Descriptores DeCS: VALVULA MITRAL/cirug; HEMODINAMICA; CETAMINA/uso terap; MORFINA/uso terap; PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS CARDIOVASCU-LARES/enf.
Para la cirugía cardiovascular se han ensayado diferentes técnicas anestésicas, pero entre las más aceptadas y aplicadas figuran las analgésicas puras y las de anestesia morfínica o narcótica en sus diferentes variantes, que requieren generalmente otras drogas para obtener el fuerte efecto hipnótico del que carecen los narcóticos, para el momento de la laringoscopia e intubación.
El uso de la morfina, con sus efectos vagomiméticos cardiovasculares, además de reducir la resistencia arteriolar y provocar una posible liberación de histamina, se acompaña ocasionalmente de hipertensión arterial ligera o moderada.
Otro agente hipnótico de acción rápida disponible es el clorhidrato de ketamina (ketaler), de frecuente empleo en muy variados procederes, cuyos efectos estimulantes del sistema nervioso simpático aumentan la resistencia vascular y la presión arterial, así como casi invariablemente la frecuencia cardíaca.1-3
En el orden farmacológico, por la opuesta acción que ejercen ambos medicamentos sobre el aparato vascular que los convierte en una interesante combinación que se debe tener en cuenta, y dadas las carencias medicamentosas que nos ha impuesto la situación económica ya conocida, que impide que dispongamos de otras opciones para escoger un agente hipnótico «ideal», decidimos analizar la actividad hemodinámica de la ketamina como elemento inductor de la anestesia morfínica en la cirugía valvular mitral y describir la atención de enfermería durante la inducción anestésica, con la doble finalidad de incorporar esta experiencia y valorar la utilidad del mencionado producto en dicho proceder.
Todos los pacientes fueron sedados primeramente con benzodiazepinas y morfina intramuscular (0,1 - 0,2 mg/kg de peso), pero ya en la mesa quirúrgica se les aplicó 1 mg de clorhidrato de morfina por kg de peso, disuelto en 50 mL de dextrosa al 5 % en infusión endovenosa, durante 10 minutos, con perfusor IV (Braun Mesulgen); y a los 5 min de iniciada ésta se administró clorhidrato de ketamina (2 mg/kg de peso, disueltos en dextrosa al 5 % hasta 5 mL) en forma de bolo endovenoso durante 20 a 30 seg.
La técnica se complementó con una mezcla de óxido nitroso, oxígeno siempre al 50 % y bromuro de pancuronio (0,1 mg/kg de peso) como relajante muscular, suministrados conjuntamente con la ketamina.
A los efectos del trabajo se consideraron las variables: sexo, edad, peso, diuresis total y presión venosa central cada 5 minutos hasta llegar a 30 después de iniciada la infusión de morfina. El personal de Enfermería tuvo a su cargo el registro de la presión arterial sistólica, diastólica y media, así como de la frecuencia cardíaca cada 5 minutos desde el inicio de la infusión de morfina hasta completar los 30 min. después de administrada, con el fin de detectar y garantizar el control del más ligero cambio producido. ]]>
Para el análisis estadístico se utilizó la prueba no paramétrica de Wilcoxon-Mann-Whitney, con un nivel de significación de % = 0,05.La diuresis tampoco arrojó diferencias, con valores de 311 mL en el grupo I y 310 en el grupo II, mientras que la presión venosa central (PVC) promedio osciló entre 4,8 y de 3,3 mm/Hg en uno y otro; variable ésta que se registró solamente en 5 y 8 pacientes en orden de mención.
En la tabla 1 se muestra que en los afectados por estenosis mitral del grupo I se incrementó la frecuencia cardíaca entre los 15 y 20 min, pero que después de ese tiempo comenzó a descender, en tano que algo similar se produjo en los integrantes del grupo II, aunque con menor intensidad; valores éstos que no tuvieron significación estadística. En cambio, al comparar esa variable en ambos grupos a los 10 minutos sí se hallaron diferencias significativas, con predominio en el grupo I.
| Categorías | | | | | ]]> 20 min. | | | |||||||
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| Grupo I | | | | | | | ]]> 98,3 | |||||||
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| Grupo II | | | | | | | | |||||||
El resultado de la presión arterial sistólica (tabla 2) no evidenció notables cambios en el grupo I hasta los 20 min., pero en los últimos 10 minutos. experimentó un ligero descenso; sin embargo, aunque en el grupo II dicha tensión reveló un moderado aumento en los primeros 10 minutos, luego se asemejó considerablemente al grupo I. Este análisis en ambos grupos no fue estadísticamente significativo.
| Categorías Control | PresiónArt. Ven. | | | | | ]]> 25 min. | | ||||||
| Grupo I | | | | | | | | | |||||
| ]]> Diastólica | | | | | | | | ||||||
| | | ]]> 97,4 | | | | | | ||||||
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| Grupo II | ]]> Sistólica | | | | | | | | |||||
| | | ]]> 70,7 | | | | | | ||||||
| | | | | ]]> 93,0 | | | | ||||||
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Fuente: Planilla de vaciamiento * = Significación estadística Alfa = 0,05
La enfermera especializada vigila y controla la evolución de la diuresis para que pueda ser evaluada conjuntamente con los valores hemodinámicos; vela por el buen funcionamiento del catéter en el acceso venoso para la presión venosa central, para evitar que su desplazamiento pueda falsear la cifra; observa rigurosamente el sitio de punción y las posibles complicaciones como sangramiento, hematomas, etcétera; y aplica las medidas de asepsia y antisepsia en la manipulación del catéter, entre otras muchas funciones.
Las variaciones de la frecuencia cardíaca pueden ser explicadas por la acción simpático-estimulante de la ketamina, unido al relajante muscular utilizado, que también ejerce ese efecto. Según Kelman y Kenned,4 la respuesta de la frecuencia cardíaca es menos pronunciada cuando se usa la ketamina sola, lo cual hace suponer que la técnica empleada podría reducir aún más dicha respuesta si se utilizara otro relajante.
Las cifras de la tensión arterial sistólica en ambos grupos pueden considerarse nobles o ligeras, presumiblemente por la influencia farmacológica de la morfina, cuya actividad es contraria al efecto simpático-estimulante de la ketamina.5-7 Al comparar los valores de la frecuencia cardíaca y la tensión arterial sistólica a los 10 min. en los 2 grupos, se obtuvo una diferencia estadísticamente significativa en favor del grupo I, reveladora de una mayor susceptibilidad de los pacientes con estenosis mitral a la acción de la ketamina.
La enfermera anestesista trabaja en esta operación con equipos electrónicos para poder controlar las alteraciones hemodinámicas, la permeabilidad de la cánula de la arteria radial, la detección precoz de posibles complicaciones por isquemia, infiltración, hematomas y otros procesos. De igual forma, la vigilancia de la presión arterial sistólica, diastólica y media cada 5 min. durante la inducción anestésica, le permite percatarse de cualquier anormalidad y confrontar los resultados de ambos grupos.
En el análisis se evidenció la importancia de la labor de la enfermera anestesista en cuanto a la vigilancia de todos los parámetros clínicos de forma minuciosa y consciente, para lo cual se precisa de un personal debidamente adiestrado y capacitado en beneficio de los pacientes.
De nuestros hallazgos se infiere que la técnica anestésica con ketamina-morfina, en la forma empleada en este estudio, resulta interesante con sus ventajas y limitaciones, de modo que puede ser una opción útil en algunos casos de valvulopatía mitral.
Subject headings: MITRAL VALV/surgery; HEMODYNAMICS; KETAMINE/ therapeutical use; MORPHINE/therapeutical use; CARDIOVASCULAR SURGICAL PROCEDURES/nursery.