]]>

^I Licenciada en Enfermería. Máster en Ciencias. Asistente. Centro Oftalmológico de Holguín. Hospital "Lucia Iñiguez Landín". Holguín, Cuba.
^II Médico. Especialista de I grado en Oftalmología. Asistente. Centro Oftalmológico de Holguín. Hospital "Lucia Iñiguez Landín". Holguín, Cuba.
^III Licenciada en Enfermería. Centro Oftalmológico de Holguín. Hospital "Lucia Iñiguez Landín". Holguín, Cuba.
^IV Licenciada en Enfermería. Instructor. Centro Oftalmológico de Holguín. Hospital "Lucia Iñiguez Landín". Holguín, Cuba.

RESUMEN

La cirugía de catarata es uno de los procedimientos quirúrgicos más practicados en todo el mundo. Los altos volúmenes de operaciones diarias, la complejidad de los cuidados y las presiones del trabajo global hacen inevitable en ocasiones la aparición de efectos adversos en este proceder. Estudios previos han demostrado que algunos de estos efectos adversos están relacionados con los cuidados enfermeros. Por esta razón se realizó una investigación cualitativa en el Hospital «Lucía Iñiguez Landín» durante el primer trimestre de 2010, con el objetivo de diseñar un plan de cuidados estandarizado para gestionar los riesgos asociados a cirugía de catarata. A partir de la revisión documental sobre el proceso de atención de enfermería en este proceder quirúrgico y las taxonomías enfermeras vigentes en la actualidad se realizaron talleres de actualización. Los foros de discusión, grupos focales y talleres fueron los métodos utilizados para alcanzar este propósito. Se propone un plan de cuidado estandarizado para gestionar riesgos asociados a la cirugía de catarata tomando en cuenta las taxonomías de la Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería, la Clasificación de Resultados de Enfermería y la Clasificación de Intervenciones de Enfermería., los riesgos del cuidado en cada momento específico del perioperatorio y la posición del enfermero que realiza estos cuidados.

Palabras clave: CUIDADOS DE ENFERMERÍA/ CIRUGÍA DE LA CATARATA/ DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA/ / EFECTOS ADVERSOS/ GESTIÓN DE RIESGO.

ABSTRACT ]]> Cataract surgery is one of the commonest surgical procedures all over the world. High volume day-care surgery, the complexity of care, and overarching performance pressures may result in unsatisfactory outcomes for that surgical procedure. Previous studies has shown that many adverse events from cataract extraction are related to nurses care. A qualitative research was carried out al Lucía Iñiguez Hospital in the first quarter of 2010 to design a standard care plan for management of risk associated to cataract surgery througt document review of nurse care process in this surgical procedure and up to date nursing taxonomies. Discussion forums, workshops and focal groups were the methods used to achieve that goal. A standard nursing care plan for management of risks associated to cataract surgery is proposed taking into account taxonomies from North American Nursing Diagnosis Association, Nursing Outcomes Clasification and Nursing Intervention Clasification, the risks of every perioperative period and the position of the nurse responsible for specifical cares.

Key words: NURSING CARE/ NURSING DIAGNOSIS/ CATARACT SURGERY/ RISK MANAGEMENT/ ADVERSE EVENTS.

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) a inicios del presente siglo hizo un llamado de advertencia a sus estados miembros, acerca de una «epidemia silenciosa» que estaba causando muchas muertes al año en los hospitales, debidas a los efectos negativos que puede ocasionar la atención sanitaria sin las suficientes precauciones de seguridad. Este organismo estima que a escala mundial, cada año, decenas de millones de pacientes sufren lesiones discapacitantes o mueren como consecuencia de prácticas médicas o atención insegura.¹ De ahí que la estrategia de seguridad se haya convertido en una prioridad para los sistemas de salud en muchos países del mundo.

La seguridad del paciente, es el proceso por el cual una institución o un profesional proporcionan atención y cuidados seguros, resultado de un conjunto de valores, actitudes, competencias y actuaciones de todos los profesionales y del sistema sanitario.²

La cirugía segura es el segundo reto mundial por la seguridad del paciente. Según la OMS no existe un remedio único para mejorar la seguridad de la cirugía. Para lograr este objetivo es necesario emprender de forma fiable una serie de medidas imprescindibles en la atención sanitaria, no sólo por parte del cirujano, sino de toda

una serie de profesionales que trabajan en equipo dentro de un sistema de salud que los respalda, para beneficio del paciente.³ ]]> La tendencia actual, más que culpar a individuos relacionados con la atención y los cuidados sanitarios, es mejorar la calidad de los sistemas de salud.

La seguridad no reside en los individuos, sino que es una característica de un sistema en su conjunto. Los errores deben analizarse desde la perspectiva de que se producen porque existen fallos en los componentes del sistema (system approach) y no solo por incompetencia o fallos de los individuos (person approach), como ha sido el enfoque tradicional hasta ahora.⁴

La gestión de riesgos es una metodología que se utiliza cada vez más en los servicios sanitarios, tiene como objetivo el estudio de los eventos adversos (EA) derivados de la asistencia sanitaria mediante su detección y análisis, con el objetivo final de diseñar estrategias para su prevención generando una cultura de preocupación por la seguridad, ya que esta es probablemente la dimensión más importante de la calidad asistencial.⁵

La OMS define el riesgo como la probabilidad de que ocurra un suceso adverso para la salud o un factor que incremente tal probabilidad.¹

Tomando como definición de EA el daño no intencionado provocado por una mala práctica más que por el proceso nosológico en sí, se han realizado varios estudios que ponen de manifiesto los EA más frecuente tales como los relacionados con el uso de los medicamentos, seguido de las infecciones nosocomiales y de la aplicación de procedimientos quirúrgicos. Considerándose que más del 50 % son evitables.^6,7,8

El tema ha sido abordado en Cuba en estudios de las consecuencias de la atención médica relacionadas con el error médico y la calidad de la atención de salud.⁹

El empleo de cuidados estandarizados, protocolos normas y guías de práctica clínica surge como una vía de solución para disminuir la variabilidad de la práctica clínica.

Los planes de cuidados constituyen la expresión escrita del proceso enfermero y el registro ordenado de los diagnósticos, resultados esperados e intervenciones de enfermería, mediante una documentación adecuada; son un protocolo específico de cuidados apropiado para aquellos pacientes que padecen los problemas normales o previsibles relacionados con el diagnóstico concreto o una enfermedad, aseguran la continuidad de cuidados, incorporando a los mismos los lenguajes enfermeros normalizados con los que se cuenta en la actualidad tales como la taxonomía NANDA. (North American Nursing Diagnosis Association)¹⁰ Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería, NOC (Nursing Outcomes Clasification)¹¹ Clasificación de Resultados de Enfermería y NIC (Nursing Intervention Clasification) ¹² Clasificación de las intervenciones de Enfermería.

El Plan de Cuidados Estandarizado es un instrumento que facilita y optimiza la labor asistencial del enfermero, ofreciendo al paciente la calidad en el servicio y la unidad en la práctica clínica, mejora la comunicación entre los profesionales y con el paciente, fortalece la formación para el desarrollo profesional y facilita la aplicación del proceso de atención de enfermería (PAE).^13,14

La praxis inadecuada de los cuidados de enfermería puede determinar, en muchas ocasiones, resultados desfavorables que perjudican al paciente, al equipo y a las instituciones de salud. La cirugía de catarata es un ejemplo claro de procedimiento terapéutico, que aunque realizado por el médico, necesita el desempeño adecuado de todo un equipo, donde los enfermeros tienen responsabilidades muy específicas y determinantes en el éxito de la intervención. ]]> La cirugía de catarata es la intervención quirúrgica mas practicada en muchos países del mundo, sobre todo en naciones desarrolladas. Los altos volúmenes de operaciones diarias, la complejidad de los cuidados y las presiones del trabajo global hacen inevitable la aparición de algunos incidentes o efectos adversos que atentan contra la seguridad de los pacientes sometidos a estos procedimientos.¹⁵

A finales del año 2008 se puso en marcha el Centro Oftalmológico de Holguín adjunto al Hospital Universitario «Lucia Iñiguez Landín». Desde entonces casi la totalidad de las operaciones de catarata en adultos de la provincia, se realiza en esta institución. El crecimiento tecnológico de la Oftalmología en Holguín ha requerido un incremento cuantitativo y cualitativo del personal de enfermería, que en su mayor parte carece de la experiencia necesaria para desempeñarse óptimamente en este campo.

Todo lo expuesto anteriormente nos motivo a realizar este trabajo con el objetivo de diseñar un plan de cuidados estandarizado para gestionar los riesgos asociados a cirugía de catarata y reducir la incidencia de eventos adversos asociados al desempeño de enfermería en este proceder quirúrgico.

MÉTODO

Se realizó un estudio cualitativo mediante la técnica de grupo focal en el Hospital Lucía Iñiguez Landín, en el primer trimestre de 2010 que permitió identificar los riesgos asociados a los procesos adversos relacionados con los cuidados enfermeros, a posterior se diseño de un plan de cuidados estandarizado para gestionar los riesgos asociados a cirugía de catarata y reducir la incidencia de eventos adversos asociados al desempeño de enfermería en este proceder quirúrgico.

Para el diseño del plan de cuidados, se establecieron los criterios metodológicos según Comisión asesora en Planes de Cuidados. Hospital Regional Universitario Carlos Haya Málaga ¹³ y el proceso y diagnóstico enfermero que propone Patricia Iyer.¹⁶

En los criterios de selección del personal que participó en la comisión de elaboración se tuvo en cuenta los siguientes aspectos: Ser licenciado en enfermería, tener diez o más años de experiencia asistencial, y tener amplia experiencia en la aplicación del PAE, mantener vínculo docente asistencial en el servicio de oftalmología, dar su consentimiento y estar motivado a participar en la investigación. Fue necesario incluir un médico especialista en oftalmología, para profundizar en los aspectos teóricos y prácticos de la cirugía de la catarata y consolidar el rol del enfermero en el plan de cuidado. Finalmente el equipo quedó integrado por cinco licenciadas en enfermería y un médico especialista de primer grado en oftalmología.

Se realizaron talleres de actualización, en los que se utilizo bibliografía básica sobre el proceso de atención de enfermería (PAE), la evidencia más actualizada de las taxonomías enfermeras NANDA¹⁰ _ NOC¹¹ _ NIC¹². Y reportes basados en evidencia científica de seguridad en la cirugía de la catarata ^17-26. ]]> Mediante foros de discusión se seleccionaron los problemas reales y potenciales que más afectan a los pacientes con catarata, identificados en la etapa diagnóstica y basándose en los datos de valoración que permiten validar las características definitorias de los diagnósticos de enfermería, al igual que las intervenciones de enfermería las que sugieren actividades para disminuir o atenuar los riesgos en los problemas potenciales (riesgos del cuidado enfermero).

Se consideraron los diagnósticos de enfermería (taxonomía NANDA) que derivaban de respuestas humanas que exigen competencias específicas de enfermería y con posibilidad de solucionarlas.

Los indicadores de resultado (expectativas) según taxonomía NOC fueron seleccionados según los factores relacionales y las características definitorias, considerando en todos los casos los que fueron observables, medibles y alcanzables. Se propusieron intervenciones contempladas en la taxonomía NIC, se planificaron actividades a partir de las intervenciones propuestas, algunas de las actividades de enfermería planificadas para las intervenciones NIC, no están incluidas en esta taxonomía pero consideradas esenciales por los autores, dadas las características particulares de los escenarios donde se pretende aplicar los cuidados.

Para la estandarización de los cuidados se trabajó con el enfoque de la investigación cualitativa y la técnica de grupo focal que permite generar ideas, discutir tópicos y obtener respuestas a profundidad en el marco de grupos.

Se realizaron 5 sesiones de 2 horas de duración cada una. El número promedio de participantes por sesión fue 6. La autora principal preparó los insumos para la discusión y registró el trabajo grupal en forma escrita.

El plan de cuidados se organizo teniendo en cuenta las etapas que integran el periopoeratorio en cirugía de catarata, los riesgos del cuidado en cada uno de estos momentos y el enfermero que realiza estos cuidados (enfermero del pre y postoperatorio, circulante e instrumentista).

Perioperatorio: acciones que se realizan desde que al paciente se le informa que será operado hasta su alta definitiva.

Preoperatorio mediato: es el período de tiempo que media desde que el paciente es informado de la intervención hasta su entrara a la unidad quirúrgica. ]]> Preoperatorio inmediato: es el período de tiempo que media desde que el paciente entra a la unidad quirúrgica hasta que es colocado en la mesa quirúrgica.

Transoperatorio: es el periodo de tiempo en el que trascurre la intervención quirúrgica.

Postoperatorio inmediato: es el período de tiempo que media desde que finaliza la operación hasta la salida del paciente de la unidad quirúrgica. (Criterio institucional)

RESULTADOS

Plan de cuidado estandarizado preoperatorio mediato

]]>

Diagnósticos NANDA	Resultados e indicadores NOC	Intervenciones NIC	Cuidados de enfermería (actividades)
00161 Disposición para mejorar los conocimientos.     ]]>	1805 Conocimiento: conductas sanitarias. 1814 Conocimiento: procedimientos terapéuticos 1808 Conocimiento: medicación.     ]]>	5510 Educación sanitaria. 2880Coordinación preoperatoria. 5616 Enseñanza: medicamentos prescritos. 2380 Manejo de la medicación.   ]]>	_ Ayudar al paciente a comprender y prepararse mentalmente para la cirugía y el período de recuperación postoperatorio. _ Enseñar al paciente/ cuidador cómo participar durante todo el procedimiento/ tratamiento y su recuperación. _ Facilitar las pruebas de diagnóstico y la preparación del paciente quirúrgico. _ Explicar el procedimiento para la administración de los medicamentos: según indicación del médico. _ Explicar el procedimiento/ tratamiento y su propósito.
00109 Déficit de autocuidado: vestido/ arreglo.	0305 Cuidados personales: higiene. ]]> 0302 Cuidados personales: vestir.	1800 Ayuda al autocuidado. 1802 Ayuda con los autocuidados: vestir, arreglo personal.	_ Ayudar a la familia a identificar las necesidades del paciente para el uso de ropas y arreglo personal.
00155 Riesgo de caídas.       ]]>	1909Conducta de seguridad: prevención de caídas. 1910Conducta de seguridad: ambiente físico del hogar.	6610 Identificación de riesgos. 6490 Prevención de caídas. 5510 Educación sanitaria. ]]>	_ Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas). _ Disponer una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad. _ Ayudar a la familia a identificar los peligros del hogar y a modificarlos.

Plan de cuidado estandarizado preoperatorio inmediato

Plan de cuidado estandarizado transoperatorio

Diagnósticos NANDA ]]>	Resultados e indicadores NOC	Intervenciones NIC	Cuidados de enfermería (actividades)
00146. Ansiedad 00087 Riesgo de lesión perioperatoria ]]> 00004 Riesgo de infección 00180 Riesgo de contaminación                 ]]>	]]> 1402 Control de la ansiedad. 1404 Control del miedo. 911 Conducta de seguridad: personal. 1092 Control del riesgo. 1092 Control del riesgo.   ]]>                     ]]>	5820 Disminución de la ansiedad. 6654 Vigilancia: seguridad ]]> Prevención 2310 Administración de medicación: oftálmica. 6550 Protección contra las infecciones. 2900 Asistencia quirúrgica. 6545 Control de infecciones: intraoperatorio. 2900 Asistencia quirúrgica.       ]]>	]]> CIRCULANTE _ Comprobar identidad del paciente, diagnóstico y tipo de operación. _ Apoyar emocionalmente al paciente _ Ayudar al paciente a colocarse en decúbito supino sobre la mesa quirúrgica con la cabeza apoyada en el cabezal almohadillado. _ Ayudar al paciente a mantener la posición sintiéndose lo más cómodo posible. _ Explicar al paciente la necesidad de permanecer tranquilo y con la menor movilidad posible, evitar toser, pujar o moverse sin previo aviso al cirujano. _ Administración de colirios anestésicos al paciente: colirio de Tetracaína. _ Controlar cumplimiento del tiempo de desinfección del instrumental en medios químicos. _ Ayudar al cirujano y ayudantes con el porte estéril. _ Suministrar cualquier elemento solicitado por el médico o el enfermero instrumentista durante la operación. ]]> INSTRUMENTISTA _ Asepsia de región periocular con yodopovidona, en caso de alergia al yodo utlilizar solución de alcohol. _ Colocar paños estériles al paciente. _ Suministrar el instrumental e insumos al ayudante del cirujano según los pasos de la intervención. _ Mantener el instrumental limpio y organizado en la mesa auxiliar en la medida que se va utilizando.

Plan de cuidado estandarizado postoperatorio inmediato

Diagnósticos NANDA ]]>	Resultados e indicadores NOC	Intervenciones NIC	Cuidados de enfermería (actividades)
00132 Dolor agudo 0126 Conocimientos     ]]>                     ]]>	]]> 1605.Control del dolor. 2102.- Nivel del dolor 05. Expresiones orales de dolor 1306 Dolor: respuesta 1809 Conocimiento: seguridad personal. 1807Conocimiento: control de la infección. 1808Conocimiento: medicación.       ]]>                     ]]>	2870 Cuidados postanestesia. 1400 Manejo del dolor. 2380 Manejo de la medicación. 6610 Identificación de riesgos. 1650Cuidados de los ojos. ]]> 1800 Ayuda al autocuidado. 5510 Educación sanitaria. 5616 Enseñanza: medicamentos prescritos.               ]]>	CIRCULANTE _ Ayudar al paciente a bajar de mesa quirúrgica una vez finalizada la intervención. Vigilar ausencias de síntomas tales como mareos, náuseas y vómitos. ]]> _ Comprobar las órdenes médicas en cuanto a la medicación, dosis y frecuencia. _ Utilizar medidas de control del dolor en caso necesario. _ Informar al paciente de los cuidados postoperatorios, ofreciéndoles también si es posible, una hoja informativa de los mismos. _ Entregar al paciente documentación clínica incluyendo la tarjeta del lente implantado. _ Efectuar limpieza concurrente. _ Ayudar al paciente a comprender y prepararse mentalmente para el período de recuperación postoperatorio. _ Enseñar al paciente/ cuidador cómo participar durante su recuperación. _ Explicar el procedimiento para la administración de los medicamentos: según indicación del médico. _ Explicar el tratamiento y su propósito INSTRUMENTISTA ]]> _ Recuento del instrumental e insumos utilizados. _ Separación de insumos utilizables en una nueva intervención sin necesidad de esterilizarlos. _ Entrega del instrumental utilizado para lavado y esterilización.

DISCUSIÓN

La seguridad del paciente sometido a cirugía de catarata se ha tornado de extrema importancia dado el gran volumen de intervenciones de este tipo que se realizan en el mundo, la frecuencia de este tipo de operación para cataratas incipientes con poca afectación visual y por tanto las altas expectativas de estos pacientes.¹⁷ ]]> La aparición de eventos adversos en este tipo de cirugía está determinada por múltiples factores como los organizativos, institucionales, tecnológicos y humanos. Sin lugar a dudas el trabajo coordinado y organizado del equipo quirúrgico, es de vital importancia para lograr reducir la incidencia de errores o incidentes que pudieran perjudicar los resultados de estas operaciones. Cada miembro del equipo debe conocer con exactitud sus funciones mediante un sistema de protocolos, planes, normativas y otros que definan el desempeño individual.

Múltiples han sido los incidentes y efectos adversos identificados en la cirugía de catarata, entre ellos: operaciones en el ojo equivocado, intervención errada en el ojo correcto, complicaciones transoperatorias oculares y generales, implantación de un lente intraocular cuyo poder dióptrico no corresponde al que necesita el paciente e incluso la muerte de las personas sometidas a estas intervenciones.¹⁸

Algunos de estos incidentes y efectos indeseados involucran las prácticas inadecuadas o insuficientes del personal de enfermería cuyo desempeño es de vital importancia y ha sido resaltado en varios trabajos publicados en torno a esta temática.^19,20,21 Los errores cometidos por este personal sanitario pueden generar eventos adversos tan graves como los errores cometidos por los propios médicos. Estandarizar los cuidados de enfermería es un elemento de la gestión de riesgos y contribuye a potenciar la seguridad del paciente.

La revisión documental y bibliográfica ha permitido revisar algunos protocolos y planes de cuidado aplicados en países con escenarios y condiciones diferentes a las existentes en Cuba, así como algunos publicados en nuestro país, que no se ajustan adecuadamente a nuestras condiciones o no se rigen por las taxonomías normalizadas por la enfermería internacionalmente.^22,23,24,25 La confección del plan de cuidados que se propone en este trabajo, además de considerar esta taxonomía, toma en cuenta el momento específico del perioperatorio (preoperatorio mediato e inmediato, transoperatorio y postoperatorio inmediato), los riesgos del cuidado en cada uno de estos momentos y el enfermero que realiza estos cuidados (enfermero del preoperatorio, circulante e instrumentista).

Los errores por confusión en la cirugía de catarata pueden ser causa de graves consecuencias. Entre los principales factores de riesgo para la confusión quirúrgica se citan:²⁶

Problemas de comunicación entre el personal sanitario (médico o enfermero) con el paciente y sus familiares, falta de verificación de los procederes, falta de un sistema de marcado uniforme, ausencia de una lista de chequeo preoperatorio uniforme, evaluación incompleta del paciente, distracciones o indisponibilidad de información en el quirófano y barreras culturales, verbales o de lenguaje.

La implantación de un lente intraocular inadecuado es la confusión más común en cirugía de catarata. Otros errores por confusión incluyen la inyección intraocular de fármacos o soluciones tóxicos que pueden dañar de forma transitoria o permanente los delicados tejidos del ojo, así como la cirugía en el ojo equivocado. Para minimizar la ocurrencia de estos y otros errores de confusión se plantearon acciones concretas de enfermería como: marcar jeringuillas de la misma capacidad con soluciones de apariencia similar; revisar la historia clínica, el anuncio operatorio y la caja del lente a implantar en varios momentos del perioperatorio, entre otras.

El plan de cuidado propuesto permite introducir las taxonomías NIC y NOC, unificando un lenguaje enfermero estandarizado no solo en los diagnósticos con el uso de la taxonomía NANDA como hasta este momento se hacia en nuestro hospital.

La realización de planes de cuidado estandarizado como el que proponemos, permite unificar criterios y homogeneizar la actuación de los enfermeros en la cirugía de catarata. Sin embargo no se debe olvidar que tratamos pacientes y no enfermedades, por lo que muchas veces resulta necesario personalizar algunos detalles del plan de cuidados teniendo en cuenta las respuestas de cada uno y los posibles factores relacionados, ya sean reales o potenciales, en aras de alcanzar los mejores resultados. . ]]> Es importante señalar que el riesgo de confusión no aparece registrado entre los diagnósticos de la NANDA. Tampoco los indicadores NOC y las intervenciones NIC engloban, al menos de forma explícita, todos los cuidados de enfermería requeridos para llevar a cabo con éxito la cirugía de catarata.

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Recibido: 30 de junio de 2010.
Aprobado: 3 de septiembre de 2010.

Correspondencia:

Aymara Cruz Almaguer. Centro Oftalmológico de Holguín. Hospital "Lucia Iñiguez Landín". Holguín, Cuba. E mail: oftalmol@cristal.hlg.sld.cu

]]> 1 OMS, Informe de la Secretaria.^dOrganización Mundial de la 55 Asamblea Mundial de la Salud. 23 d e Ma 2 2007 22 6 6 270-1 3 2008 4 1999 5 2007 24 12 12 602-607 6 2009 7 2008 62 12 12 1022-9 8 2007 15 3 3 220-232 9 2005 S ep 31 3 3 10 NANDA. 2010 p 777 11 2005 3ª Ed p 417 12 2005 4ª Ed 13 2005 198 Págs 14 2009 12 2 2 15 2006 20 275-82 16 2006 P. 197-212 17 2006 20 273_274 18 Royal College of Ophthalmologists. 2004 19 2009 D ec 24 14 14 51-6 20 1992 S ep 27 3 3 727-43 22 2008 43-46 23 2008 8 8 71-74 24 25 26 2007 105 513-529