Lic. Carlos Ríos Santana1 y Dra. Yanet Aira Sifonte2
La estabilidad funcional del pulmón tiene una estrecha relación con los mecanismos defensores propios de su estructura. Cuando estos mecanismos se deterioran provocan las infecciones que conllevan a neumonías y entre ellas las asociadas a la ventilación mecánica. El objetivo de este trabajo fue valorar el comportamiento de las neumonías asociadas a la ventilación como un indicador de calidad asistencial. Se realizó un estudio descriptivo-transversal, se tomó una muestra de 35 pacientes por el método EPIDAT, de un universo de 141, que desarrollaron esta afección en el hospital pediátrico de Camagüey entre enero de 2002 y diciembre de 2003. Para obtener el dato primario se revisaron la totalidad de las historias clínicas, y se confeccionó un formulario con las siguientes variables: grupo de edad, sexo, afecciones que propiciaron la ventilación, movilización del paciente según enfermedad , tiempo de aparición de los síntomas y evolución de las neumonías. Se encontró que 13 pacientes entre 11-15 años (37,14 %) fueron los más vulnerables a presentar neumonía asociada a ventilación mecánica, el sexo masculino predominó con 22 pacientes lo que representó el (62,8 %) de las entidades por la cual se indicó ventilación mecánica, el politrauma y los traumatismos craneoencefálicos fueron lo más representativos (40 %) , aunque estos últimos no pudieron ser movilizados en un (28,5%) por su afección de base. La toma de medidas preventivas logró que la mayoría de estos pacientes evolucionaron favorablemente. Los síntomas de esta afección aparecieron en un período de 4-6 días en 11 pacientes (31,4 %) y 30 pacientes evolucionaron favorablemente lo que muestra la buena calidad asistencial existente en el hospital.
Palabras clave: Neumonía asociada a la ventilación, traumatismo craneoencefálico, ventilación mecánica artificial.
La estabilidad funcional del pulmón tiene una relación estrecha con los mecanismos defensivos propios de sus estructuras y los generales del organismo humano, los cuales poseen una extraordinaria y muchas veces inadvertidas eficacia.1 El aparato respiratorio está expuesto en cada respiración a innumerables agentes invasores pero, sin embargo, gracias a estos mecanismos de defensa, sólo en contadas ocasiones es asiento de infección.2
Cuando estas barreras se deterioran se presenta la infección respiratoria aguda (IRA) que se inicia generalmente por la inhalación y colonización de microorganismos en el tracto respiratorio superior, a partir de lo cual, debido a la alteración de las defensas, se aspiran pequeños volúmenes de secreciones contaminadas dentro de los pulmones, afectación pulmonar por contigüidad, o a través de la corriente sanguínea produciéndose la neumonía bacteriana aguda.3
Entre las neumonías bacterianas, las más frecuentes producidas por el deterioro de los mecanismos de defensa son las neumonías nosocomiales, y entre ellas, las neumonías asociadas a la ventilación mecánica (NAV). Su estudio es de gran importancia por su elevada incidencia, morbilidad y mortalidad, así como por tener características particulares que las distinguen del resto de las neumonías nosocomiales de los pacientes no intubados. Estas neumonías causan grandes inquietudes a los médicos que plantean serias dificultades diagnósticas las que a su vez motivan a menudo la toma de decisiones terapéuticas desproporcionadas que favorecen la génesis de la resistencia antimicrobiana.4
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Las investigaciones sobre este tema apuntan claramente a un grupo de factores de riesgo sobre los cuales es necesario influir para evitar su desarrollo, los que han sido clasificados en: intrínsecos, relacionados con el paciente y extrínsecos, referidos al hecho de la VMA, al cuidado de la vía aérea y al manejo del paciente en la unidad de cuidados intensivos teniendo como común denominador la influencia de las medidas preventivas utilizadas por los enfermeros para evitar la colonización bacteriana y que se alteren las barreras defensivas locales de las vías respiratorias propiciando la aparición de la NAV.7,8
En Cuba, investigaciones sobre el tema, informan que la NAV es un tipo particular de infección nosocomial frecuente en los pacientes críticos y que se asocian a altas tasas de morbilidad y mortalidad, con origen poli-microbianas y que depende de múltiples factores de riesgo como: la edad, días de ventilación, poca movilización del paciente, alcalinización gástrica, traumas, estado de coma, uso de medicamentos como sedantes y bloqueadores. Muchos de estos factores no son modificables y otros pueden serlo con la actuación del personal de enfermería.9 El manejo de la NAV y sus resultados es un indicador de calidad asistencial reconocido internacionalmente para valorar el trabajo médico y de enfermería en las unidades de terapia intensiva.
Todo lo anterior motivó a los autores para realizar este trabajo con el objetivo de valorar el comportamiento de la NAV como indicador de calidad asistencial según grupos de edades, sexo, afecciones que propiciaron la ventilación, movilización del paciente según enfermedad, tiempo de aparición de los síntomas y evolución de las neumonías.
Con el objetivo de valorar el comportamiento de las neumonías asociadas a ventilación (NAV) como un indicador de calidad asistencial, se realizó un estudio descriptivo - transversal para el cual se tomó una muestra de 35 pacientes por el método EPIDAT del universo de 141 pacientes que desarrollaron NAV en el hospital pediátrico de Camagüey "Dr. Eduardo Agramonte Piña'' en el periodo comprendido entre enero-2002 y diciembre-2003. Para obtener el dato primario se revisaron el 100 % de las historias clínicas de los pacientes y se confeccionó un formulario que contiene las siguientes variables (anexo):
Operacionalización de variables:
Para evaluar la movilización del paciente según enfermedades se tuvo en cuenta lo documentado en los planes de cuidados de los pacientes y el criterio médico.
Evolución de las neumonías:
Criterios de inclusión: se incluyeron todos los pacientes con manifestaciones radiológicas positivas que no estuvieron presentes al momento de iniciar la ventilación.
Criterio de exclusión: se excluyeron aquellos pacientes cuyos rayos X de tórax mostró lesiones neumónicas desde el momento en que se decidió iniciar la ventilación.
Medidas preventivas generales para reducir el riesgo de NAV en pacientes ventilados con poca movilización:
El grupo de edad de 11-15 años fue el más vulnerable al presentar NAV 13 pacientes (37,14 %), le siguió en orden de frecuencia el grupo de 0-1año con 11 pacientes (31,41 %).
El sexo masculino predominó con 22 pacientes (62,8 %).
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Tabla 1. Distribución según afecciones que propiciaron la ventilación
| Afecciones | Frecuencia | % |
| Politrauma y TCE | 14 | 40,0 |
| Sepsis y sepsis severa | 7 | ]]> 20,0 |
| Shock | 5 | 14,2 |
| Distress respiratorio | 3 | 8,5 |
| Malformaciones congénitas | 3 | 8,5 |
| ]]> Infecciones respiratoreas agudas | 2 | 5,7 |
| Intoxicaciones exógenas | 1 | 2,8 |
| Total | 35 | 100 |
Fuente: formulario.
]]> El 28,5 % representado por 10 pacientes, no pudieron ser movilizados por los enfermeros por ser pacientes politraumatizados o con un traumatismo craneoencefálico (tabla 2).Tabla 2. Movilización del paciente según enfermedad
| Enfermedades | Movilización del paciente | Subtotal % | ||||
| Si | % | ]]> No | % | No | % | |
| Politraumas y TCE | 4 | 11,4 | 10 | 28,5 | 14 | ]]> 40,3 |
| Sepsis y sepsis severa | 5 | 14,2 | 2 | 5,7 | 7 | 20,0 |
| Schok | _ | ]]> _ | 5 | 14,2 | 5 | 14,12 |
| Distress respiratorio | 3 | 8,5 | _ | _ | ]]> 3 | 8,5 |
| Malformaciones congénitas | 3 | 8,5 | _ | _ | 3 | 8,5 |
| Infecciones respiratorias agudas | ]]> 2 | 5,7 | _ | _ | 2 | 5,7 |
| Intoxicaciones exógenas | 1 | 2,8 | _ | ]]> _ | 1 | 2,8 |
| Total | 18 | 51,4 | 17 | 48,6 | 35 | 100 |
Los síntomas aparecieron en su mayoría entre 4 -6 días (tabla 3).
Tabla 3. Tiempo de aparición de los síntomas
| Tiempo de aparición de los síntomas | Frecuencia | % |
| menos de 48 h | 9 | 25,7 |
| ]]> 48-72 h | 6 | 17,1 |
| 4-6 días | 11 | 31,4 |
| 7-9 días | 7 | 20,0 |
| 10 omás días | ]]> 2 | 5,3 |
| Total | 35 | 100 |
Fuente: formulario.
De los 35 pacientes de la muestra, tuvieron una evolución favorable 30 pacientes que representaron el 85,71%.
Los pacientes entre 11-15 años son los más susceptibles por encontrarse en la etapa de la adolescencia y pueden sufrir politraumatismos y traumas craneoencefálicos que son causas fundamentales que conllevan a los pacientes a recibir ventilación mecánica. En la literatura revisada hay estudios que coinciden con estas causas. Combes y otros las relacionan con la aparición de NAV y lo demuestran al referirse a los pacientes grandes quemados, críticos, entre otros.10
Los varones se exponen con mayor frecuencia a los traumas por ser más inquietos y realizar juegos de distracciones propias del sexo con mayor número de riesgos, hecho este referido en investigaciones realizadas en otros países y con los cuales guardan relación los resultados de este estudio.11 ]]>
Formulario:
Edad del paciente:
0 -1 año ________
1-5 años________
6-10 años_______
11-15 años______
]]>
Enfermedades que motivaron la ventilación _______________________
Movilización del paciente si______ no_______
Tiempo de aparición de los sintomas:
_____ 48h ]]>
Evaluación de la neumonía asociada a la ventilación
________ favorables ________ desfavorables
The functional stability of the lung is closely related to the defense mechanisms own of its structure. When these mechanisms are deteriorated they cause infections leading to pneumonias and, among them, to the ones associated with mechanical ventilation. This paper was aimed at evaluating the behavior of the pneumonias associated with ventilation as an indicator of the quality of assistance. A descriptive cross-sectional study was undertaken. Of 141 individuals that developed this affection at the Pediatric Hospital of Camagüey from January 2002 to December 2003, a sample of 35 patients was taken by the EPIDAT method. To obtain the primary data, all the medical histories were reviewed and a questionnaire was made with the following variables: age group, sex, affections that propitiated ventilation, mobilization of the patient according to the disease, time of appearance of the symptoms and evolution of pneumonias. 13 patients (37.41 %) aged 11-13 were among the most vulnerable to present mechanical ventilator-associated pneumonia. The male sex predominated with 22 patients accounting for 62.8 % of the entities for which mechanical ventilation was indicated. Polytrauma and the cranioencephalic traumatisms were the most representative (40 %), eventhough 28.5 % of the latter could not be mobilized due to their base affection. The taking of preventive measures made possible that most of the patients (p<0,05) had a favorable evolution. The symptoms of this affection appeared in a period of 4-6 days in 11 patients (31.4 %). 30 patients evolved favorably, which showed the good quality of assistance and of the nursing attention existing in the hospital.
Key words: Ventilator-associated pneumonia, cranioencephalic traumatism, artificial mechanical ventilation
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Recibido: 5 de enero de 2005. Aprobado: 15 de marzo de 2005. ]]>
Lic. Carlos Ríos Santana. Hospital Pediátrico de Camagüey. Camagüey, Cuba.1Licenciado en Enfermería. Profesor Instructor . Miembro Numerario de la Sociedad Cubana de Enfermería
2Especialista de I Grado en Medicina Intensiva y Emergencia