La violencia doméstica es tan antigua como la humanidad misma y se reconocen la violencia infantil, contra la mujer y al anciano, fundamentalmente; siendo este último grupo una población en ascenso por las mayores expectativas de vida de los últimos años. Como resultado de ello, el número de casos de abuso en el anciano se incrementará y el impacto de este abuso sobre la salud debe ser considerado de forma adecuada. La gama de maltratos es variadísima e incluye el abuso físico, emocional, financiero, sexual, por negligencia, negación a brindarle ayuda y otras formas más. Los ancianos con deterioro cognitivo son los más vulnerables. El médico en la atención primaria de salud es un pilar importante en la prevención y educación de este problema.
DeCS: VIOLENCIA DOMESTICA/prevención & control; MALTRATO AL ANCIANO /prevención & control; ATENCION PRIMARIA DE SALUD.
]]>
El reconocimiento de la violencia en el ambiente doméstico por parte de la medicina es ya antiguo. Se inició con el llamado "niño apaleado" (violencia infantil), siguió con la "mujer maltratada", incluyendo la embarazada, y por último, se ha identificado el llamado "anciano maltratado".1 Está claro que el abuso o violencia ocurre en todas las etapas del ciclo de la vida.2Con los avances médicos corrientes y los estilos de vida saludables la gente está viviendo más. En 1990 se estimó que la población envejecida en los EE.UU. era de un 13 %, y para el año 2025 está proyectado un incremento del 25 %, y la población que sobrepase los 85 años será el doble de la actual. Nuestro país no está exento de esas estadísticas, y con el desarrollo de la salud pública cubana tenemos actualmente un 13 % de la población con 65 años y más, y este fenómeno va en ascenso. Como resultado de ello el número de casos de abuso en el anciano se incrementará, y el impacto de este abuso sobre los índices de salud pública crecerá.3
Las definiciones y terminologías usadas para relacionar el abuso en el anciano varían según las leyes de cada estado. Hay que distinguir entre el maltrato premeditado, y por tanto, punible y el maltrato por ignorancia, no pretendido, pero con efectos perjudiciales para la víctima (Pons RM, González PJ. Violencia en el anciano. Ponencia en Taller de Violencia. Enero 1995. Ciudad de La Habana. Instituto de Medicina Legal.).
Han sido descritas 7 categorías de abuso en el adulto mayor por el National Aging Resourse Center, y ellas son las siguientes: físico, emocional, financiero, negligencia, sexual, negación a brindarle ayuda y otras formas más.4
El abuso físico está definido como actos de violencia que causan dolor, daño o lesión, deterioro o enfermedad, e incluye ataduras, empujones, alimentar por la fuerza y uso inapropiado de restricciones físicas o medicación.
El psicológico o emocional es la conducta que causa angustia mental; por ejemplo, amenazas, insultos verbales y no verbales, aislamiento y humillación.
El financiero es el abuso del dinero o bienes de la persona anciana para ganancia personal del abusador; es como actuar como un ladrón (dinero, cheques de seguridad social, pensiones), o también haciendo uso de la coerción (cambio de testamento o concesión de poderes).
El abuso por negligencia es el fallo de la persona que está al cuidado del anciano, para proveerle las necesidades básicas de la vida diaria, y esa negligencia puede ser física, emocional o financiera. La física puede ser el fallo para proveerle de los espejuelos, la dentadura, las medidas de seguridad y la higiene; la negligencia emocional incluye aquellos fallos para proveer al anciano de estimulación social, como por ejemplo, dejarlo solo por largos períodos; y la negligencia financiera se produce con los fallos para usar los recursos disponibles para restaurar o mantener el bienestar del anciano.
El abuso sexual está definido como el contacto íntimo no consensual, o la exposición o alguna otra actividad cuando el anciano es incapaz de dar su consentimiento.
]]> Existe también el llamado abuso por negación, que es una conducta del anciano que compromete su salud y seguridad; puede ser ejemplificado por un adulto viejo que rehúsa la necesidad de ayuda en varias actividades diarias.En la categoría de misceláneos se incluyen otros tipos de abuso como la violación de los derechos de la persona en cuanto a su dignidad y autonomía, el abuso médico y el abandono.5
La prevalencia de casos de abuso en el anciano no es fácil de obtener debido a algunos factores como el miedo al desquite, la vergüenza, el sentimiento de culpa, la incapacidad de responder cuestionarios o la presencia de demencia.6 En cuanto a la clasificación social, se sabe que ocurre en todas las razas, religiones y nivel socioeconómico. Igualmente, según el sexo, las mujeres son clásicamente las víctimas del abuso, además reportan los hechos más que los hombres, y en ellas la severidad del daño es típicamente mayor.7
Los médicos deben estar preparados para preguntar a sus pacientes geriátricos acerca del abuso, mediante cuestionarios simples y directos, aun si los signos están ausentes, preguntándoles de una manera no judicial ni amenazadora, lo cual incrementará la probabilidad de obtener una historia adecuada.8 El paciente y la persona que está a cargo de su cuidado deben ser entrevistados juntos y por separado, en ese orden, para detectar disparidad que ofrezca pistas para el diagnóstico de abuso.9
Las preguntas que deben ser utilizadas para obtener información acerca del abuso son mostradas a continuación:10,11
Abuso físico:
¿Tiene usted miedo de alguien en la casa?
¿Ha sido usted golpeado, abofeteado o pateado?
¿Ha sido usted atado o encerrado en un cuarto?
¿Usted siempre se siente solo?
¿Ha sido usted amenazado con castigos, privaciones o institucionalización?
¿Ha recibido usted tratamiento de silencio?
¿Ha sido usted forzado?
¿Usted recibe a diario noticias o información?
¿Qué pasa cuando usted y quien lo cuida no están de acuerdo?
Abuso sexual:
¿Hay alguien que lo haya tocado sin permiso? ]]>
Abuso por negligencia o abandono:
¿Usted carece de ayuda tal como espejuelos, aparatos para oír, dentaduras, etc.?
¿Ha sido usted dejado solo por largos períodos?
¿Está su casa segura?
¿Tiene falta de ayuda para cuidar de su persona cuando usted lo necesita?
Abuso financiero:
¿Le han robado dinero o lo han usado inapropiadamente?
¿Ha sido usted obligado a firmar un poder ante un abogado, un testamento u otro documento en contra de su voluntad? ]]>
Si se identifica abuso, preguntar a continuación:
¿Qué tiempo hace que esto pasa?
¿Es un hecho aislado?
¿Por qué cree que esto suceda?
¿Cuándo piensa que ocurrirá el próximo episodio?
¿Es seguro para usted el retorno a casa?
¿Cómo ve usted lo sucedido?
¿Ha recibido ayuda a sus problemas antes? ]]>
En cuanto al abuso físico, el anciano raramente lo resuelve por sí mismo, y es más probable que se intensifique con el tiempo. Los signos de abuso pueden verse abiertamente manifiestos o sutiles, sin embargo, debe ser considerado en el diagnóstico diferencial de cada persona anciana que consulte. Hay un número de hallazgos clínicos y observaciones, que cuando están presentes, hacen altamente sospechoso el diagnóstico de abuso, y ellos incluyen lesiones múltiples en varios estados de evolución, lesiones inexplicadas, retraso en buscar tratamiento, lesiones con historias inconsistentes, explicaciones contradictorias tomadas del paciente y quien lo cuida, hallazgos de laboratorio que indiquen sobredosis de medicamentos, magulladuras, marcas, laceraciones, quemaduras, enfermedades venéreas o genitales, malnutrición, deshidratación, úlceras de decúbito, pobre higiene, signos de retiro, depresión, agitación o conducta infantil.
Al referirnos a las causas, muchas teorías han sido desarrolladas para intentar explicar la conducta abusiva hacia las personas ancianas,3 y hay un número de factores sicosociales y culturales involucrados. Las teorías de maltrato al anciano han sido divididas en 4 grandes categorías: deterioro físico y mental del paciente, estrés de quien lo cuida, violencia transgeneracional y sicopatología del abusador.
Hasta hace poco se creía que la fragilidad del paciente anciano era por sí misma un factor de riesgo para el abuso, aunque estudios recientes no han mostrado una relación directa; sin embargo, aún se cree que el deterioro físico y mental juegan un papel indirecto en el abuso al anciano por decrecimiento de su capacidad para defenderse o escapar, lo cual aumenta su vulnerabilidad.2
En cuanto al estrés de quien lo cuida, existe una teoría que implica al estrés en el afecto por una persona anciana. Además, factores como el abuso del alcohol y las drogas, el comportamiento violento, los bajos ingresos y los problemas de empleo por parte del abusador, así como la incontinencia y las caídas por parte del anciano, pueden culminar en cólera o antagonismos hacia el paciente por parte del cuidador y desencadenar la violencia.7 Sin embargo, esta teoría no explica por qué individuos en idénticas situaciones estresantes manejan sin abuso a sus familiares viejos; por lo tanto, el estrés es el gatillo disparador para el abuso y no la causa.
La teoría de la violencia transgeneracional asegura que la violencia familiar es una conducta aprendida y pasada de generación en generación. Así, el niño que fue una vez abusado por parientes, continúa el ciclo de violencia cuando ellos son viejos.5
Existe otra teoría que se focaliza en una deficiencia psicológica en el desarrollo del abusador que conduce al abuso, condiciones tales como la adicción a las drogas y el alcohol, los desórdenes de la personalidad, el retardo mental y la demencia. Efectivamente, los miembros de una familia con tales deficiencias han sido más propensas a mostrar abuso.
Otros factores de riesgo de abuso son los arreglos que muchas veces se dan entre el anciano y el abusador, la dependencia del abusador sobre la víctima, el aislameinto social del anciano, su salud pobre y el detrimento físico o cognitivo.2 Todos los casos de maltrato al anciano constituyen una violación de los derechos humanos.
El Médico de Familia, como experto en medicina y líder de la comunidad, juega un papel importante en la prevención y tratamiento de la violencia en el seno familiar.11 Se imponen protocolos de investigación de posible abuso y maltrato al anciano, en el que colaboren médicos, enfermeras y trabajadores sociales, además de otros recursos de la comunidad.
Domestic violence is as old as humanity itself. Child, women and elderly abuse are mainly recognized. The elderly group is increasing due to the higher life expectancy experimented during the last years. As a result, the number of battered elderly will grow and the impact of this abuse on health should be adequately considered. The range of abuse is very wide and it includes physical, emotional, financial and sexual abuse, negligence, rejection to give assistance and others. The elderly with cognitive deterioration are the most vulnerable. The physician at the primary health care level is an important milestone in the prevention and education of this problem. ]]>
Subject headings: DOMESTIC VIOLENCE/prevention & control; ELDER ABUSE/prevention & control; PRIMARY HEALTH CARE.
Recibido: 15 de enero de 2002. Aprobado: 27 de febrero de 2002.
Dra. Rita Campillo Motilva. Apartado 21048, zona Postal 25, municipio Habana del Este, Ciudad de La Habana, Cuba.
]]>