Guía para la práctica clínica en infecciones del tracto urinario

Miriam Cires Pujol,1 Elsie Freijoso Santiesteban,2 Eduardo Vergara Fabián,3 Otto Machado,4 Ismany Alfonso,5 Lisset Salas Obregón,5 Adrián Borrero Guillot,5 Dámaso R. Hernández Silveiro,6 Leonardo Reyes7 Félix José Sansó Soberats 8 y Andrés Breto García9

Resumen

La infección del tracto urinario, proceso inflamatorio determinado por la invasión y multiplicación de cualquier microorganismo, desde la uretra hasta el riñón, representa un problema de salud frecuente no siempre bien tratado. Por tal motivo se elaboró la presente guía para la práctica clínica, que contiene las situaciones que favorecen esta infección su etiología y patogenia, formas de presentación, así como recomendaciones y criterios terapéuticos a seguir según sus manifestaciones y tipos de paciente.

DeCS: INFECCIONES URINARIAS; AGENTES ANTIINFECCIOSOS URINARIOS/uso terapéutico; GUIA PRACTICA MEDICA [TIPO DE PUBLICACION].

Subject headings: URINARY TRACT INFECTIONS; ANTI-INFECTIVE AGENTS, URINARY/therapeutic use; PRACTICE GUIDELINE [PUBLICATION TYPE].

La infección del tracto urinario (ITU) es un proceso inflamatorio determinado por la invasión y multiplicación de cualquier microorganismo, desde la uretra hasta el riñón.1,2 Constituye un problema de salud frecuente (6 % de las consultas médicas).1 Su incidencia varía según la edad y el sexo. La frecuencia de ITU en la infancia es de 1-2 %, los varones lactantes presentan una mayor incidencia y a menudo están asociadas a anomalías congénitas subyacentes del tracto urinario. Es en la edad preescolar cuando se producen muchas de las lesiones renales atribuidas a la ITU (a menudo asintomática) y al reflujo vesicouretral en ambos sexos, aunque es más frecuente en las hembras. La bacteriuria es común en las niñas de edad escolar, con frecuencia asintomática y recurrente, lo que representa un mayor riesgo de sufrir ITU en épocas posteriores.2 En la adultez, la prevalencia en varones disminuye a menos del 0,1 %, hasta la quinta década de la vida, en que aumenta hasta el 20 %, debido a la aparición de procesos prostáticos.2 En la mujer la incidencia es mayor en los períodos de actividad sexual y el embarazo. Las complicaciones asociadas a la ITU durante el embarazo son: el parto pretérmino, el bajo peso al nacer y el retardo del crecimiento intrauterino. Aproximadamente, el 50 % de la población femenina adulta declara haber tenido algún episodio de ITU durante su vida.3

Con una prevalencia del 40 %, la ITU es la infección nosocomial más frecuente y el origen más importante de sepsis por gramnegativos entre los pacientes hospitalizados.2,4 Del 1 al 4 % de los pacientes con ITU desarrollan bacteriemia, con una tasa de mortalidad del 13-30 %.

Situaciones favorecedoras

El reflujo vesicouretral, litiasis, obstrucción al flujo de la orina, las instrumentaciones urológicas, los malos hábitos higiénico-dietéticos, la constipación, las fístulas digestivas y los pacientes inmunodeprimidos entre otros2 son situaciones que favorecen la ITU.

Etiología y patogenia

Más del 95 % de las ITU "no complicadas" son causadas por bacilos gramnegativos y entre ellos las enterobacterias de las cuales es la Escherichia coli el más frecuente.2,5 Los gérmenes (no siempre patógenos), colonizan habitualmente el meato y el área periuretral, la vagina y el intestino, desde donde alcanzan la luz uretral, la vejiga y el resto del tracto urinario. A este nivel se multiplican y resultan patogénicas en circunstancias apropiadas. El 2-3 % alcanzan el parénquima renal por vía hematógena.1,2

Formas de presentación de la infección del tracto urinario ]]>

Infección urinaria baja (cistitis aguda)

Factores de riesgo: historia personal o familiar de ITU, uso de espermicidas durante el contacto sexual, los DIU, el uso de tampones y las instrumentaciones genitourinarias.2

Infección urinaria alta (pielonefritis aguda)

Manifestaciones clínicas: dolor lumbar, fiebre, escalofríos, náuseas y vómitos, en ocasiones diarreas. La cistitis es común. Se presenta leucocitosis, piuria y bacteriuria.2

ITU "no complicada": aparece sin presencia de alteraciones anátomo-funcionales del tracto urinario o sistémicas.2

ITU complicada: aparece en presencia de alteraciones anátomo-funcionales del tracto urinario o sistémicas.2

Infección urinaria recurrente (3 o más episodios en 1 año)

Pueden deberse a recaídas o a reinfecciones. Las recaídas son recurrencias por el mismo germen que originó el episodio anterior, dentro de las dos semanas siguientes al término del tratamiento. Las reinfecciones son recurrencias producidas por gérmenes diferentes al que determinó el episodio inicial y se asocian con mayor frecuencia a una anomalía subyacente del aparato urinario.2

Bacteriuria asintomática

Es la presencia de un mismo germen en dos cultivos consecutivos, sin síntomas clínicos de ITU.2

Objetivos del tratamiento

Erradicar los síntomas, prevenir las recidivas, evitar la cronicidad, esterilizar la orina.

Clasificación de las evidencias y de las recomendaciones terapéuticas

Las evidencias se clasifican en:

Nivel I: datos procedentes de ensayos clínicos controlados y aleatorizados, metaanálisis y revisiones sistemáticas.

Nivel II: resultados de estudios de cohorte o casos y controles.

Nivel III: información basada en estudios no controlados o consenso de expertos.

Las recomendaciones (Rec) se clasifican en:

Buena (A) basada en el nivel I de evidencia.
]]> Regular (B) basada directamente en el nivel II de evidencia o extrapolada del nivel I de evidencia.

Baja (C) basada directamente en el nivel III de evidencia o extrapolado de los niveles II y III.

Recomendaciones generales (Rec C).

• Ingerir abundante líquido y favorecer el vaciamiento adecuado de la vejiga.2,3
• Corregir las anomalías anátomo-funcionales asociadas.2,3,7
  
• Mantener higiene perineal y un adecuado vaciamiento de la vejiga después del contacto sexual puede ayudar a prevenir recurrencias.2,3,5,7
  
• Usar estrógenos intravaginales durante la posmenopausia puede reducir las infecciones recurrentes.2
  
• Seleccionar un fármaco que alcance el riñón en concentraciones adecuadas y que se excrete por vía renal en forma activa.2,8
]]> Ante criterios clínicos para el diagnóstico de ITU y de acuerdo con su tipo, se podrá prescribir el tratamiento inicial con antimicrobianos empíricamente. Si persisten los síntomas después del cumplimiento del tratamiento empírico se deberá realizar urocultivo y ultrasonido renal.2,3,5-7

• Antes de comenzar tratamiento empírico debe realizarse urocultivo en: ITU adquirida en el hospital, hombres con síntomas urinarios obstructivos bajos o cateterismo, embarazo, presencia o sospecha de anomalías del tracto genitourinario, uso de antibióticos recientes, cateterismo uretral prolongado, presencia de síntomas por más de 7 días, diabetes mellitus, inmunodepresión y niños de ambos sexos.2,3,5-7
• En los pacientes graves, que requieren tratamiento parenteral intravenoso (IV), deberá pasarse a la vía oral tan pronto como la situación clínica del paciente lo permita (sin fiebre de 24 a 48 horas).2,6,13

Criterios terapéuticos por grupos de pacientes

Mujer "no embarazada"

Cistitis aguda (ITU baja "no complicada")

No deben indicarse esquemas con monodosis pues se asocian a bajas tasas de curación y a mayor número de recurrencias (Rec A).3,5,10

Las fluoroquinolonas no deberán usarse como fármacos de primera línea para evitar la aparición de resistencia bacteriana (Rec C).3,6,13 No es aconsejable emplear las aminopenicilinas (amoxicilina y ampicilina) porque se asocian a una elevada tasa de resistencia de las cepas de E. coli. (Rec C).2,6,7,11-14,16 Pacientes con factores de riesgo asociados como diabetes, síntomas por más de 7 días, ITU reciente o mayor de 65 años podrán requerir tratamiento por 7 días con los mismos antimicrobianos (Rec C).2,7,13 Infección urinaria alta "no complicada". El tratamiento debe ser oral ambulatorio (Rec A).15

Criterio de ingreso. Presencia de vómitos; necesidad de tratamiento parenteral. Se recomienda iniciar tratamiento antimicrobiano empírico previa toma de muestra para urocultivo y realizar ultrasonido renal (Rec C).2,6,7,13,14

Infección urinaria alta complicada

Tratamiento inicial de elección: gentamicina 1 mg/kg/8h, IV (+/-), ampicilina 1-2 g/6 h (IV*) o gentamicina 3-5 mg/kg/día (dosis única diaria IV) (Rec C)9,14,15* No administrar conjuntamente en la misma jeringuilla.

En pacientes hipersensibles a las penicilinas se recomienda emplear el aminoglucósido solo (Rec C).14 El tratamiento será durante 14 días. Se realizará seguimiento con ultrasonido y urocultivo hasta su negativización (Rec C).2,6,7,13,14

Otras alternativas pueden ser: ciprofloxacina 400 mg/12 h, IV y sulfametoxazol + trimetoprim 960 mg/ 12 h IV (Rec. C).7,13

En todos los casos, la terapéutica podrá ser modificada de acuerdo con los resultados de sensibilidad y resistencia obtenidos del urocultivo (Rec C).2,6,7,13,14

Embarazadas

Cistitis aguda

Pielonefritis aguda

Tratamiento inicial de elección (Rec C):8,13,14 se sugiere iniciar tratamiento parenteral empírico y modificarlo de acuerdo con los hallazgos microbiológicos y la situación clínica del paciente. Se realizará seguimiento con ultrasonido renal y urocultivo hasta su negativización. Gentamicina 3-5 mg/kg/día (dosis única diaria) IV o gentamicina 1 mg/kg/8h , IV + ampicilina 1-2 g/6 h, IV.

En pacientes hipersensibles a las penicilinas se recomienda emplear el aminoglucósido solo.

Otras alternativas (Rec C)13,14 pueden ser: ampicilina (categoría A) 1-2 g/6 h, IV; cefotaxima (categoría B1) 1g/8 h, IV y ceftriazona (categoría B1) 1-2 g/día, IV.
]]> Los aminoglucósidos tienen categoría C (gentamicina) y D (kanamicina y estreptomicina), estos últimos dos aminoglucósidos, pueden producir daño en el feto humano (sordera e hipoacusia) por lo que no deberán emplearse en las embarazadas. La amikacina, está clasificada en la categoría C, pero algunos productores la clasifican como D, por posible efecto ototóxico (Rec C).13,17

Bacteriuria

Se recomienda que las embarazadas en su primera consulta prenatal sean estudiadas buscando la existencia de bacteriuria asintomática por el riesgo de desarrollar una pielonefritis (20-40 %) (Rec C).13 Para este caso se recomiendan las mismas pautas terapéuticas que para la cistitis aguda (amoxicilina, cefalexina o nitrofurantoína) (Rec C).3,8,13,19

ITU recurrente

Durante la gestación se podrán recomendar los mismos agentes antimicrobianos empleados en el tratamiento de la cistitis aguda (Rec C).13

Profilaxis: Nitrofurantoína 50 mg o cefalexina 250 mg por la noche, hasta el momento del parto (Rec C).3,13

Niños y niñas

Cistitis aguda

Infección urinaria alta (pielonefritis aguda)

El tratamiento puede variar a las 48 horas de iniciado el tratamiento según la respuesta clínica y el urocultivo. Se sugiere realizar ultrasonido y además buscar información sobre ultrasonido prenatal, para descartar la existencia de malformaciones congénitas (Rec C)8,13,18

Criterio de ingreso

El lactante pequeño con ITU tiene particular riesgo de desarrollar secuelas, incluido el shock séptico, y puede requerir antibiótico parenteral e ingreso hospitalario (Rec C).18

El tratamiento puede variar según la respuesta clínica y el cultivo de orina a las 48 horas de iniciado (Rec C).2,18 Se pueden requerir cursos de tratamiento hasta de tres semanas en pacientes muy enfermos y aquellos con anomalías congénitas (Rec C).13

Niños de 6 a 12 meses

Si no hay anomalías del tracto urinario puede comenzarse con antibióticos orales como sulfametoxazol/trimetoprim (40 mg SMX - 8 mg TMP/kg/día), ampicilina o amoxicilina (30 mg/kg/día cada 8 h), amoxicilina/ácido clavulánico (40 mg/kg/día). Debe mantenerse el tratamiento 10 días, pues cursos cortos se asocian a altas tasas de recurrencia. (Rec C).7,13,18

En el hospital, el manejo varía y se prefiere un aminoglucósido o una cefalosporina. Como alternativa en casos complicados, una opción puede ser imipenem a 20 mg/kg/día cada 8 horas, vía IV (Rec C).7,13,18

Hombres

La infección urinaria baja es más frecuente en el hombre que es objeto de instrumentación. Los pacientes del sexo masculino con ITU deberán ser investigados para excluir la presencia subyacente de trastornos anatómicos o funcionales del tracto urinario (Rec C).2,7,13,14 Se podrá recomendar cualquiera de los tratamientos descritos anteriormente para la cistitis aguda en la mujer "no embarazada", pero deberán prescribirse por 14 días (Rec C).13

Para todos los grupos de pacientes

Profilaxis

La recomendación de uso profiláctico después de un tratamiento adecuado puede reducir o prevenir episodios subsecuentes (Rec C)13,18

Criterios para su uso: mujer con ITU recurrente asociada a la actividad sexual (poscoital); después de una pielonefritis aguda en el embarazo; antes de una instrumentación del tracto urinario; cateterismo urinario de corta duración; después de una litotrícia extracorpórea; niños con malformaciones congénitas del tracto urinario o con infecciones recurrentes (Rec C).2,7,13,18,19

Tipos de profilaxis recomendada

• Profilaxis continua.
  
• Profilaxis poscoital.
  
• Tratamiento intermitente.

Pautas generales

Pautas poscoitales

Sulfametoxazol+trimetoprim (400/80 mg), 2 tab o nitrofurantoína 50-100 mg o cefalexina 250 mg (Rec C).7,13

La profilaxis para la recurrencia de la bacteriuria en niños se puede realizar con nitrofurantoína, 1-2 mg x kg en dosis oral antes de acostarse cada 1ó 2 días o con co-trimoxazol, 2 mg TMP-10 mg SMX x kg en dosis oral antes de acostarse, cada 1 ó 2 días. Se deberá mantener de 3 a 6 meses (Rec C).9,14,19 También puede emplearse cefalexina, 12,5 mg/kg, una dosis diaria oral al acostarse. Se deberá mantener de 3 a 6 meses (Rec C).13

Bacteriuria asintomática

Como la prevalencia de bacteriuria asintomática varía de acuerdo con la edad y el estado del paciente y no en todos los casos requerirá de un tratamiento antimicrobiano, se aconseja establecer una pauta terapéutica en los casos siguientes: embarazada; después de un transplante renal; antes y después de una intervención urológica; episodios frecuentes de ITU sintomática; anomalías congénitas del tracto urinario (Rec C).2,6,7,13,18,19 Se recomiendan las mismas pautas terapéuticas que para la cistitis aguda, previa toma de muestra para urocultivo (Rec C),13 excepto en el embarazo.

Los niños escolares no requieren tratamiento si el tracto urinario es normal y se aconseja tratamiento si hay anomalías congénitas, cateterización o instrumentación (Rec C).13,20-22

ITU asociada a cateterismo

Se aconseja iniciar tratamiento en el paciente que presente signos de infección sistémica (fiebre, escalofríos, etc). Se requerirá toma de muestra para urocultivo. La presencia de infección sistémica con frecuencia se asocia a bloqueo del catéter.

Hay dos recomendaciones principales para el paciente que usa catéter: debe ingerir abundantes líquidos y cambiarle el catéter inmediatamente ante signos de poco funcionamiento.

Mientras el catéter permanezca colocado, son usualmente poco exitosos los cursos secuenciales o prolongados de antibióticos para el tratamiento de ITU asociada a cateterismo y se asocian a la aparición de microorganismos resistentes. Por razones similares el uso de irrigaciones locales con antibióticos deberá evitarse.

Tabla 2. Tratamiento de primera elección para ITU alta "complicada".

Tabla 3. Tratamiento de primera elección (Rec C)2,7,13 en embarazadas con cistitis aguda

* Administrar solo en el segundo trimestre del embarazo (Rec C)8

Tabla 4. Pautas para el tratamiento de mantenimiento en la pielonefritis aguda (Rec C)13,4

Tabla 6. Tratamiento de primera elección (Rec C)8,13,18 para ITU alta en niños y niñas

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1 Especialista en II Grado en Farmacología.
2 Especialista de I Grado en Pediatría.
3 Especialista de I Grado en MGI.
4 Especialista de II Grado en Pediatría.
5 Especialista de I Grado en Farmacología.
6 Especialista de II Grado en Urología.
7 Especialista de II Grado en Nefrología.
8 Especialista de II Grado en MGI. ]]> 9 Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia.