Resumen

Se realizó un estudio a 55 niños de 6 a 24 meses de edad con hemoglobina normal con el objetivo de detectar precozmente la ferropenia y de identificar los factores que pueden contribuir a su aparición. Para esto se utilizó la determinación de protoporfirina eritrocitaria libre (PEL) por punción digital. Teniendo en cuenta que esta no solo se eleva en la ferropenia, sino también en otras patologías como la intoxicación plúmbica, se le realizó a todo niño con protoporfirina elevada, coproporfirina III y ácido delta amino levulínico (ALA) en orina. Además, se aplicó una encuesta donde se recogieron los posibles factores que de alguna forma pudieran provocar la ferropenia. Se encontraron 16 niños (29,1 %) con PEL elevada, que coincidieron con el uso de lactancia artificial o mixta, exceso en la ingestión de leche y una alimentación inadecuada. Se concluyó que la PEL es una prueba útil para detectar la ferropenia en etapas tempranas, y que esta se relaciona con hábitos alimentarios incorrectos, lo cual puede ser solucionado con una mejor orientación a nivel de la Atención Primaria.

DeCS: ANEMIA FERROPRIVA/diagnóstico; ANEMIA FERROPRIVA/prevención & control; INDICES DE ERITROCITOS /fisiología; INFANTE; FACTORES DE RIESGO; PROTOPORFIRINAS/uso diagnóstico; ATENCION PRIMARIA DE SALUD; MEDICINA PREVENTIVA.

Subject headings: ANEMIA, IRON-DEFICIENCY/diagnosis; ANEMIA, IRON-DEFICIENCY/prevention & control; ERYTHROCYTE INDICES/physiology; RISK FACTORS; PROTOPORPHYRINS/diagnostic use; PRIMARY HEALTH CARE; PREVENTIVE MEDICINE.

La ferropenia es una de las más frecuentes carencias nutricionales específicas, y conjuntamente con la anemia a que da lugar, constituyen un verdadero problema de salud, aún en los países más desarrollados,1,2 por supuesto mucho más evidente en los subdesarrollados. En nuestro país no encontramos problemas de salud relacionados con la malnutrición proteico energética por defecto, pero sí existen alteraciones nutricionales por exceso.3 En un estudio realizado en Cuba en los años 80, se encontró que la deficiencia de hierro era el estado carencial más frecuente en niños entre 6 meses y 3 años de edad.3
Es importante tener en cuenta que, entre otros factores, la alimentación puede influir de manera notable en la absorción del hierro,4-6 y que en la infancia aumentan las necesidades de este elemento. Por otra parte, la anemia es la manifestación tardía de su carencia nutricional. ]]>
En la literatura se describen 3 estadíos de la ferropenia:4,5

Etapa I - Disminuye el hierro de depósito, sin afectarse el que abastece la médula, no hay signos clínicos de la enfermedad y aumenta la absorción del hierro.

Etapa II - Se agotan las reservas, disminuye el hierro que abastece la médula, reduciéndose la síntesis de hemoglobina, pero aún dentro de límites normales.

Etapa III - Evidente disminución de la síntesis de hemoglobina, desarrollándose las características de una anemia ferripriva.

En cualquier afección es importante, además del diagnóstico temprano, conocer las posibles causas o factores que la provocan para prevenir o tratarla adecuadamente. Esto nos motivó a realizar un estudio en niños supuestamente sanos y con hemoglobina normal, para detectar precozmente la ferropenia (en el segundo estadio). Además nos propusimos determinar los factores que pueden contribuir a su aparición en nuestro medio. ]]>

Métodos

De un total de 126 niños de 6 a 24 meses de edad del área de salud del Policlínico Docente de Párraga, del municipio Arroyo Naranjo, correspondiente al año 1998, se tomó una muestra al azar de 55 niños, supuestamente sanos, con hemoglobina de 110 g/L o más, que asistieron a la consulta de puericultura. De ellos 31 eran del sexo masculino y 24 del femenino, 27 europoides, 9 europoides-negroides y 19 negroides.

Se realizó punción digital para determinar PEL basándose en la técnica de Heller modificada por López de Lama en su trabajo de Tesis para Optar por el Título de Especialista de I Grado en Laboratorio, realizado en La Habana en 1988. Dicha modificación consiste en utilizar la mitad del volumen de sangre, así como del resto de los reactivos, y es un indicador para conocer cuándo las reservas de hierro se agotan antes de que se haga evidente la anemia.

Se aplicó además una encuesta mediante la cual se recogieron los posibles factores que contribuyen a la producción de ferropenia, ya sea por disminución del aporte, o aumento de las pérdidas. En ella se consideró que la ingestión inadecuada de leche es cuando se excede de la cantidad según edad y peso, que para los niños menores de 6 meses debe ser ¾ de litro o menos al día, y a partir de los 6 meses no más de 1 litro. Alimentación adecuada es cuando recibe alimento rico en hierro no menos de 5 veces por semana e inadecuada cuando no cumple lo anterior.

Para descartar la intoxicación plúmbica como causa de aumento de PEL por encima de 50 mcg/dl, se realizó coproporfina III (positiva más de 2 cruces), y ácido delta-amino levulínico ALA (sospechoso 2,5 mcg/dl, positivo más de 5 mcg/dl) en orina, pero no encontramos alteraciones en ellos. Los resultados fueron recogidos en tablas y se utilizó el método estadístico de prueba de independencia X2.
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Resultados

Cuando distribuimos los niños estudiados según nivel de PEL y edad, encontramos un grupo de 10 niños entre 6 y 11 meses de edad de los cuales 4 la tuvieron elevada para un 40 %; en el grupo de 12 a 17 meses encontramos 8 (32 %), y en el grupo de 18 a 24 meses 4 para un 20 %; el total de niños con PEL elevada fue de 16 (29,1 %).

Al clasificar los niños según nivel de PEL por modalidad de lactancia encontramos diferencias significativas. Como se muestra en la tabla 1, el 89,5 % de los niños con lactancia materna tuvieron protoporfirina normal, sin embargo, esta resultó elevada en el 66, 7 % de los que recibían lactancia artificial.

Tabla 1. Distribución de niños según nivel de protoporfirina por modalidad de lactancia

		Protoporfirina ]]>
Tipo de lactancia	n	Normal		Elevada
		n	%	n	%
Materna	19	]]> 17	89,5	2	10,5
Materna y artificial	30	20	66,7	10	33,3
Artificial	6	2	33,3	4	]]> 66,7
Total	55	39	70,9	16	29,1

X2 = 7,543 g.l. = 0,002 p= 0,002

En la tabla 2 se refleja que de los niños estudiados, 35 tomaban leche de forma adecuada y de ellos solo 3 tenían la PEL elevada (8,6 %); sin embargo, de los 20 niños que tomaban leche de forma inadecuada 13 (65 %) presentaron PEL elevada. La diferencia en este caso también fueron significativas.

Tabla 2. Distribución de niños según nivel de protoporfirina por evaluación de la cantidad de leche ingerida

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		Protoporfirina
Cantidad	n	Normal		Elevada	]]>
		n	%	n	%
Adecuada	35	32	91,4	3	]]> 8,6
Inadecuada	20	7	35,0	13	65,0
Total	55	39	70,9	16	]]> 29,1
		< 0,001

X2 = 19,646 g.l. = 1 p < 0,001
Fuente: Datos obtenidos de la encuesta.

Tabla 3. Distribución de niños según nivel de protoporfirina por evaluación de la alimentación

	]]>		Protoporfirina
Alimentación	n	Normal		Elevada
		]]> n	%	n	%
Adecuada	37	33	89,2	4	10,8
Inadecuada	18	]]> 6	33,3	12	66,7
Total	55	39	70,9	16	29,1

Fuente: Datos de la encuesta.

Cuando observamos la tabla 3 se encontraron 37 niños que tenían una alimentación adecuada; de ellos, 4 (10,8 %) con PEL elevada, lo cual fue significativamente diferente en los 18 que tuvieron alimentación inadecuada. De ellos, 6 presentaron la PEL normal (33,3 %), y 12 elevada (66,7 %). ]]>
El antecedente de EDA y parasitismo estuvo presente en 10 niños y ausente en 45. La PEL resultó elevada en el 40,0 % de los primeros, y en el 26,7 % de los segundos, no existiendo diferencia significativa en ambos grupos (tabla 4).

Tabla 4. Distribución de niños según nivel de protoporfirina y evaluación de diarrea y parasitismo

		Protoporfirina
Diarrea y parasitismo	]]> n	Normal		Elevada
			%	n	%
]]> No	45	33	73,3	12	26,7
Sí	10	6	60,0	]]> 4	40,0
Total	55	39	70,9	16	29,1

Fuente: Datos de la encuesta.

Discusión

]]> Los 16 niños encontrados con protoporfirina elevada están incluidos en el grupo de los normopesos y sobrepesos, siendo estos últimos precisamente los que tenían un mayor número de niños con lactancia artificial o mixta, un exceso en la ingestión de leche y además una alimentación inadecuada. Esto corrobora que en Cuba la desnutrición inespecífica proteico calórica por defecto deja de ocupar un lugar importante en nuestra salud, para darle paso a la malnutrición por exceso, y más aún, al déficit de nutrientes específicos por exceso en la alimentación.1

Al parecer las madres utilizan la leche en cantidades excesivas, debido al falso concepto aun existente de que la leche a cualquier edad es un alimento considerado fundamental. Además esos niños generalmente con sobrepeso, significan para nuestras madres índice importante de niños sanos. Otro hecho a señalar sería la fácil adquisición y preparación de la leche artificial por nuestra población.

La lactancia materna es mejor que las demás formas de alimentación por la composición bioquímica específica que tiene.7 Aporta, prácticamente puede decirse, todos los nutrientes necesarios para los primeros meses de vida, y aunque es pobre en hierro, su absorción alcanza hasta el 50 %, cubre los requerimientos del niño hasta que triplique su peso corporal.8

Dados los beneficios personales y sociales involucrados en este tipo de lactancia debemos continuar haciendo énfasis para obtener una mayor preparación en nuestras madres, estimular su práctica, lograr una óptima lactancia por un período más prolongado, y son nuestros Médicos de Familia los que tienen que realizar una intensa labor de orientación, dirección y control.

La lactancia artificial (la leche de vaca que es la más usada) presenta poco contenido en hierro, absorbiéndose solo el 10 %. No sólo desplaza a otros alimentos más ricos en hierro, sino también dificulta su absorción, además de que una parte de los niños con anemia ferripriva presentan una pérdida crónica intestinal de sangre, inducida por la exposición a proteínas termolábiles de la leche de vaca,5,9,10 lo cual favorece la depleción de los depósitos de hierro, y por lo tanto, a la aparición de la ferropenia.
]]> Es importante tener en cuenta que el tipo de dieta que se consuma va a influir de manera notable en la absorción del hierro. Se conoce que el hierro procedente de los vegetales, arroz, maíz y huevo se absorbe pobremente, mientras que el hierro procedente de las carnes tiene una absorción elevada. Por otra parte, también se ha demostrado que cuando se ingieren alimentos que contienen hierro en compañía de leche, café o té, se interfiere esa absorción, mientras que ocurre prácticamente lo contrario si a los vegetales o al maíz se adiciona carne, así como frutas o vegetales ricos en vitaminas C.11

Con respecto a las EDA, estuvieron presente en sólo 10 niños de nuestro total, y correspondió el mismo número a los que presentaron parasitismo intestinal. No encontramos relación entre estos 2 aspectos y la elevación de protoporfirina.
Los parásitos encontrados con más frecuencia fueron los siguientes: Ameba histolytica, Giardia lamblia y Enterobius vermicularis. Aunque los primeros pueden influir en la aparición de ferropenia, uno por pérdida de sangre (Ameba), y el otro impidiendo la absorción de hierro (Giardia), no se comportó así en nuestro trabajo. Es evidente que cuando el niño no recibe una alimentación adecuada en este período de rápido crecimiento, donde las reservas de hierro se agotan, su administración exógena alcanza gran mayor importancia.5,10

Existen suficientes evidencias de que la deficiencia de hierro es considerada una enfermedad sistémica, y muchas de las alteraciones funcionales no dependen de la anemia, algunas de las cuales la preceden. Consideramos de vital importancia el diagnóstico de la ferropenia en sus primeros estadios y la posibilidad de la instalación de la terapéutica férrica como profilaxis de la anemia.

Conclusiones

La determinación de protoporfirina es una prueba útil y factible para detectar etapas tempranas de ferropenia.

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Recibido: 5 de junio de 2000. Aprobado: 27 de febrero de 2002.
Dra. Marlen Ruiz González. Calzada de 10 de Octubre # 1375 apartamento 11 entre Avenida de Acosta y O´Farrill. Víbora, municipio 10 de Octubre, Ciudad de La Habana, Cuba.
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1 Especialista de I Grado en Pediatría. Profesora Asistente. Policlínico de Párraga.
2 Especialista de I Grado en Pediatría. Profesora Instructora. Policlínico de Párraga.
3 Especialista de I Grado en Fisiología. Profesora Asistente de la Facultad "Julio Trigo".

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1985 41 4 4

273-7

1982 54

457-60

1992 6)(2 6)(2

116-25

1987 3

121-93

1998

479-84

1992 8 4 4

349-57

1996

33-60

1997 15

1735-8

1982 6 4 4

72-7

1993

172-87