Héctor Barreiro Ramos,1 Adriana Barreiro Peñaranda,2 Eugenio Fernández Viera3 y Ofelia Marrero Martín4
Hace más de 12 años publicamos un trabajo acerca de cómo confeccionar correctamente el certificado médico de defunción del adulto, y con ello respondimos a una orientación de la Dirección Nacional de Salud Pública. Luego de aquella publicación, se han hecho otras, pero aún persisten deficiencias en este procedimiento médico legal, lo que por sí solo justifica una nueva incursión. Además, ha surgido un nuevo modelo con algunos elementos que debemos aclarar y tener en cuenta, por lo que decidimos realizar una revisión de esta temática y brindar un material que pueda ayudar fundamentalmente a los médicos de asistencia y alumnos de 5to año de la carrera de Medicina a confeccionar correctamente el nuevo certificado médico de defunción del adulto. Se hará especial hincapié en tres aspectos fundamentales: lo nuevo de este certificado de defunción, la distinción de las causas de muerte, así como su secuencia, ya que otros temas pueden ser profundizados por la bibliografía acotada en el texto.
DeCS: CERTIFICADO DE DEFUNCION; CAUSA DE MUERTE; MORTALIDAD; CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES.
No obstante, aún persisten algunas de estas dificultades y deficiencias, sobre todo en el uso de términos que no son enfermedades ni causas de muerte, así como también secuencias o encadenamientos de estas que son incorrectas; además, se ha introducido un nuevo certificado médico de defunción, modelo 8-111 (18-39-2), que trae una serie de orientaciones e instrucciones que no están al alcance de los alumnos de Medicina hasta que no llegan al 5to año de la carrera; y por último, las clasificaciones de enfermedades que pudieran ayudarlos a ellos y a los médicos de asistencia, están desactualizados o poco accesibles a ellos.
Por todo lo anterior, y otras razones que veremos durante esta exposición, entendimos necesario retomar el asunto y brindar en un solo material lo más importante del tema para ayudar a mejorar las habilidades en este proceder.
La importancia y trascendencia de realizar una correcta certificación de la muerte ha sido señalada desde hace mucho tiempo por varios autores.2,3 No hay que olvidar que las estadísticas de mortalidad son una de las principales fuentes de información sobre salud, y que de ellas dependen en gran medida las políticas que al respecto asumen los países en esta materia. Por tanto, cuando usted está llenando un certificado de defunción (CD), no sólo está realizando un trámite médico legal, sino además científico y estadístico de gran importancia.
Desde el año 1997 Puig señalaba la falta de correlación clínico patológica entre las causas de muerte plasmadas en el CD y las encontradas en el acto de la necropsia, principalmente debido al uso de términos como el paro cardiorrespiratorio, la hipoxia y la anoxia tisular, que como sabemos no son verdaderas causas de muerte, sino acontecimientos finales de muchas de ellas.4
Hernández Yero, por ejemplo, en un estudio prospectivo sobre diabéticos demostró que de 53 que fallecieron solo en 19 estaba consignada la diabetes como la causa básica o principal de la muerte.5 Igualmente, estudios más recientes realizados en el Hospital "Hermanos Ameijeiras" señalan que aún persiste una falta de correlación clínico patológica de un 16,89 %.6
Entendemos que no es necesario extendernos y profundizar en los temas ya abordados por otros,1-3 por lo que en los aspectos de la categoría de la causa de muerte y la secuencia que entre la enfermedad y esta existen y cómo razonar para su encadenamiento, centraremos nuestros esfuerzos.
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El nuevo CD es confeccionado a partir de los 28 días de nacido, a diferencia del anterior que era desde los 7 días. Otro de los cambios significativos es el referido a mujeres entre 12 y 49 años sobre si en los 12 meses antes de la defunción tuvo algún embarazo y cómo culminó este. Tanto lo anterior, como este aspecto, es parte de la política priorizada que se da al recién nacido y a la mujer gestante en Cuba.Es muy acertado también el acápite 5 sobre color de la piel, que elimina imprecisión científica sobre las razas y corrobora la realidad mundial, aún más verídica en Cuba por la gran mezcla racial que existe.
Las expresiones de con o sin pareja estable dan mucho más información científica, ya que denotan mejor el apoyo emocional, material y sentimental- no solo de un vínculo legal- entre el fallecido y la otra persona. Asimismo, al dorso trae unas orientaciones e instrucciones muy útiles que deben ser leídas con detenimiento pues son de gran ayuda, sobre todo el párrafo destinado a la permanencia en cama, la postración, la senectud, el fallo cardiaco, la caquexia, la anoxia y otros catalogados como términos mal definidos según la Clasificación Internacional de Enfermedades.7,8
La inclusión de una cuarta causa de muerte en este nuevo CD sigue una recomendación de la 43ª Asamblea Mundial de la Salud.7 Se mantiene la misma orientación de llenar los espacios de (a) hasta (d) si existieran las 4 causas, pero que si fuera 1 ó 2 ó 3, estas son las que se llenan, y en los espacios que queden en blanco se debe reflejar no existe, o simplemente pasar una raya para que se sepa que no hubo olvido en tal sentido, pero siempre de la causa directa a la básica; es decir, que los espacios que pueden quedar tachados son los últimos de abajo. Esta cuarta línea (d) viene a resolver el problema que se creaba cuando las 3 anteriores no eran suficientes para reflejar todo el proceso desde la enfermedad hasta la muerte.
El nuevo CD sigue el modelo internacional, es decir, las causas de muerte de la parte I con 4 líneas (a,b,c, y d); (a), como causa directa; (b) y (c), como causas intermedias y (d) como causa básica. En la parte II se refiere a las causas o enfermedades que contribuyeron, pero sin guardar relación directa con la causa final.
Nos referiremos ahora a lo fundamental de nuestra exposición con la parte II, que se refiere a las otras enfermedades que contribuyen al deceso, sin guardar relación con la causa directa de la muerte. En este caso se trata efectivamente de otras enfermedades, y no de cualquier otro estado o acontecimiento, que aun cuando lo presentara el paciente, no tuviera que ver con las causas de la muerte. Por ejemplo, hemorroides externas en un paciente que muere de asma bronquial, es decir, al menos el médico sabe o debe entender que ha de plasmar enfermedades y no cualquier estado o situación.
Esto es así, para que se comprenda además, que lo que usted va a anotar en II es porque no va en I, pues si guardara relación con a) debía estar en algún lugar de I. Por ejemplo, si se trata de un paciente anciano con manifestaciones somáticas y psíquicas de una arteriosclerosis generalizada que muere en un cuadro de edema agudo del pulmón (a), debido a una insuficiencia cardiaca (b), por una cardiosclerosis (c), usted no puede pasar una raya en (d) y señalar en la parte II arteriosclerosis generalizada, porque esta es la causa básica (d); sin embargo, en este mismo caso sí cabrían la diabetes mellitus del adulto, la hipercolesterolemia o la hipertensión arterial esencial en la parte II. Como ve si lo que usted va a anotar en II tiene que ver directamente no solo con (a), sino con cualquier otra causa, es mejor que la incluya en algunas del acápite I. En resumen, no debe ir en II una enfermedad que pueda haber dado lugar directamente o explicar alguna de las causas de I, pero sí alguna que contribuyera al proceso de la muerte sin guardar relación directa con estas causas.
Sabemos que no es nada fácil este discernimiento, pero para eso no solo somos médicos, sino también científicos. Si el paciente además de tener una arteriosclerosis generalizada se descompensa de su diabetes y muere en cuadro de acetoacidosis, entonces la arteriosclerosis pasa como contribuyente y no como entidad principal, porque si bien "ayuda" en el proceso, ella, de por sí, no causa una diabetes mellitus.
En el acápite I debemos diferenciar las diversas causas:
Causa Básica: LLamada también fundamental o enfermedad propiamente dicha, es la que inicia todo el resto del proceso patológico que conduce a la muerte. Como ya apuntamos este nuevo CD tiene cuatro espacios para encadenar causas de muerte, lo cual es beneficioso; no obstante, conociendo que la mayoría de los procesos naturales tienen tres elementos fundamentales -causa, fenómeno y consecuencias- al menos nosotros nos hemos habituado a encadenar tres causas, y sobre la base de este estilo vamos a desarrollar esta explicación.
¿Qué caracteriza la causa básica? En lo esencial, ella no depende de nadie. Tiene, por así decirlo, autonomía o personalidad propia; no es secundaria a ninguna entidad nosológica, es por eso que se trata de enfermedades plenamente reconocidas por todos, con categoría independiente. Esto no significa que no se deba a trastornos y estados patológicos, hereditarios congénitos o adquiridos de esa enfermedad como pudiera ser una enfermedad hipertensiva de causa renal. Por tanto, la característica principal, además de ser una enfermedad, es que no depende directamente de otra; por ejemplo, cirrosis hepática, diabetes mellitus, hipertensión arterial, arteriosclerosis generalizada, tuberculosis, SIDA, tumoraciones malignas, etc. Nótese que no solo se trata de enfermedades crónicas, pues este hecho no tiene nada que ver en cuanto a lo que estamos tratando y que hay causas básicas de enfermedades agudas.
Causa Intermedia: Para nosotros está representada por la letra (b). La consideramos la complicación o las complicaciones (si usamos la (c) también) principales que llevan a la causa directa. Esta complicación tiene que estar avalada o justificada por la causa básica ya tratada; es decir, si por ejemplo tenemos como causa intermedia un sangramiento digestivo alto se tiene que deber a alguna de las enfermedades que la pueden provocar; por ejemplo, la úlcera gástrica, que es la causa básica, se complica y comienza a sangrar, creando un sangramiento digestivo alto, que llevó a la muerte por anemia aguda.
]]>Podemos citar otro ejemplo; una peritonitis pueden ser causa directa de la muerte, en algunos pacientes y sin embargo otros no mueren hasta llegar al cuadro de septicemia.
Ejercitándonos en las cuatro causas para que se comprenda que nada tenemos en su contra (excepto el hábito), un ejemplo de lo anterior sería:
a) Septicemia.
b) Peritonitis séptica.
c) Apendicitis perforada.
d) Apendicitis aguda.
Casi por último queremos señalar que este nuevo CD no se pone aparte, como en el anterior, si el paciente fue operado, sino que este evento se incluye lógicamente dentro de las causas de muerte si tiene relación con ellas, ejemplos:
a) Septicemia.
b) Peritonitis séptica.
c) Cáncer de colon intervenido.
d) Cáncer del tercio distal de colon derecho.
El tiempo entre el inicio de la enfermedad y la muerte, que pocos tienen el hábito de señalar, es de gran interés científico, y no se trata solo señalar entre esta y aquella, sino en cada una según fueron sucediendo. Vean que se pide tan solo un aproximado y que lógicamente de d a a va en orden decreciente, pues obviamente si d es la causa inicial de todo proceso será la más antigua. En la parte II, que trata de otras enfermedades, estas no tienen un orden fijo con respecto a las causas de I, pues pueden ser anteriores, al unísono o posteriores, excepto con respecto a la causa directa.
En ella se establecen toda una serie de conceptos que son herramientas fundamentales para el asunto que nos ocupa:
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Causas de defunción: Son todas aquellas enfermedades, estados morbosos o lesiones que produjeron la muerte o contribuyeron a ella, así como las circunstancias del accidente o de la violencia que produjo dichas lesiones. La definición no incluye síntomas ni modos de morir, tales como paro cardiorrespiratorio o insuficiencia respiratoria, cuando son el resultado final de un proceso de la enfermedad.Secuencia: Se refiere a dos o más afecciones o acontecimientos anotados en líneas sucesivas de la parte I del certificado de defunción, en la cual cada afección o acontecimiento es una causa aceptable de la registrada en la línea superior.
Esto significa que la causa directa (a) tiene que ser causada por (b), esta por (c) y la que inició la secuencia fue (d); pero no puede haber divorcio entre ellos, es decir, si (b) explica a (a), pero (d) no explica a (c), la secuencia es incorrecta; todas tienen que causarse secuencialmente, o lo que es más exacto, fisiopatológicamente. También vale aclarar que no se deben plasmar más de una causa por líneas o categorías, ni repetir la misma causa en varias líneas.
Para que se tenga una idea de la complejidad del problema que nos ocupa, la 10ma clasificación dedica 33 páginas a los procedimientos para la selección de la causa básica de defunción. En su página 38 plantea que algunas complicaciones como neumonía de cualquier tipo, hemorragias, tromboflebitis, embolia, trombosis, septicemia, paro cardiorrespiratorio, insuficiencia renal aguda, aspiración, atelectasia e infarto, pueden ser consideradas como consecuencia directa de una operación, a menos que esta se haya realizado cuatro o más semanas antes de la muerte.
Más adelante señala que la neumonía y bronconeumonía pueden ser aceptadas como complicaciones de cualquier enfermedad. En particular la bronconeumonía puede suponerse como consecuencia de enfermedades consuntivas, tales como tumores malignos y desnutrición, también de enfermedades que producen parálisis (lesiones del encéfalo, hemorragias, trombosis cerebral y poliomielitis), así como enfermedades transmisibles y traumatismos importantes.
En la página 39 dice que cualquier enfermedad descrita o calificada como embólica puede suponerse como una consecuencia directa de trombosis venosa, flebitis o tromboflebitis, enfermedad valvular del corazón, fibrilación auricular, parto o cualquier operación. En igual página se señala que la anemia secundaria, o no especificada, la desnutrición o la caquexia pueden suponerse como consecuencia de cualquier tumor maligno.
Cualquier pielonefritis puede ser considerada como una consecuencia de la obstrucción urinaria por hipertrofia prostática o estenosis uretral. El síndrome nefrítico puede ser considerado como consecuencia de cualquier afección estreptocócica (escarlatina, faringitis, angina estreptocócica), y la deshidratación puede ser considerada como una consecuencia de cualquier enfermedad infecciosa intestinal.
Las siguientes enfermedades circulatorias agudas o fatales pueden ser aceptadas como debidas a tumores malignos: infarto agudo del miocardio, embolia pulmonar, pericarditis aguda, endocarditis aguda, miocarditis aguda, bloqueo auriculoventricular y del haz, paro cardiaco, taquicardia paroxística, fibrilación y aleteo auricular, arritmia cardiaca e insuficiencia cardiaca.
Otra indicación que aconseja la Clasificación Internacional de Enfermedades es que si la muerte ocurre como resultado de una reacción adversa al tratamiento de una afección trivial (que por sí misma es improbable que cause la muerte), la causa básica de la muerte es la reacción adversa.
Por último vale recordar que hay toda una serie de síntomas, signos, afecciones y estados morbosos, que si bien pueden ser útiles en la práctica médica, no deben usarse como causas de muerte en los certificados de defunción. Como verán, algunos son evidentes y otros les sorprenderán porque han sido muy usados incluso como causas de muerte: la senilidad, la senectud, el coma, el estupor, la inconsciencia,la modorra, el semicoma, la somnolencia, el síncope, el colapso, el ataque vaso vagal, el desmayo, la lipotimia, la tetania, la hemorragia de la faringe, la taquicardia no especificada, las palpitaciones, la gangrena, el shock cardiogénico, el colapso circulatorio periférico, el choque endotóxico, el shock hipovolémico, el shock séptico, la dificultad respiratoria, la insuficiencia respiratoria, la taquipnea, la hemoptisis, la anuria, la muerte súbita desconocida, la asfixia, el fallo respiratorio, el fallo cardiorrespiratorio, el paro respiratorio y la caquexia.
More than 12 years ago, we published a paper on how to issue the adult's death certificate correctly, giving an answer this way to a guidline of the National Public Health Division. There have been other publications, but there are still deficiencies in this legal medical procedure, which justifies by itself a new approach. As it has appeared a new form with some elements that should be cleared and taken into consideration, we decided to make a review of this topic and to provide a new material to help mainly assistance physicians and 5th year medical students to fill out the new adult's death certificate adequately. Special emphasis is made on 3 fundamental aspects: the new of this death certificate, the distinction of death causes and its sequence, since other topics may be dealt with by referring to the bibliography annotated in the text.
Subject headings: DEATH CERTIFICATES; CAUSE OF DEATH; MORTALITY; INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF DISEASES.
Recibido: 6 de diciembre de 2001. Aprobado: 4 de marzo de 2002.
Dr. Héctor Barreiro Ramos. Calle 19 # 1362 entre 24 y 26 apto 25, Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba. ]]>
1 Especialista de I Grado en Medicina Legal. Profesor Asistente de Medicina Legal.
2 Residente de Medicina General Integral.
3 Especialista de I Grado en Medicina Legal y Toxicología.
4 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora de MGI.
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