Nancy Guinart Zayas(1) y Jorge L. López Leyva(2)
El hombre, en condiciones normales, tiene una temperatura corporal prácticamente constante independientemente de los cambios térmicos ambientales.
El que la temperatura corporal muestre escasas variaciones en el hombre, se debe a que éste dispone de unos mecanismos reguladores que le permiten esta independencia térmica. Básicamente, dichos mecanismos se agrupan en 3: producción de calor, pérdida de calor y control de la temperatura.
Basalmente, la producción de calor está relacionada con el metabolismo celular que genera 1 600 calorías, mediante la acción enzimática y el estímulo de las hormonas tiroideas. Las fuentes principales se encuentran en el aparato digestivo, el hígado y los músculos. Una vez generado el calor se distribuye por todo el organismo a través de la circulación de la sangre.
La pérdida de calor del organismo se realiza fundamentalmente en la superficie corporal, puesto que pueden despreciarse las pérdidas por calentamiento de nutrientes y por la respiración, que son mínimas.
La cantidad de calor perdida está en relación con los cambios de la vascularización de la superficie corporal, produciéndose vasodilatación periférica cuando aumenta la temperatura corporal, con lo que se facilita la pérdida por conversión y evaporación. La evaporación está relacionada con la humedad atmosférica, disminuyendo cuando aumenta ésta.
El control de la temperatura corporal obedece a un mecanismo integrado, regido por centros especializados localizados en el hipotálamo anterior. Estos centros responden a estímulos físicos y químicos, e inducen el aumento de la producción o de la pérdida de calor por un mecanismo de retroalimentación negativa en el que participan receptores que captan las variaciones de la temperatura, un mecanismo neurógeno efector que actúa sobre la circulación, la sudación y el metabolismo, y unas estructuras centrales integradoras de los mecanismos aferentes y eferentes que actúan como termostatos.
El termostato hipotalámico está ajustado a una temperatura de 37 ± 0,2 oC y modifica su actividad neuronal al recibir diversos estímulos que pueden proceder de la piel. En los sistemas de regulación de la temperatura corporal intervienen activamente el sistema endocrino, como parecen demostrar los cambios térmicos que se producen en la mujer durante el ciclo ovulatorio.
A la hora de determinar la temperatura corporal, hay que asegurarse de que el termómetro esté en buenas condiciones, de que esté correctamente colocado y debe tenerse en cuenta situaciones que pueden causar variaciones térmicas, como la presencia de sudación y schok que causan vasoconstricción periférica en las tomas axilares, la toma de bebidas frías que bajan la temperatura bucal y el tabaco y la masticación, que la suben.
La temperatura normal está sometida a un ritmo biológico circadiano que alcanza su valor máximo, hasta 37,2 oC entre las 18:00 y las 20:00 horas, para después ir descendiendo hasta alcanzar su valor mínimo entre las 2:00 y 4:00 horas.
Se producen incrementos de la temperatura durante la ingestión de comidas copiosas y tras el ejercicio. También asciende entre 0,3 a 0,4 oC en la mujer desde la ovulación hasta la menstruación. La ansiedad y el embarazo durante sus primeras fases, pueden causar elevaciones discretas de la temperatura.
Diversos estímulos inducen fiebre y estos pueden tener un origen variado, así, pueden desencadenarlos bacterias y sus endotoxinas, virus, levaduras, reacciones inmunológicas, hormonales, etcétera. Todos estos agentes desencadenantes constituyen lo que se conoce como pirógenos exógenos y se piensa que actúan mediante un pirógeno endógeno. Este pirógeno endógeno es idéntico a la interleucina 1 (IL-1). Tiene un peso molecular de 15 000 y se libera en el sistema mononuclear fagocítico, donde es sintetizado tras el estímulo del pirógeno exógeno que libera un gen reprimido contenido en la célula (figura).
FIGURA. Mecanismo de producción de la fiebre.
]]> La IL actúa induciendo la síntesis de prostaglandinas E (PgE), a partir del ácido araquidónico procedente de las membranas celulares. Estas prostaglandinas, especialmente la PgE1, parece que actúan al inducir las síntesis de AMPc.Cuando la IL-1 se pone en contacto con las neuronas del área preóptica del hipotálamo, actúa sobre el termostato elevando su nivel.
En ese momento se produce la activación del mecanismo de control aumentando la producción de calor muscular por escalofríos y disminuyen do las pérdidas térmicas por vasoconstricción cutánea. La temperatura aumenta hasta que la sangre que circula alcanza el nuevo nivel que después se mantiene por equilibrio entre producción y pérdida a un nivel superior al basal.
En la actualidad los diversos tipos de fiebres basados en la morfología de la curva febril han perdido vigencia y prácticamente no tienen ninguna utilidad diagnóstica, con excepción de la fiebre recurrente en las infecciones por Plasmodium y en la neutropenia cíclica.
Clásicamente se consideran 4 tipos: intermitente, remitente, mantenida y recurrente.
Las manifestaciones clínicas de la fiebre son muy variables. Existen pacientes con elevada sensibilidad que tienen manifestaciones clínicas ante pequeñas elevaciones térmicas y otros que apenas perciben temperaturas de hasta 39 oC. Tiene importancia la causa de la fiebre, así, la fiebre de origen infeccioso suele cursar con sintomatología, mientras que la paraneoplásica en ocasiones es muy bien tolerada y apenas causa síntomas.
Durante la fiebre aumenta el metabolismo basal en un 12 % por cada grado centígrado de temperatura. Esto hace que se consuman rápidamente las reservas de hidratos de carbono y como las grasas son mal utilizadas como fuentes energéticas por estos pacientes, se movilizan los aminoácidos musculares debido a la proteólisis inducida por la PgE.
Como consecuencia del aumento del metabolismo, se produce taquipnea y taquicardia para atender la mayor demanda periférica de oxígeno y nutrientes. La frecuencia cardíaca suele aumentar 15 pulsaciones por minuto por cada grado centígrado de elevación de la temperatura, excepto en aquellos casos en los que se produce una disociación pulso-temperatura, que puede obedecer a una taquicardia exagerada que obliga a pensar en una miocarditis o en un cuadro de schok, o un aumento menor de lo esperado del pulso que se observa en la fiebre tifoidea, la brucelosis, la leptospirosis y la enfermedad del legionario, también puede apreciarse bradicardia relativa o absoluta en los procesos febriles que cursan con hipertensión endocraneana.
Las prostaglandinas por su acción sobre los músculos y el estímulo que inducen en los receptores periféricos del dolor producen mialgias y artralgias.
Otros síntomas consisten en cefalea, rubor facial, sensación de calor por vasodilatación, sudación, sopor y malestar general.
]]> Existen otras manifestaciones acompañantes como los escalofríos y los temblores que suelen observarse en las infecciones piógenas con bacteriemia.El delirio se observa en elevaciones térmicas importantes y es muy frecuente en pacientes seniles, pacientes con alteraciones vasculocerebrales y en los alcohólicos.
Las convulsiones ocurren principal mente en niños hasta los 7 u 8 años de edad y casi siempre se escogen antecedentes familiares de epilepsia.
En relación con el grado de elevación térmica, la fiebre no significa, en general, ningún riesgo importante, cuando sube entre 3 y 3,5 oC. A partir de 41 oC puede causar convulsiones en los niños y cuando supera los 42 oC puede producir lesiones cerebrales irreversibles por desnaturalización proteica, al producir alteraciones enzimáticas. Se piensa que temperaturas superiores a los 45 oC son incompatibles con la vida.
La pérdida de agua y electrólitos como consecuencia de la sudación, si esta es profusa, puede causar desequilibrio hidroiónico. Los trastornos metabólicos pueden ser particularmente nocivos en pacientes ancianos y en enfermos con cirrosis hepática o diabetes mellitus, pues pueden precipitar insuficiencias cardíacas o coronarias latentes, descompensación hepática o diabética por aumento de catabolismo y su repercusión sobre el corazón y la circulación sistémica.
La temperatura es de gran importancia clínica, su determinación es un indicador fisiológico de salud o enfermedad, fácil de obtener, muy fiable y una ayuda de gran importancia para discernir entre salud y enfermedad y proceso orgánico y funcional; sirve para valorar la gravedad de la enfermedad y nos ayuda a controlar la evaluación del proceso y la eficiencia terapéutica.
La fiebre no debe tratarse de forma sistemática o rutinaria. Debe abandonarse la costumbre tan generalizada en la población e incluso en muchos médicos de administrar antipiréticos nada más detectado el síndrome febril. La mayor parte de las veces, la fiebre no implica ningún riesgo para el paciente y no causa síntomas importantes.
Se debe recordar que el pirógeno endógeno potencia la respuesta especí fica a la infección por activación de los linfocitos T y B y la respuesta inespecí fica por aumento de la liberación medular de granulocitos y por su acción quimiotáctica sobre neutrófilos y macrófagos. Además, al activar la IL- 1 los fibroblastos aumentan la síntesis de colágeno y por consiguiente favorecen los mecanismos de reparación y de localización de determinados procesos infecciosos e inflamatorios.
La administración indiscriminada de antipiréticos puede interferir estas acciones o mecanismos defensivos de la fiebre al inhibir la ciclooxigenasa.
Aunque esto es empírico, la fiebre puede dificultar el desarrollo de algunos microorganismos que tienen temperaturas óptimas de crecimiento inferiores a 37 oC, tales como rinovirus y algunas micobacterias.
]]> La fiebre debe tratarse en base a indicaciones estrictas que en esencia son:El tratamiento de la fiebre tiene 2 aspectos, el de aplicación de medidas generales y la terapéutica medicamentosa (anexo).
Debe procurarse que el paciente esté en una habitación confortable a temperatura ambiente. Hay que aportarle líquidos en cantidades suficientes para prevenir el desequilibrio hidroiónico y favorecer así la pérdida térmica por evaporación.
Es útil la aplicación de compresas frías o soluciones salinas frías con esponjas, que son tan útiles como los baños de alcohol con la ventaja sobre éstos de que se evita el olor.
Cuando la temperatura sobrepasa los 42 oC, debe procederse inmediata mente el baño con agua helada o mantas enfriadas.
Si la hipertermia incide en pacientes con vasoconstricción cutánea, como ocurre en el golpe de calor o hipertermia posoperatoria, además del enfriamiento cutáneo deben aplicarse masajes en la piel con el objetivo de aumentar el riego sanguíneo de ésta.
Es preciso tener en cuenta que estas medidas son puramente paliativas, pues cuando cesen estas maniobras, la temperatura se elevará nuevamente, por lo que debe acompañarse de otras medidas que hagan descender el nivel superior al normal.
Estos efectos adversos pueden paliarse con una administración regular cada 4 horas, en lugar de hacerlo cuando la temperatura alcanza determinados niveles.
Los de mayor uso son los derivados del ácido salicílico (ácido acetil salicílico y salicilato de lisina), en dosis de 0,3 a 0,5 g cada 4 horas y los derivados del paraaminofenol, la fenacetina y sobre todo su metabolito, el acetaminofén, (paracetamol) en dosis de 0,5 g cada 4 a 6 horas; ambos son buenos antipiréticos al actuar interfiriendo la acción de la IL-1 sobre las PgE, además tienen acción analgésica y no tienen efecto adverso sobre el aparato digestivo ni sobre la coagulación. Sus inconvenientes son su acción sobre el hígado. En el caso del ácido acetil salicílico existe el inconveniente adicional de su relación con el síndrome de Reye en niños con gripe o varicela. El resto de los antitérmicos deben ser restringidos a casos muy concretos por sus efectos adversos.
Los esteroides también son antitérmicos, pero no se utilizan como tales por sus efectos colaterales y porque pueden inducir una caída brusca de la temperatura y/o de la tensión arterial.
Se debe mencionar que para hacer desaparecer los escalofríos y temblores se pueden administrar por vía intravenosa las sales de calcio, también puede utilizarse el sulfato de morfina en dosis de 10 a 15 mg por vía subcutánea y la clorpromacina por vía parenteral.
ANEXO. Tratamiento de la fiebre
Medidas generales
Tratamiento medicamentoso
Medidas para evitar efectos adversos
Recibido: 16 de abril de 1996. Aprobado: 24 de julio de 1996.
Dra. Nancy Guinart Zayas. Policlínico Docente "Dr. Diego Tamayo". Zulueta No. 621, esquina a Apodaca, Habana Vieja, Ciudad de La Habana, Cuba.
(1) Especialista de I Grado en Medicina Interna. Instructora Jefa del Departamento de Medicina General Integral de la Facultad "General Calixto García", Ciudad de La Habana.
(2) Residente de 3er. año en Medicina General Integral. Policlínico "Dr. Diego Tamayo", Facultad "General Calixto García", Ciudad de La Habana.