Resumen: La anemia por deficiencia de hierro es el más frecuente problema nutricional en nuestro país y en especial en la población de gestantes. Para su prevención y control se utiliza la suplementación con preparados farmacéuticos como una forma práctica y efectiva para aliviar el problema. Para este fin se utiliza en la atención primaria el suplemento prenatal especialmente diseñado para el Programa de Atención Maternoinfantil. En el presente trabajo se exponen conocimientos esenciales del problema, los aspectos básicos para lograr una real efectividad en la acción preventiva y la función que debe desempeñar el médico de la familia en el programa de suplementación con prenatal para la prevención de la anemia en el embarazo.
Descriptores DeCS: ANEMIA HIPOCROMICA/prevención & control; COMPLICACIONES HEMATOLOGICAS DEL EMBARAZO/prevención & control; SALUD MATERNO-INFANTIL ; ATENCION PRIMARIA DE SALUD.
Desde 1993 se inició en nuestro país el programa de suplementación con prenatal para la prevención de la anemia en el embarazo. No exento de dificultades, se han observado resultados positivos en estos años, en los que el programa ha contribuido sustancialmente a disminuir en casi un tercio la frecuencia de anemia en el embarazo.1 No obstante, aún es elevada la frecuencia de anemia entre nuestra población de gestantes.
Existen algunas irregularidades en la operatividad del programa, que van desde la producción del suplemento y su presentación, hasta su distribución y utilización en la atención primaria, las cuales requieren de la mayor atención y de cuya solución depende aumentar el impacto del programa de suplementación o, eventualmente, el impedir su deterioro. Conocer estos problemas para alertar y orientar decisiones para la acción es objetivo de un componente de vigilancia creado dentro del programa en el presente año como parte de la vigilancia alimentaria y nutricional del país.2
En algunas de las acciones para dar solución a las limitaciones actuales del programa, el médico de la familia desempeña una función insustituible al ser quien brinda directamente la atención de salud a nuestra población de gestantes durante todo su embarazo. Por ello, es objetivo de este trabajo enfatizar en qué debe conocer y qué debe hacer el médico de la familia para contribuir al éxito del programa de suplementación con prenatal para la prevención de la anemia en el embarazo.
La anemia por deficiencia de hierro es el más frecuente problema nutricional en Cuba y afecta en la actualidad a alrededor del 40 % de las embarazadas, y se encuentran cifras similares de prevalencia entre los niños menores de 3 años y una frecuencia ligeramente inferior entre las mujeres en edad fértil.3
En la caracterización de la anemia en el embarazo en nuestro país se ha estimado que menos de un 4 % de las gestantes que presentan esta enfermedad la presentan en forma grave (valores de hemoglobina menores de 70 g/L), mientras que en más de las dos terceras partes de las embarazadas anémicas, el 66,5 %, se presenta como leve (hemoglobina entre 109 y 100 g/L).4
La causa de la alta frecuencia de anemia en la embarazada, al igual que en los otros grupos, es el factor alimentario, pues el aporte de hierro de la dieta de nuestra población es insuficiente tanto en cantidad como en calidad.3,5
]]> La anemia durante el embarazo está asociada con complicaciones en el embarazo y el parto, la prematuridad y el bajo peso al nacer, entre otros,6 por lo que prevenirla es importante no sólo para la salud de la madre sino también del niño.En la estrategia general para la prevención y el control de la anemia en el embarazo, la suplementación con sales de hierro puede ser un enfoque práctico y efectivo para aliviar tanto a corto como a largo plazo el problema.
Suplementar con hierro a las embarazadas resulta una necesidad, pues los elevados requerimientos de hierro durante esta etapa (3 veces más altos que para las mujeres no gestantes) en general no pueden cubrirse ni siquiera con dietas de una alta biodisponibilidad de hierro7 o con el apoyo de otras estrategias como la fortificación de los alimentos. En nuestro país esta situación se agrava porque muchas mujeres inician su embarazo con reservas muy disminuidas de hierro.
Por ello, la suplementación con hierro durante el embarazo es una práctica de rutina en muchos países del mundo que, desafortunadamente, no ha sido muy efectiva en la reducción de la anemia en el contexto de la comunidad, al no poder vencerse, en los casos, las limitaciones opera-cionales y de sustentabilidad de sus programas.8
En Cuba esta práctica de suple-mentación existe desde hace 3 décadas, donde mediante el Programa Maternoin-fantil, se han distribuido preparados farmacéuticos de hierro y otros nutrientes.
Sin embargo, limitaciones en la concepción, alcance, sustentabilidad e impacto de esta práctica, así como la necesidad de disminuir la frecuencia de la anemia en este grupo, manifestada en nuestros compromisos ante la Cumbre Mundial de la Infancia, hicieron necesario intensificar las acciones y vencer las limitaciones existentes.
Investigaciones realizadas en nuestro país en los últimos años con el objetivo de contribuir a la disminución de la frecuencia de anemia en el embarazo permitieron realizar recomendaciones para modificar las prácticas de suplementación de hierro y otros nutrientes durante la gestación,9,10 así como realizar el diseño de una formulación, "Prenatal", que es un suplemento vitamineral para ser utilizado en el Programa de Atención Maternoinfantil en la prevención de la anemia en el embarazo.11
El suplemento "Prenatal" lo produce la industria farmacéutica cubana y sus costos de producción son financiados en su mayor parte por UNICEF. El suplemento se utiliza desde 1993 en la red de consultorios de médicos de la familia y hospitales, y se brinda gratuitamente a todas las embarazadas del país.
"Prenatal" está compuesto por fumarato ferroso en bajas dosis (100 mg de la sal, aproximadamente 35 mg de hierro), 150 mg de ácido ascórbico y 2 000 UI de vitamina A. La formulación incluye, además, 250 mg de ácido fólico. El producto está indicado específicamente para la prevención de la anemia en el embarazo y se recomienda su administración una vez al día desde la primera consulta de atención prenatal hasta la semana 20 de gestación, y, después, 2 veces al día hasta el parto.
La utilización de "Prenatal" representa un cambio en los enfoques de la suplementación y un paso de avance en la atención primaria dentro del programa de prevención de la anemia en el embarazo: por las ventajas que se exponen a continuación:
El médico de la familia junto con los especialistas que atienden a las gestantes en la atención primaria desempeñan una función central en el éxito del programa de suplementación. En 4 direcciones fundamentales deberán ir dirigidos sus esfuerzos:
Por su carácter profiláctico, el suplemento "Prenatal" debe indicarse a todas las embarazadas que acuden a los servicios de salud desde su primera consulta de captación, cualquiera que sea el curso futuro de su gestación. No es necesario esperar tampoco por los resultados de los exámenes complementarios iniciales. Este tiempo puede y debe ser ganado para la acción profiláctica.
]]> En muchos países se recomienda suplementar con hierro entre el segundo y el tercer trimestre de embarazo, debido a que en ese período aumentan grandemente los requerimientos. Sin embargo, en estudios realizados en nuestro país, se encontró que la no utilización de "Prenatal" aumenta en 1,5 veces el riesgo de anemia en el tercer trimestre y que este riesgo es de igual magnitud tanto si no se toma en la primera mitad del embarazo como si no se toma en la segunda mitad, lo que apunta hacia la importancia de iniciar la suplementación muy temprano en el embarazo.4Por tanto, la clave de una indicación adecuada de Prenatal está en que ésta se haga lo más temprano posible, desde la primera consulta de captación. No podemos dejar que aparezca la anemia para después curarla.
Es un error observado en la atención primaria administrar como rutina de suplementación simultáneamente con Prenatal, tabletas adicionales de fumarato ferroso, ácido fólico, entre otras, pues el suplemento puede cubrir los requerimientos durante el embarazo de los nutrientes que contiene.
La literatura ha confirmado que los niveles de suplementación aportados por "Prenatal" concuerdan con la actual tendencia mundial de reducir las dosis para la prevención de la deficiencia de hierro y el tratamiento de la anemia ligera,16-18 por lo que"Prenatal" puede y debe utilizarse para estos casos.
Para el caso de las anemias moderadas y severas, que representan en la actualidad alrededor del 19 % de las gestantes a la captación,4 corresponde al médico de la familia desarrollar los esquemas terapéuticos convenientes y las acciones establecidas, teniendo en cuenta siempre que junto con la administración de cantidades de hierro a dosis terapéuticas será necesario además, buscar las causas de esta enfermedad y realizar las intervenciones necesarias si se quiere lograr el control efectivo de estas formas más graves de anemia.18
Es necesario enfatizar que tanto en el programa de prevención de la anemia en el embarazo como en las medidas de control de la enfermedad debe eliminarse la lógica de que "si un poco es bueno, mucho es mejor" en la indicación de la suplementación de hierro, pues la efectividad no está en indicar dosis altas de hierro, sino en que la embarazada consuma la que necesita.
Las embarazadas no perciben tan fácilmente la necesidad de la suplementación para prevenir la anemia como, pongamos por caso, perciben muy fácilmente la necesidad de un analgésico si les duele la cabeza o de un antibiótico cuando el pediatra se lo indica a su hijo si éste tiene una infección. Por ello, es necesario educarlas en la necesidad de esta práctica explicándoles qué es el suplemento, para qué sirve, por qué lo necesitan y es importante para ellas y para su futuro bebé que lo tomen con regularidad, qué puede suceder si no lo toman. Deben aprovecharse todas las oportunidades en las consultas o fuera de ellas para que conozcan sobre el suplemento y su importancia.
Ocasión especial es el primer día que le indica el suplemento (consulta de captación), cuando aún la embarazada puede no tener una conciencia clara del problema y pasarán algunos días antes de que pueda retroalimentarse ese conocimiento. Tendrá que dedicarse todo el tiempo necesario en ese momento. De lo contrario se perderá la oportunidad de la suplementación temprana.
Motivar es algo diferente que educar. La educación trasmite conocimientos y la motivación da el impulso para ponerlos en práctica. En general todos sabemos mucho más lo que tenemos que hacer que lo que en realidad hacemos.
Por ello, para lograr el consumo del suplemento (efectividad de la suplementación), es necesario crear demanda del producto entre las gestantes y hacer que éstas acepten la suplementación a largo plazo, utilizando todos los medios de que se disponga no sólo la comunicación oral sino también los murales, charlas y otros medios, involucrando también a otros trabajadores de la salud como la enfermera e incluso a otras personas en el ámbito familiar o de la comunidad.
]]> Es evidente que hay otros factores fuera del consultorio que deberán movilizarse y que contribuirían a la creación de demanda del producto como pueden ser los medios masivos de comunicación entre otras alternativas, sin embargo, la comunicación directa entre la gestante y su médico siempre será imprescindible e insustituible para la concientización de la necesidad de la suplementación.Es importante, además, apoyarlas y brindarles soluciones a todas sus dudas e inquietudes sobre la utilización del producto ("Yo no tengo anemia, para qué lo voy a tomar", "mejor se las doy al niño que seguro le hace más falta", "todas las pastillas para la anemia dan estreñimiento y eso no es bueno en el embarazo") que son a veces las causas de que temporal o definitivamente descontinúen la suplementación.
El médico de la familia debe conocer siempre si la gestante que atiende está consumiendo o no Prenatal en las dosis y con la frecuencia indicada.
No importa cuántos esfuerzos se hagan en la producción y distribución del suplemento y en su entrega sistemática y bien orientada a la gestante como aspectos esenciales del programa. Si finalmente no conocemos si el producto se consume o no y actuamos en consecuencia, no sólo se perdería el objetivo final del programa, sino que correríamos el riesgo de atribuir a otras causas las posibles limitaciones de su impacto.
Es el médico de la familia quien tiene las mejores oportunidades, en cada consulta (más de 10 en el embarazo) y en las visitas de terreno, de conocer el consumo real de Prenatal de las gestantes.
Sin dudas, la suplementación, como intervención nutricional, tiene su lugar en la estrategia general para la prevención y el control de la anemia en el embarazo y no puede verse como la solución completa del problema, el cual dependerá también de otras estrategias de apoyo19 y de un conjunto de acciones dentro y fuera del sector salud relacionadas con las políticas agrícolas y alimentarias del país.
Sin embargo, del éxito del programa de suplementación con "Prenatal" dependerá en mucho que se obtenga un impacto en la reducción de la frecuencia de anemia en el embarazo como uno de los más importantes problemas nutricionales que tenemos en nuestra población. El reto está en que logremos un programa efectivo donde se mejoren todos los elementos de la cadena del programa donde los eslabones que están dentro de la atención primaria pueden decidir los resultados. Nuestro país ofrece la oportunidad única que le brindan las ventajas estructurales y técnicas de nuestro sistema de salud para lograrlo.
Y en este propósito, el médico de la familia tiene la posibilidad y la responsabilidad de contribuir decisivamente. (anexo).
Subject headings: ANEMIA HYPOCHROMIC/prevention & control; PREGNANCY COMPLICATIONS; HEMATOLOGY/prevention & control; MATERNAL AND CHILD HEALTH; PRIMARY HEALTH CARE.
Recibido: 10 de diciembre de 1997. Aprobado: 5 de enero de 1998.
Dra. Magaly Padrón Herrera. Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos. Infanta No. 1158, Ciudad de La Habana 10400, Cuba.