Diagnóstico y tratamienton de las hiperlipoproteinemias

Resumen

Se realizó una revisión bibliográfica de las hiperlipoproteinemias, ya que estas constituyen un importante factor de riesgo para la cardiopatía isquémica. Las Hiperlipoproteinemias comprenden las alteraciones producidas por el aumento de las lipoproteínas, causadas por factores genéticos, dietéticos, secundarios u otros procesos. Su diagnóstico se realiza mediante el lipidograma y la prueba de frío. A efectos clínicos prácticos se dividen en Hipercolesterolemia, Hipertrigliceridemia e Hiperlipemia mixta. Los pilares de su tratamiento son: el control de la enfermedad causal, lo más importante en las secundarias; la dietoterapia, que es la piedra angular del tratamiento independientemente de la causa y los medicamentos hipolipemiantes, cuando no se controlan con las medidas anteriores. El tratamiento de las Hiperlipoproteinemias contribuye a disminuir la morbimortalidad de la cardiopatía isquémica y su control como factor de riesgo, debe acompañarse del control de otros factores de riesgo conocidos.

Descriptores DeCS: HIPERTRIGLICERIDEMIA/diagnóstico; HIPERLIPIDEMIA/diagnóstico; HIPERCOLESTEROLEMIA/diagnóstico; HIPERTRIGLICERIDEMIA/dietoterapia; HIPERLIPIDEMIA/dietoterapia; HIPERCOLESTEROLEMIA/dietoterapia; ISQUEMIA MIOCARDICA/prevención & control; FACTORES DE RIESGO.

Las enfermedades crónicas no trasmisibles y los accidentes, que hoy constituyen las primeras causas de muerte en nuestro país, se convierten en el objetivo estratégico de mayor prioridad, para mediante su reducción lograr nuevas transformaciones en el estado de salud, acordes con el nivel de desarrollo de nuestra salud pública.¹

Dentro de las enfermedades crónicas no trasmisibles, las de índole vascular encabezan a escala mundial los registros de morbimortalidad de la población adulta; dentro de este grupo, la cardiopatía isquémica es la responsable de más del 80 % de los fallecidos.² En 1997 en nuestro país murieron por enfermedades del corazón 21 753 personas y tasa de 197,1 x 100 000 habitantes.³

En más del 95 % de los casos, la cardiopatía isquémica es debida a lesión aterosclerótica de las arterias coronarias, que se produce por la interacción de múltiples factores de riesgo, entre los que resultan relevantes las hiperlipopro-teinemias, la hipertensión arterial (HTA), el hábito de fumar, la diabetes mellitus y la obesidad; pero uno de los más importantes sin dudas, lo constituyen las hiperlipoproteinemias (HLP).^4-6

Desarrollo

Los Q, las VLDL y las IDL son ricas en triglicéridos; mientas que las LDL y HDL contienen fundamentalmente colesterol en su estructura.^8,9

Existen varias causas de HLP, aunque en general se agrupan en 3 clases: dietéticas, que son en general leves; la genética, que puede ser grave y la secundaria a otros procesos o inducida por determinados fármacos.⁶

Tabla 1. Hiperlipoproteinemias

(a)- Q= Quilomicrones b)-DM= Diabetes mellitus (c)-LDL= Lipoproteínas de baja densidad

(d)- VLDL= Lipoproteínas de muy baja densidad (e)-LDL= Lipoproteínas de densidad intermedia

Tabla 2. Diagnóstico de las hiperlipoproteinemias mediante lipidograma y Prueba del frío

Los niveles en mmol/L son:

(a) Colesterol: < 5,2 (b) Triglicéridos: 1,7-2,3 (c) LDL: <3,9 (d) VLDL: < 0,8

(e) HDL: Hombres 0,9 Mujeres 1,16

Tabla 3. Tipos de hiperlipoproteinemias

La hipercolesterolemia se define como la concentración de colesterol asociada con un riesgo elevado de cardiopatía isquémica, es decir 5,20 mmol/L de colesterol sanguíneo.8

Se establece que existe hipertri-gliceridemia cuando las cifras de triglicéridos sanguíneos son 2,3 mmol/L. Se dice que es Endógena cuando se produce por aumento de VLDL (tipo IV, II b o III); y la Exógena se debe a un exceso de quilomicrones solo (tipo 1) -la cual es rara-, o asociada a un aumento de las VLDL (tipo V).9

Conducta

Fig. 1. Conducta a seguir según determinación del colesterol y presencia de otros factores de riesgo.

Secuencia diagnóstica y terapéutica que debe seguirse en caso de hiperlipoproteinemia

]]> Determinación seriada de los lípidos para demostrar el trastorno, una vez cada 5 años en mayores de 20 años.
1. Identificación de la causa secundaria o factores de riesgos asociados (cuando existan).
2. Tratamiento dietético y programas de ejercicios para obtener peso ideal mediante disminución de la ingesta calórica, aumento del ejercicio o ambas; y modificar según necesidades la ingesta de colesterol, grasas, carbohidratos y alcohol.
3. Prolongación del tratamiento dietético hasta 3 meses; si no se obtienen buenos resultados, comenzar tratamiento farma-cológico (manteniendo la dieta) de la siguiente forma:

Los pilares fundamentales en los que se sustenta el tratamiento de las HLP son: el control de la enfermedad causal, la dieta y medicamentos hipolipemiantes.⁷

El tratamiento de la enfermedad causal en las HLP secundarias, constituye el aspecto esencial para mejorar las alteraciones lipídicas, y hasta tanto no se haya controlado, no debe pensarse en el uso del medicamento. La obesidad con dieta hipocalórica y ejercicios físicos mejora; la diabetes mellitus controlada con la insulina o hipoglicemiantes orales y el mantenimiento del peso ideal del enfermo, contribuye a la normalización de los lípidos plasmáticos; otro tanto ocurre con el hipotiroidismo, el síndrome nefrótico y otros. En aquellos sujetos que usan medicamentos hiperlipémicos (tiazidas, glucocorticoides, anticonceptivos orales, etc.), deben sustituirse éstos si se comprueba elevación concomitante de las lipoproteínas plasmáticas^.21-23

La dietoterapia es la piedra angular del tratamiento de las HLP.²⁴ Sea cual fuere la causa de HLP (primaria o secundaria), el tratamiento alimentario logrará mejoría. En muchos pacientes los hábitos dietéticos han sido la causa directa de las HLP, en otros los desequilibrios alimentarios han puesto de manifiesto una predisposición genética subyacente.⁷ El pesimismo acerca de la obediencia del paciente no debe desalentar los esfuerzos para que se modifique la dieta; los pacientes necesitan información sólida, un gran apoyo y estímulo.^12,25

En consideración al efecto aterogénico que los alimentos tienen, es bueno considerar que la aterosclerosis comienza en la niñez y luego progresa de modo constante. Los hábitos de consumo de alimentos se establecen en etapas tempranas de la vida; para modificar las costumbres nutricionales de los pacientes, con el fin de tratar e impedir las HLP, la educación debe comenzar en el hogar y en la escuela.^26-28

Cabe señalar que la dieta debe ser pobre en colesterol, grasas totales y saturadas, alta en carbohidratos complejos y fibra vegetal, baja en densidad calórica (menos grasas, azúcar y alcohol) y proveedoras de las calorías necesarias para alcanzar y mantener el peso ideal.^26,29-32

Descripción general de la dieta

Si no se obtiene la respuesta esperada, debe pasarse entonces a una segunda etapa en la restricción dietética, donde se reducen las grasas saturadas a menos del 7 % de las calorías totales y el colesterol a menos de 200 mg/día, siendo conveniente el consejo de un experto en dietética para su instauración^.12,26,31,32

Si pasados 3 meses no hay respuesta (es decir el colesterol se mantiene 5,2 mmol/L), se debe pasar entonces a iniciar el tratamiento medicamentoso, pero manteniendo la dieta. Puesto que el tratamiento medicamentoso es posible que deba ser mantenido de por vida, no debe indicarse a la ligera; la elección del agente depende de perfil lipídico del paciente, de su precio, seguridad de manejo y efectos secundarios en cada caso.^12,33-40

La diversidad clínica y metabólica de los diferentes tipos de HLP permite comprender que se hayan utilizado medicamentos de variada índole (tabla 4 Medicamentos hipolipemiantes), que actúan a través de mecanismo de acción muy pecualiares, los cuales pueden dividirse en 3 grupos fundamentales:

Tabla 4. Medicamentos hipolipemiantes

1 v/d = 1 vez/día. 2 v/d = 2 veces/día. 3 v/d = 3 veces/día.

Resinas Catiónicas

Ácido nicotínico y similares

El ácido nicotínico (niacina) produce una disminución en los niveles plasmáticos, tanto de VLDL como de LDL y aumenta la HDL. Está indicado en las hiperco-lesterolemia y en la hipertrigliceridemia, aunque muchos pacientes no la pueden tolerar por producir ruboración facial, prurito y TGI (náuseas y diarreas), y con menor frecuencia intolerancia a la glucosa, hiperuricemia y hepatotoxicidad. Algunos de estos problemas pueden ser reducidos, tomando inicialmente una dosis baja y aumentándola gradualmente, administrándose junto con la comidas, los rubores se mitigan con dosis bajas de aspirina.^11,39-45

Estatinas

La lovastatina inhibe la enzima 3 hidroxi-3 metil-glutaril coenzima A (HMG CoA) reductasa, que cataliza el paso limitante de la velocidad de síntesis del colesterol. Si se emplea sola, parece ser el fármaco más eficaz para reducir las concentraciones de LDL, por lo que es muy útil en el tratamiento de la hipercolesterolemia. Generalmente la lovastatina es mejor tolerada, que la mayoría de los medicamentos hipolipemiantes; pero aún se desconocen sus efectos a largo plazo. Se han descrito elevaciones transitorias de las transaminasas hepáticas (TGO y TGP) y de la creatinfosfoquinasa (CPK). Se puede presentar también insomnio, mialgias, erupciones cutáneas, y TGI: náuseas, vómitos, diarreas, meteorismo y flatulencia.^39-44,48-52

Derivados del ácido fíbrico

El gemfibrozilo es capaz de provocar una reducción de los niveles de colesterol total y de triglicéridos e incrementar la HDL, por lo que resulta de utilidad en todos los tipos de HLP (excepto en la I). Como efectos adversos tienen TGI: dolor abdominal, diarreas, náuseas, vómitos y flatulencia; además cefalea, vértigos, prurito y rash cutáneo. Pueden potenciar el efecto de los anticoagulantes orales y también aumenta la saturación del colesterol biliar, lo cual puede incrementar la formación de cálculos biliares. Está contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática o renales, embarazadas, lactancia y en niños.^39-44,55

Otro medicamento

El policosanol (PPG) es un producto constituido por una mezcla de alcoholes alifáticos primarios, aislado y purificado a partir de la caña de azúcar; por tanto su estructura química difiere totalmente de otros hipolipemiantes comercializados en el mercado internacional. Reduce los niveles de colesterol total y LDL, resultando útil en el tratamiento de la hipercolesterolemia. Además reduce la agregación plaquetaria, y por ende la formación de coágulos sanguíneos (trombos). Por ser un medicamento nuevo, su inocuidad a largo plazo no ha sido demostrada; no obstante es un medicamento muy bien tolerado y las reacciones adversas referidas son leves y transitorias: insomnio, nerviosismo, mareos y polifagia.^11,59,60

Puede producir en las personas sensibles a la tartracina (agente colorante) manifestaciones alérgicas diversas incluida el asma bronquial. Está contraindicado en el embarazo debido a la necesidad de colesterol y productos metabólicos asociados, para un desarrollo fetal adecuado. Ensayos clínicos realizados en otros países, que lo comparan con las estatinas, demostraron que su eficacia es similar, pero el PPG tiene menos efectos adversos; puede utilizarse sin peligro en pacientes ancianos, con enfermedades hepáticas o renales ya que tiene un amplio margen de seguridad terapéutica. Además ha sido usado en pacientes con diabetes mellitus no insulinodependiente con glicemia controlada.^11,59,60

Según los consultores del Medical Letter la colestiramina, el colestipol y el ácido nicotínico han demostrado ser eficaces para reducir las concentraciones de colesterol en el suero, por lo general son inocuos y deben ser probados desde el principio, ya sea solos o combinados. En los pacientes que no respondan o no pueden tolerarlos, la lovastatina puede ser eficaz, pero se desconoce su inocuidad a largo plazo. Algunos autores recomiendan el empleo de la lovastatina en los pacientes con hipercolesterolemia elevada, tales como los que tienen enfermedades familiares, los diabéticos o los que han padecido de infarto cardíaco. El gemfibrozilo es bien tolerado y también es eficaz, especialmente en los pacientes con hipertrigliceridemia, sin embargo su efecto reductor del colesterol es limitado y puede producir una mayor frecuencia de cálculos biliares.⁴¹

Conclusiones

1. La información disponible nos permite afirmar que el tratamiento de las hiperlipoproteinemias contribuye a la prevención, estabilización e incluso a la regresión de la placa ateromatosa con la disminución de la morbimortalidad por cardiopatía isquémica.^61-63
2. El control de las hiperlipoproteinemias como factor de riesgo para la atero-matosis, debe ir acompañado del control de otros factores de riesgo conocidos, si aspiramos a detener y prevenir las fatales consecuencias que provoca este proceso.^4-8,13-23

Summary

A bibliographic review of the hyperlipoproteinaemias was made, since they are an important risk factor for ischemic heart disease. Hyperlipoproteinaemias comprise the alterations produced by the increase of lipoproteins caused by genetic, dietetic, secondary factors or by other processes. Their diagnosis is made by lipidogram and cold test. For clinical and practical effects they are divided into hypercholesterolemia, hypertriglyceridemia and mixed hyperlipemia. The milestones of their treatment are the control of the causal disease, the most important in the secondary hyperlipoproteinaemias; and diet therapy, which is the cornerstone of the treatment regardless the cause and the antilipemic drugs used when it is not possible to control the disease. The treatment of hyperlipoproteinaemias contributes to reduce morbimortality from ischemic heart disease. Its control as a risk factor must be associated with the control of other known risk factors.

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