El dolor episódico en el cáncer terminal, un concepto poco conocido

Raúl A. Morales González,1 Esequiel Hernández Almeida,2 y George Augusto Velázquez Zúñiga3

En un trabajo publicado en la Revista Cubana de Medicina General Integral,1 nos referimos a la utilización de la morfina para tratar el dolor en los pacientes que padecen de cáncer en etapa terminal; en esta ocasión, vamos a retomar nuevamente este tema.

El dolor es el principal enemigo del paciente con cáncer terminal, y lograr aliviarlo, es para el médico su principal reto. Los pacientes en etapa terminal, sufren de un dolor crónico, permanente, estable, que muchas veces sus médicos son capaces de controlar con el tratamiento; no obstante, no logran siempre aliviar por completo su sufrimiento, debido a que en estos pacientes coexiste el dolor crónico junto con incrementos agudos e intermitentes en el nivel del dolor, que se presentan hasta en el 86 % de estos enfermos.2 Este dolor agudo ha recibido infinidad de denominaciones en los diferentes países: dolor episódico, dolor transitorio, dolor incidental, dolor intermitente, picos dolorosos y exacerbaciones del dolor. Los términos "dolor episódico" o "dolor transitorio", son los más utilizados en español, francés, italiano y alemán, en tanto que en ingleses y americanos emplean el término breakthrough pain, neologismo sin equivalente en lenguas europeas.3

En 1990, el dolor episódico fue definido como cualquier aumento transitorio en el dolor experimentado por un paciente con cáncer cuyo dolor estable y persistente estaba sujeto a un tratamiento basado en opioides.4 Muchos mecanismos han sido propuestos para explicar el origen de este dolor: 3 ]]>

• Disminución de la concentración de opioides en el plasma cuando estos son administrados bajo un régimen de intervalos propuestos y se recetan según dosis inadecuadas, o a intervalos entre dosis demasiado largos, situación definida como "insuficiencia al final de la dosis".
  
• Al igual que el dolor crónico, el episódico puede atribuirse directamente a la propia enfermedad, al desarrollo del tumor, la metástasis, la comprensión nerviosa, el propio tratamiento o a condiciones ajenas al cáncer.
  
• Se ha relacionado con ciertos movimientos como los actos de tragar y defecar, toser o sentarse en la cama y cambiar de posición.
  
• En ocasiones se produce espontáneamente, sin que haya una causa identificable.
  

Para tratar el dolor episódico se emplean medidas no farmacológicas como pudieran ser la postura del cuerpo, introducir ciertos movimientos, controlar la tos y el estreñimiento, entretener al paciente y emplear la psicoterapia. Cuando la aparición del dolor episódico es previsible (por ejemplo, en caso de dolor provocado por los movimientos), se pueden usar mayores dosis de medicamentos contra el dolor 30 min antes de iniciarse la actividad que lo provocará.5

El tratamiento farmacológico es difícil. Por una parte, la dosis del opioide que mantiene al paciente sin dolor la mayor parte del tiempo, no es efectiva cuando aparece el dolor episódico; por la otra, la dosis que aliviaría el dolor episódico, podrían mantener el paciente demasiado sedado durante el resto del día.5

Se proponen algunas estrategias para el tratamiento farmacológico del dolor episódico:

1. Seleccionar el uso de opioides de acción rápida como el cloruro mórfico o morfina en ámpulas, disponible en nuestra red de farmacias.
]]> Gradual intensificación de la dosis del empleado en el tratamiento regular, hasta que el paciente comience a experimentar efectos secundarios.
2. Reducir los intervalos entre dosis del opioide empleado.
   

A pesar de las diferencias que puedan existir en las terminologías para referirse al dolor episódico, debemos estar de acuerdo en que estos cuadros de variaciones temporales en la intensidad del dolor, son estados graves por los que atraviesan los pacientes con cáncer, que el deber primordial del médico es aliviar el dolor, y que la dosis exacta es aquella que alivia el dolor sin producir efectos secundarios, lo que nos lleva a una obligada titulación individual de cada paciente.

Referencias bibliográficas

1. Morales R, Hernández E. Uso de morfina en el alivio del dolor del paciente con cáncer terminal. Rev Cubana Med Gen Integr 2000; 16(2):215-6.
2. Fine PG, Busch MA. Characterization of breakthrough pain by hospice patients and their caregivers. J Pain Sympton Manage 1998; 16(3):179-83.
3. OMS. El significado del dolor episódico en el cáncer. Cancer Pain Release 1999;12(4):1-8.
4. Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrough pain: definition, prevalence and characteristics. Pain 1990;41:273-81.
5. Bruera E. Management of breakthrough pain due to cancer. Oncology 1999;13:1110-3.

Recibido: 17 de mayo de 2002. Aprobado: 20 de octubre de 2002.
Dr. Raúl A. Morales González. Mártires de Viet-Nam No. 215, apartamento 2, entre Maceo y Masó, Manzanillo, Granma, Cuba. ]]>

1 Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Instructor.
2 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar.
3 Especialista de I Grado en MGI. Profesor Asistente.