada a los procedimientos toráxicos y abdominales de las plastias digestivas pediculadas, aunque volvieron a aparecer las complicaciones locales por el uso de la piel.En los años 70 se comienzan a utilizar colgajos regionales miocutáneos que, aunque no estaban exentos de complicaciones locales, superaban en cuanto a viabilidad, a los colgajos fasciocutáneos
Es en los años 80 con el desarrollo de la microcirugía que se "estandariza" el uso de colgajos libres: viscerales (sobre todo yeyuno) y fasciocutáneos (principalmente antebraquial radial).5,6
Para considerar la utilidad de las numerosas técnicas a describir, desde la óptica de los días actuales, se deslindaron las que están en desuso de las que aún se ejecutan.
Técnicas quirúrgicas de reconstrucción de interés histórico
El camino recorrido fue largo y tortuoso, resultaron numerosos los inconvenientes que los cirujanos tuvieron que resolver, porque conspiraban contra los resultados esperados y comprometían la calidad de vida de los pacientes. Las técnicas que más aportaron en su época, las cuales fueron desbrozando la senda al progreso y que fueron las más conocidas en su momento (que dejaron de ser utilizadas para dar paso a otras más novedosas y efectivas) fueron las siguientes:
Faringoplastias cutáneas
]]> Son las técnicas más antiguas. El primer reporte de una reconstrucción faringoesofágica lo realizó Mikuliz.7 Von Hacker 19088 restauró satisfactoriamente la continuidad del nuevo esófago usando colgajos cervicales en 2 tiempos, y Lane, en 19119 sustituyó el esófago cervical por medio de un colgajo transversal de piel cervical en 2 tiempos. Esser10 preconizó el uso diferido de injertos libres de piel alrededor de un molde para el revestimiento interno en las faringolaringectomías totales.Los colgajos libres de piel moldeados por un tubo interno fueron desarrollados a finales de los años 40 y principio de los 50 por Negus,11 Edgerton,12 y Conley;13 quienes idearon un injerto de piel que rodeaba un tubo, permitiendo la reconstrucción del defecto faringoesofágico en un primer tiempo.
Las primeras reconstrucciones faringoesofágicas locales fiables fueron descritas por Wookey,14,15 quién marcó un nivel superior, usando la piel cervical como un colgajo tubulizado combinado con colgajos de avances e injertos de piel, creando un conducto de piel que remplazaría la faringe y el esófago cervical al ser suturado proximal al faringostoma y distalmente al esofagostoma, en varios tiempos quirúrgicos. Esta técnica fue sometida después a diferentes variaciones quirúrgicas, entre ellas la realizada por Mongomery,16 quién usó un colgajo cervicotoráxico para cubrir la zona cruenta cervical e ideó una cánula (bypass) salival.
Los colgajos pediculados cervicotoráxicos marcaron un progreso real: el principio era aportar, al nivel cervical, la piel extraída de fuera de los territorios generalmente irradiados. Un colgajo de piel regional del cuello y el hombro con la base en la región mastoidea fue propuesto en 1957 por Zovickian,17 para cerrar las fístulas faríngeas. Este colgajo, casi exitoso, representó un mejoramiento en relación con los tubos de piel emigrantes tipo Filatov, pero eran insuficientes para resolver el defecto creado por la resección faringoesofágica.
El colgajo deltopectoral con pedículo torácico preconizado por Bakamjian,18 en 1965 marcó un punto de avance, de viabilidad aceptable; sin embargo, se mantenía un número elevado de complicaciones locales (necrosis, fístulas y estenosis). Además, necesitaban tiempos operatorios múltiples, hospitalizaciones largas, que ocasionaban a una reanudación alimentaria tardía (entre 70 y 90 d de media).
En Cuba las primeras publicaciones sobre reconstrucciones faringoesofágicas fueron realizadas por García19 en 1955, donde propuso la reconstrucción de un paciente con faringolaringectomía realizada con tubos tipo Filatov, emigrando desde el tórax hacia el cuello. García en 195820 presentó 3 casos irradiados, reconstruido con la misma técnica. En 1995 Cruz y otros21 expusieron los resultados obtenidos en las reconstrucciones faringoesofágicas con los métodos de colgajos regionales: 3 pacientes reconstruidos mediante 2 colgajos cutáneos obtenidos de la región anterior del tórax y conformados en forma de tubos, llamados de Filatov,22 que fueron trasladados en diferentes pasos hasta la región anterior del cuello, y con la piel proporcionada por estos, reconstruido el nuevo esófago como se hacía desde 1955. En otros 2 casos se utilizó piel de la región anterior del cuello (colgajos laterales de Wookey), donde la isla de piel del colgajo pediculado cubría la superficie cruenta de la región anterior del cuello.
Colgajos miocutáneos pediculados
El más importante de estos colgajos es el miocutáneo del pectoral mayor, descrito inicialmente por Ariyan en 1978.23 Baek y otros24 lo usaron para la reconstrucción circunferencial faringoesofágica. Theogaraj y otros25 fueron los primeros en presentar el uso del colgajo miocutáneo del músculo pectoral mayor, para la reconstrucción de la estenosis neofaríngea y esofágica pos-laringectomía. La tubulización total del colgajo, como una forma inmediata de reconstrucción, fue descrita por Withers y otros.26
El colgajo miocutáneo del pectoral mayor supuso un progreso real con respecto al colgajo deltopectoral, con un tiempo quirúrgico único, una hospitalización acortada y un restablecimiento de la alimentación más rápido. No obstante, el colgajo de pectoral mayor se acompaña, en estas indicaciones, de una morbilidad importante de necrosis, estenosis y de fístulas; y la reanudación de la alimentación se hace alrededor del vigésimo día, siendo difícil y, a veces, imposible en algunos de los casos. Su volumen y su grosor hacen de este un colgajo poco versátil, difícil de situar o de tubulizar, con una morbilidad elevada; sin embargo, Fabián27 presentó una técnica de reconstrucción inmediata, donde utilizaba el colgajo miocutáneo del pectoral mayor tubulizado de forma parcial para conformar las paredes anterolaterales del nuevo faringoesófago, después de una faringolaringectomía total y esofaguectomía parcial, utilizando un injerto libre de piel para cubrir el defecto de la pared posterior con mayores ventajas. Más reciente, Spriano y otros28,29 modificaron esta técnica suturando el muñón faríngeo, el muñón esofágico y el colgajo miocutáneo tubulizado de forma parcial (en U) del pectoral, directamente sobre la fascia prevertebral, facilitando la reconstrucción y obteniendo mejores resultados.
]]> En Cuba, Cruz y otros22 publicaron en 1992, 4 casos donde se realizó una tubulización de la isla de piel del colgajo miocutáneo del pectoral mayor para la reconstrucción circunferencial del esófago cervical, sin obtener buenos resultados.
Faringoplastias mediante injertos digestivos
Se trata de ascender al cuello un segmento del tubo digestivo (estómago o colon), conservando el pedículo vascular en el abdomen.5
La plastia por tubulización gástrica a expensas de la curvatura mayor, con su pedículo gastroepiploico ascendido al cuello, es un principio antiguo descrito por Shefts y Fischer30 después de una resección total esofágica, incluido esófago-cervical.
Más tarde, Ong y Lee, en 196031 utilizan esta técnica para la reconstrucción después de una faringo-laringo-esofagectomía. Esta técnica no necesitaba del reestablecimiento de la continuidad digestiva, pero presentaba un riesgo importante de fístula por la extensión de la sutura longitudinal. Por otra parte, las anomalías frecuentes de la disposición vascular del estómago convertían al procedimiento en poco fiable. La transposición pedicular del colon fue descrita primero por Goligher y Robin en 1954,32 en un cáncer de la boca del esófago donde se realizó una plastia cólica preesternal. A continuación fueron reportadas grandes series por Slaney y Dalton,33 donde utilizaban colon descendente y transverso, pero también incluyeron ascensos por vía intratoráxica.
Las plastias digestivas pediculadas son, sin embargo, técnicas complicadas, con mortalidad posoperatoria importante. Hoy día parecen relegadas por otras posibilidades existentes. Actualmente, de estas técnicas, la gastroplastia (ascenso gástrico pull up) es la más utilizada. Solo está reservada, para las reconstrucciones después de la exéresis de lesiones hipofaríngeas extendidas al esófago, a las lesiones esofágicas altas, o en las dobles localizaciones faringoesofágicas.5
Transplantes libres digestivos
Se trata de resecar un segmento de tubo digestivo (yeyuno o colon) con pedículo vascular y situarlo en el cuello con ayuda de microanastomosis vasculares.5 El principio de la operación fue elaborado por Longmire en 1946.34
]]> El primer caso de transferencia yeyunal libre fue realizado por Seidenberg35 en 1959. En 1960 Jacobson y Suárez6 son los primeros en utilizar el microscopio quirúrgico y un material de sutura miniaturizado para realizar microanastomosis vasculares en un animal. En 1962, Nakayama36 concibe un anillo metálico de colocación rápida, que debía permitir anastomosis fiables. Sus publicaciones poseen una repercusión considerable e introducen en el ambiente quirúrgico un interés por estos nuevos métodos de reconstrucción con trasplantes digestivos libres. Actualmente los progresos técnicos (microscopio quirúrgico, hilos de sutura microscópicos y microinstrumentos), permiten la realización rutinaria de estas anastomosis con resultados fiables. El trasplante digestivo más utilizado es el del tercer yeyuno con pedículo mesentérico superior, por razones anatómicas y funcionales.
Colgajo antebraquial libre
La vascularización de la piel del antebrazo por la arteria radial es conocida desde los trabajos de Salmon (Salmon M. Artéres de la peau. Masson. Paris. 1936;14:80-115) en 1936, pero es en 1979 cuando Yang37 hace la descripción original de este nuevo tipo de colgajo fasciocutáneo. El interés de su utilización aparece, al principio de los años 80, en los cirujanos occidentales en el transcurso de viajes a China; de ahí su nombre de "colgajo chino". Utilizado inicialmente en 1981 en la reparación cervical tras retracción por quemadura, es usado para la reconstrucción, tras cirugía oncológica orobucofaríngea en 1982, en particular por Mühlbauer.38 Harii y otros39 fueron los primeros en describir la reconstrucción faringoesofágica utilizando el colgajo libre fasciocutáneo antebraquial; este colgajo se usa completamente tubulizado para reemplazar el segmento resecado con buenos resultados, y su mayor ventaja es la posibilidad de una reconstrucción inmediata con muy baja morbilidad.
Hasta aquí este recuento histórico sobre las reconstrucciones faringoesofagicas, después de una faringolaringectomía total circular. En próximas publicaciones se presentarán las realizadas con más frecuencia en el instituto y los resultados obtenidos.
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Recibido: 21 de junio de 2007.
Aprobado: 15 de Julio de 2007.
Dra. Teresa Cruz Rivero. Facultad "Comandante Manuel Fajardo". Correo electrónico: tercr@infomed.sld.cu
Instituto de Oncología y Radiobiología