Félix José Sansó Soberats,1 Cristina Valdivia Onega2 y Alcidez Lorenzo Rodríguez3

Resumen

Desde que en 1996 se orientó que las historias clínicas individuales en la APS dejaran de ser ambulatorias, no existe un modelo oficial para la transferencia de pacientes a través del sistema de salud. Este proyecto es el resultado de un trabajo de investigación y diseño de un modelo para la referencia y la contrarreferencia, como vínculo entre los profesionales de los diferentes niveles y entre los propios profesionales de los centros de la atención primaria de salud. Previo a su diseño se examinaron la antigua historia clínica individual ambulatoria, el modelo de hoja de egreso hospitalario y remisión de caso, y se tuvieron en cuenta los resultados de investigaciones sobre el sistema de transferencia, así como un proyecto anterior de modelo para la referencia y la contrarreferencia. La propuesta se confeccionó procurando que cumpliera con los principios siguientes: único, práctico e integrador; y se concibió para ser portado por el paciente durante la transferencia, o transportado a través del propio sistema de salud en aquellos casos en que esto tenga lugar. Tiene la ventaja de uniformar la información que se intercambia relativa a pacientes comunes, y en teoría, debe mejorar la calidad en la proyectada atención continuada a los pacientes en nuestro país. Se expone el modelo y se recomienda su generalización, así como también normar y controlar el cumplimiento de las disposiciones relacionadas con el sistema de referencia y contrarreferencia.

DeCS: ATENCION PRIMARIA DE SALUD; MEDICOS DE FAMILIA; TRANSFERENCIA DE PACIENTES/métodos; ATENCION SECUNDARIA DE SALUD; ATENCION TERCIARIA DE SALUD; REMISION Y CONSULTA; REGISTROS MEDICOS; CUBA.

Desde la constitución del Sistema Nacional de Salud, los diferentes niveles de atención médica se han organizado de acuerdo con la complejidad de las acciones preventivo-curativas y de rehabilitación.1 Esta organización se ha efectuado basada en el principio de la "regionalización,"2 que explícitamente plantea el logro de una comunicación eficaz entre las diferentes unidades del sistema. Desde un principio este ha sido un objetivo a alcanzar, y si bien se diseñaron modelos de remisión de casos o de informe al egreso para garantizar una interrelación efectiva, estos nunca llegaron a cumplir las expectativas para las cuales fueron diseñados. Esta afirmación está basada en resultados de investigaciones (inéditas) realizadas por la Facultad de Salud Pública en la década del 80 y primeros años de los 90, que muestran que la interrelación entre los niveles primario y secundario no era efectiva.

Con la implementación del programa del Médico y la Enfermera de Familia se introdujo una Historia Clínica Individual Ambulatoria en la Atención Primaria, y con ello se vislumbró la posibilidad de poder resolver los problemas de comunicación entre esta y el nivel secundario de atención. Sin embargo, esta historia en manos del paciente demostró tener tantas limitaciones, que motivó en 1996, que en la metodología para el trabajo en la Atención Primaria de Salud, el MINSAP se pronunciara por mantenerlas bajo la custodia de los equipos de salud en la APS. Desde entonces no se cuenta con un modelo oficial para realizar la transferencia de pacientes a través del sistema de salud, por lo que no existen garantías en cuanto a la uniformidad de la información que se emite hacia uno u otro nivel de atención.

Métodos

Realizamos un trabajo de diseño. Tomamos como punto de partida para elaborar esta propuesta, nuestra propia experiencia administrativa, clínica e investigativa en el tipo de relación que establecemos entre los niveles secundario y terciario. Evaluamos la antigua historia clínica individual ambulatoria, el modelo de hoja de egreso hospitalario y el de remisión de casos, con vistas a tomar de ellos los elementos que pudieran resultar útiles para la confección del nuevo modelo. Además, se examinó una propuesta inicial de modelo para la referencia y la contrarreferencia en el sistema de salud cubano.4

Partiendo de este análisis, se procuró diseñar un nuevo modelo que cumpliera con los principios siguientes: único, práctico, integrador, que posibilitara la comunicación entre los centros de la atención primaria y concebido para ser portado por el propio paciente durante la transferencia o para viajar a través del sistema (según se entienda). Se estructuró en una sola hoja en la cual se refleja si se trata de un modelo de referencia, contrarreferencia o de una notificación de evaluación del estado de salud realizada a un paciente en la APS.

Se consideró como elemento de importancia la personalización de la remisión para obtener mayor calidad y compromiso personal en la información que se intercambia. También se tuvo en cuenta el desarrollo que ha alcanzado el Ingreso en el Hogar en nuestro sistema de salud y sus determinantes, entre ellas, el conocimiento de las condiciones que existen para su indicación por parte de los profesionales en ambos niveles de atención.

Resultados y Discusión

Después del análisis de los modelos anteriores reconocemos que estos han sido utilizados durante años en nuestro sistema, y han cumplido un incuestionable rol en nuestro sistema de salud; sin embargo, para las condiciones actuales, vemos en ellos algunas limitaciones:

Historia Clínica Individual Ambulatoria ]]>

a) Alto riesgo de deterioro o extravío, posibilidad real (demostrada en la práctica) de sufrir mutilaciones voluntarias o involuntarias.
b) En poder del paciente, no siempre está al alcance de los médicos para hacer la referencia o la contrarreferencia, lo que favorece las remisiones informales en documentos no apropiados.
c) En caso de remisión se debe transcribir el criterio hacia la historia clínica hospitalaria.
d) Su diseño no contempla la comunicación "horizontal" dentro del sistema, es decir, entre los diferentes centros de la atención primaria.

Modelo de Egreso Hospitalario

a) Está concebido originalmente como documento para cerrar las Historias Clínicas Hospitalarias.
b) Su emisión se contempla solo al egreso del paciente, por lo que en el supuesto caso de que este sea valorado por consulta externa no se le entrega al paciente.
c) No contempla explícitamente la notificación de riesgos identificados, por lo que en cierta forma no induce a su pesquisa. ]]> d) No se recoge explícitamente la posibilidad de indicación de Ingreso en el Hogar.

Modelo de Remisión de Casos

a) Su emisión se contempla solo para la remisión de pacientes enfermos, si bien puede ser utilizada en cualquier nivel de atención.
b) Tampoco contempla la notificación de riesgos, ni la posibilidad de indicación de Ingreso en el Hogar.
c) No es útil para el establecimiento de una comunicación efectiva entre los centros de la atención primaria.

Además, se evaluó la propuesta inicial de modelo de referencia y contrarreferencia del doctor Sansó, la que tiene entre sus cualidades la de constituir un primer intento de diseño de documento integrador con el fin de realizar la transferencia, además de introducir la variable Ingreso en el Hogar entre sus escaques, pero tiene la limitación de que su diseño no contempla la necesaria comunicación entre las unidades de salud de la atención primaria. El modelo propuesto se presenta en los anexos 1 y 2, y el instructivo para su llenado en el 3.

Consideramos útil recoger en la propuesta de modelo los datos siguientes:

a) Nombre y apellidos del médico; consultorio o servicio y el centro asistencial, hacia y desde dónde se realiza la transferencia. ]]> b) Datos generales del paciente y sus antecedentes de salud/enfermedad.
c) Si se trata de una referencia, contrarreferencia o de una notificación del estado de salud del paciente.
d) Los datos recogidos durante la anamnesis, el examen físico y el resultado de los complementarios indicados.
e) Los riesgos identificados.
f) La impresión diagnóstica y el tratamiento impuesto.
g) Criterios de los profesionales en relación con la posibilidad de indicación de Ingreso en el Hogar.
h) Firma del médico de asistencia y su cuño.
i) Fecha de la transferencia.

Para relacionar los niveles de atención, los sistemas de salud acuden a la referencia y la contrarreferencia, que en los casos más eficientes, no llegar a satisfacer todas las expectativas de los usuarios ni las de los prestadores de servicio.5 Ahora bien, en nuestro país donde el sistema de salud es único, abierto y orientado hacia la atención primaria y donde la razón fundamental de los centros es la de garantizar una atención médica de calidad cumpliendo con el principio de la atención continuada a las personas, no debemos resignarnos a mantener una comunicación deficiente entre las distintas unidades del sistema.

La existencia de un documento oficial para estos fines, favorece la uniformidad en la información que debe ser emitida hacia cualquier nivel de atención, y con ello se evita la omisión de datos que pueden resultar de interés en la valoración del paciente. La disponibilidad de este modelo en las consultas, cuerpos de guardia y servicios en general favorecería el proceso de transferencia, y al tener un formato de 8 ½ × 11, al llegar el paciente a una institución o consulta del SNS con el modelo, no se requerirá transcribir la información, solo será necesario incorporarla a la historia clínica.

Por otra parte, el hecho de existir un modelo diseñado específicamente para la transferencia, debe mejorar el conocimiento de los pacientes en relación con este proceso y estarían en condiciones de reclamar su derecho a ser remitidos por escrito o exigir un informe de contrarreferencia si este no le es realizado.

Lo anterior, unido al elemento novedoso de que contempla la remisión directamente a un profesional y no de forma impersonal a un servicio (como hasta ahora), debe generar cierto grado de compromiso con la información que se emite. Este elemento, además de contribuir a mejorar la calidad de la atención que se brinda, contribuye a fortalecer desde el punto de vista ético la comunicación entre nuestros profesionales de la salud.

Tiene la ventaja adicional de que contempla elementos novedosos como son la notificación de riesgos identificados y con ello contribuye a perpetuar el enfoque de riesgo en el modo de actuación profesional. En su diseño contempla la posibilidad de ser utilizado para la comunicación horizontal entre los centros de la APS. Actualmente, el equipo básico de salud en la comunidad desconoce de las acciones de salud que se le realizan a sus pacientes por parte de otros profesionales del propio sistema de salud en los centros donde estudian o trabajan. Los profesionales que laboran en círculos infantiles, escuelas, fábricas o en la propia comunidad, podrán utilizar este modelo para comunicarse entre sí cuando realicen una evaluación del estado de salud a sus pacientes, aun cuando estos no estén enfermos.

Conclusiones

Recomendaciones

Normar y controlar el cumplimento de las disposiciones relacionadas con el sistema de transferencia de pacientes, con vistas a garantizar que este proceso funcione según lo previsto.

Anexo 1.

Anexo 2. Reverso del modelo de Transferencia.

OBJETIVOS: Establecer la comunicación horizontal entre los diferentes centros de salud del nivel primario: consultorio en la comunidad, hogares maternos, clínicas o servicios de estomatología, policlínicos principales de urgencias, círculos infantiles, escuelas y centros laborales. También podrá ser utilizado para la comunicación vertical entre los centros de los diferentes niveles de atención: primario, secundario o terciario.

UNIVERSO: Para su uso obligatorio en todas las unidades del Sistema Nacional de Salud.

• El documento se llenará con letra clara y legible.
• Se utilizará un modelo para cada referencia, contrarreferencia o notificación de acciones de salud realizadas a un paciente.
• El modelo podrá ser portado por el paciente durante la transferencia o transportado a través del SNS, donde estén creados los mecanismos para ello.
• Quedará archivado en la historia clínica del paciente en el centro que lo recibe, y en el caso de que la atención se efectúe en Cuerpos de Guardia, será conservado para su posterior utilización por el nivel primario como mecanismo de control de calidad.

Cabeza del modelo: Marcar con una X según sea la razón por la cual se emite el documento:

Referencia: Es el proceso mediante el cual se refieren pacientes desde una unidad de salud a otra. Puede ser urgente o no urgente. ]]> Contrarreferencia: Es la comunicación, que se efectúa desde un centro de salud a otro como respuesta a una consulta o comunicación efectuada. La contrarreferencia en nuestro Sistema de Salud es universal, lo que se traduce en que está contemplado que se efectúe también como comunicación desde cualquier centro de salud hacia el consultorio médico en la comunidad, cada vez que sea evaluado un paciente en Cuerpo de Guardia, consulta externa, egreso, etc.
Notificación de evaluación de salud: Es la notificación del resultado de la evaluación realizada a un paciente en cualquiera de las unidades de salud del nivel primario de atención dirigida hacia otro centro en este nivel. Al finalizar cada evaluación en los diferentes centros de salud de la APS deberá notificarse este resultado al consultorio del MEF en la comunidad donde resida el paciente. Sin embargo, esta notificación desde el consultorio solo se realizará cuando el EBS considere que determinada condición del paciente, debe ser puesta en conocimiento del profesional que lo atiende en el centro educacional o de trabajo donde este se encuentra.

Existen las condiciones para un posible Ingreso en el Hogar (según MF): Se refiere al criterio del Médico de Familia que atiende al paciente, en relación con la posibilidad de ingresarlo en su casa a partir de un análisis de las condiciones individuales del paciente, su familia y su entorno, la gravedad de la afección, la disponibilidad de medicamentos y la posibilidad real del EBS de garantizar su seguimiento adecuado.

Indicación hospitalaria de Ingreso en el Hogar: Se refiere a la indicación de Ingreso en el Hogar al paciente por parte del profesional de la salud que le realizó la evaluación. Para ello será imprescindible conocer del criterio del profesional que seguiría el caso en la comunidad, ya sea porque esta información se recibió a través de la propia boleta de transferencia o por comunicación directa con este.

En ningún caso se podrá indicar un Ingreso en el Hogar desde ninguno de los centros de salud, desconociendo las posibilidades reales para su ejecución por el EBS en el primer nivel de atención.

Anexo 3. Instructivo para el uso del modelo.

MODELO A PRUEBA ]]> TRANSFERENCIA DE PACIENTES
SISTEMA NACIONAL DE SALUD

OBJETIVOS: Utilizar un modelo único para asegurar la transferencia adecuada de los pacientes a través de los diferentes centros del SNS.

Establecer la comunicación horizontal entre los diferentes centros de salud del nivel primario: consultorio en la comunidad, hogares maternos, clínicas o servicios de estomatología, policlínicos principales de urgencias, círculos infantiles, escuelas y centros laborales. También será utilizado para realizar la comunicación vertical entre los centros de los diferentes niveles de atención: primario, secundario o terciario.

UNIVERSO: Para su uso en todas las unidades del SNS.

GENERALIDADES:

• El documento se llenará con letra clara y legible.
• Se utilizará un modelo para cada referencia, contrarreferencia o notificación de acciones de salud realizadas a un paciente.
]]> El modelo podrá ser portado por el paciente durante la transferencia, o transportado a través del SNS, donde estén creados los mecanismos para ello.
• Quedará archivado en la historia clínica del paciente en el centro que lo recibe, y en el caso de que la atención se realice en Cuerpos de Guardia, será conservado para su posterior utilización por el nivel primario como mecanismo de control de calidad.

Cabeza del modelo: Marcar con una X, según sea la razón por la cual se emite el documento:

Referencia: Es el proceso mediante el cual se refieren pacientes desde una unidad de salud a otra. Esta referencia puede ser urgente o no urgente.

Contrarreferencia: Es la comunicación que se efectúa desde un centro de salud a otro como respuesta a una consulta o comunicación previa. La contrarreferencia en nuestro sistema de salud es universal, lo que se traduce en que este proceso se puede utilizar también para emitir una comunicación desde cualquier centro de salud, hacia el consultorio médico en la comunidad, cada vez que sea evaluado un paciente en Cuerpo de Guardia, consulta externa, egreso, etc.

Notificación de evaluación del estado de salud: Es la notificación del resultado de la evaluación realizada a un paciente en cualquiera de las unidades de salud del nivel primario de atención dirigida hacia otro centro ubicado en este nivel (comunidad, círculos infantiles, escuelas y centros de trabajo). Al finalizar cada evaluación a un paciente en los diferentes centros de salud de la APS, deberá notificarse su resultado al consultorio del MEF en la comunidad donde resida el paciente. Sin embargo, esta notificación desde el consultorio en la comunidad solo se realizará cuando el EBS considere que determinada condición del paciente, debe ser puesta en conocimiento del profesional que lo atiende en el centro educacional o de trabajo donde este se encuentra.

A: Datos referidos a la persona a la cual va dirigido el modelo.

Dr. (a): Consignar el nombre del profesional de la salud al cual va dirigida la información.

Especialidad: Especialidad que ostenta el profesional de la salud al cual va dirigida la información.

Centro: Se consignará el nombre del centro de salud al cual va dirigida la información.

De: Se consignará el nombre del profesional de la salud que emite la información.

Especialidad: Nombre de la especialidad que ostenta el profesional de la salud que emite la información.

Consultorio: Se consignará el nombre o número del consultorio donde labora el profesional de la salud que emite la información.

Centro: Se consignará el nombre del centro de salud desde donde se emite la información.

Datos del paciente: Se consignarán el nombre o nombres y los 2 apellidos del paciente evaluado, su edad y el sexo.

APP: Consignar los antecedentes patológicos personales conocidos del paciente evaluado.

APF: Consignar los antecedentes patológicos familiares conocidos del paciente evaluado.

Motivo de la transferencia: Anotar la causa que motiva la referencia, contrarreferencia o la notificación de la evaluación de salud en ese paciente. Reflejar los datos más significativos relacionados con la historia de la enfermedad actual, o los resultados del interrogatorio realizado durante la evaluación al paciente y que están relacionados con el motivo de la transferencia. Consignar los datos positivos al examen físico en el momento de emitir el documento y que están relacionados con el motivo de la transferencia y la anamnesis.

Riesgos identificados: Se reflejarán los factores de riesgo que se considere que están presentes en este paciente.

Impresión diagnóstica: Se reflejará la impresión diagnóstica del profesional en relación con la situación de salud del paciente, la cual debe corresponderse con el motivo de referencia, la anamnesis y el (los) resultados del examen físico practicado.

Conducta y tratamiento: Se reflejará la conducta que se siguió con el paciente o el tratamiento impuesto previo a la emisión del modelo y que están relacionados con el motivo de referencia.

Existen las condiciones para un posible Ingreso en el Hogar (según MF): Se refiere al criterio del Médico de Familia que atiende al paciente, en relación con la posibilidad de ingresarlo en su casa a partir de un análisis de la aceptación y las condiciones individuales del paciente y su familia, su entorno, la gravedad de la afección, la disponibilidad de medicamentos, y la posibilidad real del EBS de garantizar su seguimiento adecuado.

Indicación hospitalaria de Ingreso en el Hogar: Se refiere a la indicación de Ingreso en el Hogar al paciente por parte del profesional de la salud que le realizó la evaluación. Para ello será imprescindible conocer del criterio del profesional que seguiría el caso en la comunidad, ya sea porque esta información se recibió a través de la propia boleta de transferencia, o por comunicación directa con este.

En ningún caso se podrá indicar un Ingreso en el Hogar desde ninguno de los centros de salud, desconociendo las posibilidades reales para su ejecución por el EBS en el nivel primario de atención.

Fecha: Consignar el día, mes y año en que se emite el documento.

Firma y cuño del médico: Se consignará la firma del profesional que emite el documento y su cuño, donde se recogen su nombre completo y número profesional.

Summary

Subject headings: PRIMARY HEALTH CARE; PHYSICIANS, FAMILY; PATIENT TRANSFER/methods; SECONDARY HEALTH CARE; TERTIARY HEALTH CARE; REFERRAL AND CONSULTATION; MEDICAL RECORDS; CUBA.

Referencias bibliográficas

1. Ramos BN, Aldereguía J. Medicina social y salud pública en Cuba. La Habana: Pueblo y Educación; 1990:98-104.
2. Escalona M. La regionalización en la gestión de salud pública. La Habana: Instituto de Desarrollo de la Salud; 198:257-71.
3. Sansó Soberats FJ, Sylva Ayçager LC, Suárez Jiménez J. Aspectos formativos del médico de atención primaria y su relación con el policlínico y el hospital. Rev Cubana Med Gen Integr 1999; (4).
4. Sansó Soberats FJ. Propuesta de modelo para la referencia y la contrarreferencia en el sistema de salud cubano. Rev Cubana Med Gen Integr 1999; (6).
5. Pritchard P. Manual de atención primaria de salud. Madrid: Díaz de Santos; 1981:36.

Recibido: 6 de noviembre de 2002. Aprobado: 8 de noviembre de 2002.
Dr. Félix J. Sansó Soberats. Mariano No. 415 entre Lombillo y Piñera, municipio Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba. E-mail: fsanso@infomed.sld.cu

1 Médico de Familia. Especialista de II Grado en Medicina General Integral. Profesor Asistente. Miembro del Grupo Nacional de MGI y de la Cátedra de Medicina Familiar de la Escuela Nacional de Salud Pública.
2 Especialista de I Grado en Administración de Salud. Directora Nacional de Servicios Ambulatorios del MINSAP. Jefa de la Cátedra de Medicina Familiar de la Escuela Nacional de Salud Pública.
3 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Atención Primaria. Profesor Instructor. Jefe del Grupo Nacional de Medicina General Integral.