Se analiza el concepto de atención primaria de salud (APS) y se describen sus actividades básicas explícitas en la clásica Declaración de Alma-Atá, conjuntamente con una sintética valoración epidemiológica de esas actividades y su aplicación por el equipo de salud del consultorio, cuyo quehacer en los últimos 10 años se ha afianzado, prioritaria y paradójicamente, en la ejecución acrítica de programas de control, lo que tiende a tergiversar su encargo social. En las actuales circunstancias en que se debate el sistema nacional de salud, el tema pretende estimular alternativas que definitivamente lo reformen, como las dirigidas a reorientar el desempeño del Médico y la Enfermera de Familia, esencialmente sustentado en la APS.
DeCS: ATENCION PRIMARIA DE SALUD; EPIDEMIOLOGIA; MEDICOS DE FAMILIA; ENFERMERIA EN SALUD COMUNITARIA; PLANES Y PROGRAMAS DE SALUD.
El término APS frecuentemente se distorsiona, pues cualquier profesional o técnico del sector salud se considera autorizado legítimamente para aceptar como válidos sus enfoques y opiniones al respecto; esta situación contribuye a tergiversar las acciones inherentes a la estrategia del sistema nacional de salud con relación a la APS, al menos en lo concerniente al equipo básico de salud del consultorio.
Este equipo, incuestionablemente idóneo para desarrollar las actividades que materializan los presupuestos de la APS, paradójicamente se aparta en teoría y práctica del tratamiento científico que esas actividades requieren, en ocasiones por desconocimiento cabal del significado de APS en su enfoque filosófico, estratégico y como nuevo nivel de atención; y en otros momentos, rutinariamente acomodado por la convencional decisión de solucionar los problemas de salud mediante la ejecución de programas de control, transformados en fines, y no reconocidos como los medios para el control y eliminación de enfermedades y daños. Esta anomalía estratégica al convertir un programa en opción final, cercena la creatividad, y limita enormemente las potencialidades del equipo básico del consultorio para solucionar los problemas de salud prevalecientes en su comunidad.
Es abundante la bibliografía disponible sobre APS desde su definición inicial a partir de la ya clásica Declaración de Alma Atá (Declaración de Alma Atá. Documento fotocopiado. S/F. 1978). La pretensión no es exponer minuciosamente esa definición harto conocida, sino revitalizar los principios que la fundamentan. Entre los diversos atributos que le reconocen a la APS, se enfatiza que "forma parte integrante del desarrollo general de la sociedad y que la comunidad ha de participar plenamente en su planificación, su organización y su administración" (La atención primaria de salud. Documento fotocopiado. OMS; 1978.).
Al respecto la pertinente y oportuna aclaración de la OMS al considerar –recién emitida la definición– la APS como una filosofía, porque se sustenta en colocar la salud como parte integrante del desarrollo; una estrategia, ya que requiere la reorientación de los sistemas de salud y un nuevo nivel de atención, pues resulta imprescindible el compromiso de la comunidad,1 perfiló sus expectativas, que se transforman en resultados exitosos cuando esas dimensiones se desarrollan consecuentemente. Contrastarlas con la realidad del sistema nacional de salud, sería un interesante ejercicio de criterio que se aleja del propósito de este tema, pero sí resulta inusual, analizar el nivel de consonancia de las actividades básicas de APS con las funciones y tareas que desarrolla el equipo básico del consultorio.
Cuando se acepta que la APS representa un nuevo nivel de atención, no resulta improcedente esclarecer esas nociones, pues es frecuente la confusión entre los términos atención primaria y nivel primario. La APS diverge conceptualmente del nivel primario de servicios y del nivel local de la regionalización, y descuella peculiarmente por su dimensión comunitario-participativa, o sea, la diferencia entre ambos términos está definitivamente marcada por el compromiso comunitario. En la actualidad, "la penetración de los mercados privados en los servicios sanitarios hace que en la práctica se abandone la responsabilidad estatal del acceso universal a la APS promulgado en 1978" (Salud para Todos);2 pero como bien asevera un reconocido salubrista: "Los principios que se acordaron unánimemente (151 países) en Alma Atá para resolver los problemas de salud, y de los que la APS es una parte, se pueden resumir en la autorresponsabilidad en salud a nivel personal, familiar y comunitario; es decir, en trasladar el centro de gravedad del cuidado de la salud, de los organismos técnicos a los interesados. La educación en salud (cultura en salud) y la participación de la comunidad, son los caminos a la autorresponsabilidad, que deben encararse como un proceso largo y complejo".3
Para algunos sanitaristas, resumir los principios de APS en la autorresponsabilidad, se revela como una propuesta subversiva, que traslada al individuo gran parte del compromiso irrenunciable incluido en el contrato social, y que reconoce a la salud como derecho humano de rango constitucional. Considero que ese reconocimiento involuntariamente oculta la responsabilidad ciudadana de cumplir deberes para con la salud, tanto en su dimensión individual (autocuidado), como colectiva, y esto beneficia a los detractores de la autorresponsabilidad adscriptos a la famosa y envejecida teoría económica de "culpar a la víctima",4 en que presumiblemente se basan para eximirlos tácitamente de esos deberes. La propuesta de cuáles serán los deberes ciudadanos hacia la salud aún tarda en aparecer, y el desarrollo de esa autorresponsabilidad como ineludible componente de la APS, que obviamente contribuye a promover y mantener la participación comunitaria, todavía es incipiente y bien restringida. Éticamente se acepta que para reclamar un derecho es compensatorio cumplir algún deber, y aunque no se construye un mundo mejor si los deberes se priorizan a los derechos, al considerar la salud un derecho humano universal, es justo exigir deberes cuyo cumplimiento –particularmente en este caso– conducen a eliminar o reducir la enfermedad y a evitar la muerte prematura. ]]>
En los últimos 10 años la actividad educativa en salud en el ámbito nacional, con estimulantes excepciones, se ha orientado más hacia una faceta informativa para una población instruida, que a modificar comportamientos que promuevan la autorresponsabilidad ante la salud que reclama la APS, lo cual se distancia de la aseveración siguiente: "en el mundo desarrollado, entre 50-60 % de todas las prestaciones de salud ocurren fuera del sistema de salud (en el hogar, en el consejo de los amigos, los familiares, el trabajo, etc.). Sin duda, elevando la cultura de salud de la población, esas prestaciones de salud serían de mejor calidad... este es el sentido profundo de la educación para la salud y de la participación comunitaria en salud."3
El movimiento Municipios por la Salud, con amplia representación en todo el país, es un excelente espacio para incentivar el compromiso individual que desarrolle comportamientos saludables, pero frecuentemente ese compromiso individual se debilita comprimido entre las acciones intersectoriales y las metas técnico-administrativas de los programas educativos que el propio movimiento promueve. La autorresponsabilidad y el autocuidado trascienden el marco legal y se vinculan al nivel instruccional, educativo y cultural del individuo, quien asume consciente y espontáneamente una conducta compatible con buena salud; el número reducido de personas residentes en el espacio que delimita un consultorio favorece las estrategias para desarrollar esas actitudes, pero si como ocurre, el equipo está permanentemente dedicado a "correr para alcanzar las metas administrativas" que les evalúan, o más bien les exigen los "controladores" de los programas de salud, se reduce su posibilidad de estimular el autocuidado y el conocimiento sobre la conservación de la salud, situación agudizada por la carencia de respaldo regulatorio que contribuya a modificar los comportamientos no saludables.
Indudablemente la APS descansa no solamente en estos sólidos principios, sino también en sus principales actividades, bien manifiestas en la Declaración, en su artículo VII, punto 3 y que son las siguientes:5
Como se consignó antes, se reconocen 8 actividades básicas de APS, que desde su propuesta en Alma-Atá hasta la fecha, han servido de fundamento y guía a los sistemas de salud mundialmente comprometidos con esa estrategia. Al valorar epidemiológicamente estas actividades se detecta que, tal como sucedió posteriormente con la también clásica Carta de Ottawa,6 el compromiso gubernamental en su ejecución resultaba insoslayable, al mismo tiempo que precisaba la responsabilidad del sector salud.
Esta valoración epidemiológica reconoce y respalda el fundamento político-gubernamental de todas las actividades de APS, ya que para educar sobre los principales problemas de salud y los métodos de prevención y lucha, es imprescindible un nivel de instrucción que cimente la educación sanitaria, e innegablemente se necesitan recursos económicos para inmunizar grandes grupos humanos y para suministrar los medicamentos esenciales, actividades que reclaman prioridad ante el conjunto de reclamos sociales concernientes al ámbito estatal. Es insólito que con una medida preventiva tan eficaz y eficiente como la vacunación, y que con los resultados inobjetables del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) a nivel mundial, aún permanezcan millones de personas expuestas a enfermedades prevenibles, cuando con una acción sanitaria tan simple indiscutiblemente se eleva su nivel de supervivencia.
Es evidente la prioridad que se otorga por los sistemas de salud a las actividades dirigidas a proteger al binomio madre-hijo, pero con excepciones, estas derivan en acciones preventivas puntuales (vacunación del recién nacido, información educativa para la madre) y acciones recuperativas; las actividades sobre la salud reproductiva son enumeradas como metas en los Programas de Planificación Familiar, en los cuales casi nunca se involucra al componente masculino de la pareja, ente imprescindible en la conformación del binomio madre-hijo.
Finalmente el término mortalidad infantil frecuentemente se solapa al término maternoinfantil y esa sustitución epidemiológicamente tiene un impacto negativo, pues excluye o limita al resto de las necesarias actividades atinadamente orientadas por la APS. La prevención y la lucha contra las enfermedades endémicas locales, además de una actividad básica de APS, representa un desafío para el equipo de salud del consultorio, que debe abandonar su encasillamiento "programático" e indagar concienzudamente sobre las enfermedades y daños que afectan a la "cohorte" que le correspondió atender. Transcribir al espacio local miméticamente, el perfil de morbilidad y mortalidad de territorios más extensos, indica una pereza profesional inadmisible, más aún, cuando las habilidades propias del trabajo comunitario ofrecen un nivel de competencia suficiente para identificar y controlar las enfermedades endémicas locales traducidas como problemas de salud.
Es nítida la interpretación epidemiológica del término endemia local. Apartémonos de la disyuntiva conceptual entre APS y nivel local de salud, y consideremos la influencia ambiental –recordar que el ambiente no solamente es físico– en la aparición de enfermedades y daños, propios del espacio-población que se atiende; describamos la tendencia de la enfermedad para considerarla verdaderamente endémica; identifiquemos a quiénes, cuándo y cómo afecta, e indaguemos con amplitud el por qué de su aparición. Es obvio que este tradicional procedimiento epidemiológico contribuye a desarrollar tan valiosa actividad de la APS, pero indudablemente se requiere de algún entrenamiento del equipo de salud para cumplir, tanto esta, como el resto de las actividades, y es así que se evidencia el vínculo Epidemiología-APS, articulación imprescindible para el hallazgo de asociaciones causales que expliquen la presencia de los problemas de salud.
El suministro de alimentos es una actividad cuya ejecución compete exclusivamente a los decisores políticos y de gobierno, aunque los resultados de su cumplimiento beneficien directamente a los ciudadanos e indirectamente refuercen las acciones del sector salud. La gestión de este sector se orienta a garantizar un cultivo, procesamiento, distribución y manipulación de alimentos, consecuente con las normas sanitarias que se establezcan. Que cada ciudadano consuma sus requerimientos calóricos básicos, es tarea compartida entre el compromiso gubernamental de su entrega, y la responsabilidad de los sectores salud y educación, para su correcta ingestión y así cumplir la otra actividad básica de la APS: una nutrición apropiada. La importancia epidemiológica de la nutrición es obvia y también el riesgo de incumplir con este vital requerimiento humano, pues sus consecuencias en ocasiones producen daños irreversibles, y no solamente en la infancia, ya que frecuentemente la calidad de vida del anciano está supeditada a sus condiciones nutricionales.
Otra actividad de alto compromiso gubernamental es ofrecer a la población abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento básico. En ese sentido ningún sistema de salud se ocupa de suministrar agua potable, pero sí de exigir que la población reciba agua en condiciones tales, que se evite la enfermedad y se reduzca la muerte por afecciones relacionadas con su calidad. En un interesante debate publicado al cumplirse casi 10 años de la Declaración de Alma-Atá, se reconocía que "los organismos relacionados con el agua no han consagrado a ello recursos suficientes",5 y parece consecuente con esta aseveración el actual panorama sanitario mundial, que aún muestra cifras alarmantes de muerte por diarrea vinculadas a la mala calidad del agua. En algunos países y territorios, las enfermedades de transmisión digestiva aumentan su incidencia por infecciones virales no relacionadas con la ingestión de agua contaminada; sin embargo, aún para millones de personas resulta beneficioso el suministro de agua potable como prevención de las EDA, así como la correcta disposición de residuales sólidos y líquidos, acciones higiénico-sanitarias gubernamentales que por supuesto deben respaldar el compromiso individual (autorresponsabilidad), que obviamente aporta su cuota en la aparición de estos procesos mórbidos.
El análisis epidemiológico sobre la ejecución y el impacto de las actividades de APS, no debe constituirse en un esquema que evalúe cada actividad por separado, o por su distribución entre los diferentes actores sociales, o parceladas según los sectores involucrados; su valoración aislada o independiente facilita la ejecución y el control, pero definitivamente la responsabilidad de su cumplimiento en el terreno estatal-gubernamental y la función rectora del sistema de salud como organismo político-técnico de ese sector, requiere de enfoques integrales que precisen esos compromisos gubernamentales y sectoriales que la APS exige, y de hecho, modifiquen la situación de salud de las poblaciones.
Uno de los propósitos al emitirse la Declaración de Alma-Atá, era modificar la situación de salud mundial mediante el desarrollo consecuente de estas actividades, y en los países donde se logró, los cambios en los indicadores sanitarios más convencionales, mostraron la efectividad y eficacia de esa decisión. Sin embargo, a casi 30 años del compromiso mundial por la APS, la situación sanitaria también refleja la influencia de la globalización, que como bien reconocen Chen y Berlinger "es una realidad y no una opción que caracteriza a la dinámica sanitaria mundial por riesgos sin precedentes para la salud, aparición de nuevas enfermedades y nuevos desafíos a las instituciones sanitarias del mundo;" ..."las fuerzas de la globalización están generando diversidad y complejidad epidemiológica con tres elocuentes ejemplos: enfermedades infecciosas emergentes, peligros ambientales, trastornos sociales y de comportamiento."2 Son elocuentes estos criterios para entender la necesidad del cambio o reorientación periódica de los sistemas de salud, pero siempre guiados por la APS y su cimiento epidemiológico, aunque ante el panorama descrito, podría cuestionarse la vigencia de las actividades básicas de APS.
En una reseña sobre un informe reciente de la OMS, se consideró que: "la gente vive peligrosamente, bien sea porque apenas le queda otro remedio, como sucede a menudo entre los pobres, o porque adopta decisiones equivocadas en materia de consumo y diversas actividades; (...) un número relativamente pequeño de riesgos da lugar a una proporción muy considerable de la carga de morbilidad mundial: insuficiencia ponderal, prácticas sexuales de riesgo, hipertensión arterial, tabaquismo, alcoholismo, agua insalubre y el saneamiento y la higiene deficientes, la carencia de hierro, el humo de combustibles sólidos en espacios cerrados, la hipercolesterolemia y la obesidad" (OMS. Informe sobre la salud en el mundo, 2002. Reducir los riesgos y promover una vida sana. Documento fotocopiado.).
En otros documentos y artículos se enfatizó en la necesidad de precisar las singularidades inherentes al perfil profesional del Médico de Familia8,9 y distinguir qué lo diferencia técnica y científicamente del profesional médico que se desempeña en las áreas clínico-quirúrgicas, básicas, diagnósticas y socio-médicas. Al elaborarse el programa de especialización en su versión de 1989,10 se propuso encauzar su quehacer como un agente de cambio social ubicado dentro de la comunidad para facilitar esa tarea. El número de personas a su cargo representaba un anhelo epidemiológico indudable, pues constituía una verdadera cohorte para la investigación en salud, al mismo tiempo que sus habilidades emblemáticas se resumían en la realización del análisis de situación de salud y la dispensarización que –al menos en el término– era genuinamente nacional, aunque epidemiológicamente sus procedimientos son consonantes con la estrategia de alto riesgo.
En resumen, el fundamento del modelo profesional, sus habilidades más peculiares y su objeto de estudio, definitivamente reclaman un indiscutible accionar epidemiológico, y por tanto, las actividades que desarrollan requieren un permanente monitoreo y evaluación de su impacto sobre los cambios de los perfiles de morbilidad y mortalidad, y sobre la adquisición de comportamientos saludables, en sus dimensiones individual y colectiva.
Se establece y enfatiza que el Médico de Familia constituye la "piedra angular del sistema nacional de salud",11 y su quehacer descansa en la estrategia de APS; por consiguiente, debe constituir un ejercicio permanente para perfeccionar su desempeño, analizar críticamente cómo ejecuta las actividades básicas de esa estrategia mediante autoevaluación y evaluación externa. Ambos tipos de evaluación van esencialmente dirigidas a las 8 actividades básicas de APS que conforman el contexto laboral del equipo básico del consultorio, siempre que se asegure que esta resulta la respuesta para la interrogante siguiente: ¿Están epidemiológicamente capacitados para desarrollar las actividades de la APS?
Esta interrogante clave provoca otros cuestionamientos para comprender el sustrato epidemiológico de las actividades de la APS a desarrollar por el equipo básico del consultorio, y que tanto ejecutores como evaluadores deben considerar, entre otros elementos, para calificar los resultados del trabajo. Por ejemplo, si revisásemos cada una de las actividades tendríamos:
Sin dudas las preguntas de este "interrogatorio" (simple simulación), pueden aumentar en dependencia de la sagacidad epidemiológica del evaluador, pero el propósito no consiste en "examinar" al equipo del consultorio o que este se autoexamine con una batería de preguntas, sino incitarlo a eliminar los esquemas en su desempeño, convencerlo de sus potencialidades para desarrollar un pensamiento crítico, estimular su permanente adiestramiento, y especialmente, el autoaprendizaje.
El Médico de Familia es un prestador de servicios diferente, y la tarea más perentoria es precisar y destacar las habilidades que lo distinguen del conjunto de profesionales del sector salud, especialmente, aquellas que sustentan su reconocimiento como la piedra angular del sistema. Su función como promotor de la APS es incuestionable, pero aún dista de ser convincente, por tanto, resulta impostergable el adiestramiento permanente hasta lograr el propósito de convertirlo en un calificado y reconocido especialista de Medicina Familiar, y en un modelo para el desarrollo de las actividades de la Atención Primaria de Salud. Aceptados estos criterios, urge la recalificación del equipo para garantizar el desarrollo del enfoque epidemiológico en la Atención Primaria de Salud.
The concept of Primary Health Care is analyzed and its basic activities explained in the classical Alma-Atá Declaration are described together with the presentation of a summarized epidemiological assessment of these activities and their carrying out by the health team of the doctor´s office, whose work in the last 10 years has focused, in a prioritized and paradoxical way, on the non-critical implementation of control programs and this tends to distort its social mission. Under the present circumstances in which the national health care system is under discussion, the topic of this paper attempts to encourage alternatives that will finally reform it like those aimed at re-orient the performance of the family physician and nurse that is essentially based on the Primary Health Care.
Subject headings: PRIMARY HEALTH CARE; EPIDEMIOLOGY; PHYSICIANS, FAMILY; COMMUNITY HEALTH NURSING; HEALTH PLANS AND PROGRAMMES.
Recibido: 18 de febrero de 2003. Aprobado: 28 de febrero de 2003. ]]>
Dra. Silvia Martínez Calvo. Escuela Nacional de Salud Pública. Línea esquina a I, El Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.1 Doctora en Ciencias Médicas. Profesora Consultante de la Escuela Nacional de Salud Pública.
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