El médico que hoy formamos tiene una visión más integral de los problemas de salud del ser humano. En nuestro sistema de salud, el nivel primario constituye, en gran medida, su puerta de entrada. Los profesionales que laboran en este nivel deben estar preparados para resolver los problemas de salud propios de su especialidad e identificar aquellas entidades que deben ser resueltas en los otros niveles del sistema. El abdomen agudo quirúrgico es de los problemas de salud que deben ser atendidos oportunamente para evitar complicaciones, incluso fatales, en nuestros pacientes. Un método pedagógico para aprender los conocimientos necesarios, con calidad y que orienta la conducta correcta ante cada paciente, es el método de las invariantes. El concepto de invariante contempla la identificación de aquellas cuestiones fundamentales, esenciales y necesarias para poder sospechar un diagnóstico. Cuando el Médico General Integral conoce las invariantes de una entidad, puede tomar decisiones con un elevado margen de seguridad. Un abdomen agudo quirúrgico puede ser producido por cientos de enfermedades y estudiarlas una por una sería interminable; dada su gravedad, cualquier error que se cometa en su manejo puede ser fatal. Hemos identificado 7 signos invariantes en el abdomen agudo quirúrgico, estos signos que presentamos en este trabajo, pueden ser reconocidos en 9 de cada 10 pacientes que consultan con un dolor abdominal agudo. Existen dificultades para su identificación en un pequeño número de pacientes, a lo que hemos llamado “Situaciones Especiales”.
DeCS: ABDOMEN AGUDO/cirugía; ABDOMEN AGUDO/diagnóstico; ABDOMEN AGUDO/etiología; URGENCIAS MEDICAS; ATENCION PRIMARIA DE SALUD; EDUCACION EN SALUD; ATENCION INTEGRAL DE SALUD.
Siempre nos ha preocupado cómo enseñar al alumno de Medicina un tema tan amplio como es el abdomen agudo quirúrgico (AAQ), y que este, cuando comience su vida profesional en las comunidades, pueda aplicarlo con la calidad y eficiencia suficiente para que reduzca al mínimo posible la probabilidad de equivocarse en la orientación correcta a los pacientes. El médico que hoy formamos tiene una visión más integral de los problemas de salud del ser humano. En nuestro sistema de salud, el nivel primario constituye, en gran medida, su puerta de entrada. Los profesionales que laboran en este nivel deben estar preparados para resolver los problemas de salud propios de su especialidad, e identificar aquellas entidades que deben ser resueltas en los otros niveles del sistema.
El abdomen agudo quirúrgico es de los problemas de salud que deben ser sospechados y atendidos oportunamente para evitar complicaciones, incluso fatales, en nuestros pacientes. Un modo práctico de cumplir este objetivo y que sea efectivo en la realidad, es utilizar el recurso pedagógico de las invariantes. El concepto de invariante no es que no varía, sino que son las cuestiones fundamentales, imprescindibles y necesarias para poder sospechar un diagnóstico y orientar la conducta a seguir.
El AAQ pueden ser producido por cientos de enfermedades, haciendo complejo y difícil hacer llegar al educando los detalles de cada una de ellas, incluso cuando utilizamos la clasificación sindrómica (peritoneal, hemorrágico, oclusivo y grandes dramas). Utilizar las invariantes no quiere decir que abandonemos el estudio de las enfermedades y de los síndromes, lo cual se debe realizar hasta donde alcancen las posibilidades de conocerlas.
Las enfermedades que pueden dar lugar a un dolor abdominal agudo (DAA) en un paciente, son extraordinariamente numerosas, y hemos podido reunir información sobre un poco más de 400 entidades médicas que pueden ser capacer de producir este síntoma. Cerca de 300 pueden ser tributarias de un tratamiento quirúrgico de urgencia, y el resto serían de tratamiento médico.
Nos preocupa una primera pregunta que nos hicimos: ¿ Cuál es la cuestión fundamental de paciente que consulta por un DAA? (figura 1).
Fig. 1. Algotmo del manejo de un paciente con dolor abdominal agudo.
Si el paciente tiene un AAQ y se opera de urgencia, le salvamos la vida, y si no se opera puede presentar complicaciones graves e incluso morir. Si por el contrario su enfermedad es de tratamiento médico y lo operamos es una operación innecesaria. Es por tanto fundamental establecer un criterio correcto y una conducta adecuada.
Otra pregunta que debemos hacernos: ¿En nuestro sistema de salud quién es el que primariamente atiende un paciente con DAA? No hay dudas de que esta primera decisión le corresponde a nuestro médico de familia, o al profesional actuante clínico o cirujano en los Cuerpos de Guardia de nuestros policlínicos u hospitales. ¿ Cuáles serían, por tanto, los niveles de atención de un paciente con DAA y el por ciento de eficiencia diagnóstica en cada nivel de atención? ( tabla ).
]]> Tabla. Niveles de atención de un paciente con DDA en nuestro sistema de salud| Categoría | Etapa del diagnóstico | Nivel de atención | Personal | |
| I | Dolor abdominal agudo | 1ro. | MGI | |
| II | AAQI | AAM | 1ro. | MG |
| III | Clasificación sindrómica | Afección Médica | 2do. | Cirujano |
| IV | Causa | Causa | 2do. | Cirujano |
| V | Tratamiento específico | 2do. | Cirujano |
Podemos observar la importancia que tiene la sospecha de esta entidad en el primer nivel de atención; en su manejo no se pueden cometer errores. Hacer clasificación sindrómica o conocer la causa del DAA no es el elemento esencial, lo que sí es necesario saber cuándo el paciente debe ser remitido directamente a un servicio de cirugía y cuando no. Si ante un cuadro de AAQ se medica al paciente con analgésicos en cualquiera de sus formas y lo enviamos de regreso a su casa, lo estamos comprometiendo seriamente.
A través de estos años nos hemos percatado de la importancia que tiene el diagnóstico y tratamiento precoz y adecuado ante cada caso con un AAQ. Durante muchos años hemos tenido la preocupación acerca de cómo garantizar, con la menor posibilidad de error, que un paciente con una afección quirúrgica aguda sea adecuadamente orientado por los profesionales del primer nivel de atención, aun cuando esta entidad no sea de incidencia frecuente en el espacio de un consultorio médico en la comunidad.
A finales de la década del 80 conocimos el trabajo del Profesor Coro Godoy sobre las invariantes1 y nos decidimos a aplicarlas al estudio del AAQ. Despúes de un análisis profundo de todas y cada una de las enfermedades capaces de producir un DAA llegamos a la conclusión de que existían solamente 7 signos invariantes que definían al AAQ.2 En la figura 2 exponemos esos signos, y que no solo es necesario conocerlos, sino aprender a identificarlos en nuestros pacientes.
Fig. 2. Signos invariantes o esenciales para el diagnóstico del abdomen agudo quirúrgico.
La contractura abdominal involuntaria, y sobre todo cuando está localizada a un cuadrante del abdomen o a un hemiabdomen, tiene una sensibilidad de 100 %. Lo mismo ocurre con la distensión asimétrica del abdomen cuando se instaura en forma aguda, y con el tumor abdominal de aparición brusca y dolorosa. Los otros 4 signos precisan de una habilidad especial en su exploración, y cuando se precisa su existencia puede llegar a tener una sensibilidad superior al 80 %. La presencia de uno, dos o más de estos signos nos obligan a sospechar un AAQ y remitir al paciente con carácter urgente a un servicio de cirugía. ]]>
Todos los otros signos que pueden verse en un AAQ no son exclusivos de este gran síndrome, pues pueden ser vistos en otras enfermedades no quirúrgicas, y por sí mismos no pueden definir una sospecha de un gran drama abdominal, aunque algunos de ellos (borramiento de la matidez hepática, distensión abdominal simétrica, matidez declive, etc.), pudieran ocasionar alarma y justificar una remisión a un servicio de cirugía. En la figura 3 se exponen estos signos que definimos como variantes o no esenciales.
Fig.3. Signos no esenciales o variantes del abdomen aguda quirúrgico.
Por otro lado, no existe ningún síntoma que sea exclusivo del AAQ, pues todos los que pueda referir el paciente, también pueden presentarse en afecciones no quirúrgicas de urgencia o simplemente de tratamiento médico.
En la aplicación de esta experiencia en el trabajo práctico nos encontramos con algunas limitantes que es necesario tener en cuenta. En nuestra experiencia aproximadamente de un 10 a 15 % de los pacientes que consultan por un DAA tienen características especiales y que hace que el reconocimiento de estos signos invariantes no sea fácil y a veces imposible, aunque sea portador de un AAQ. Estos pacientes necesitan ser evaluados por aquellos especialistas con la mayor experiencia posible, y con ellos tenemos que agotar todas las posibilidades que nos permiten los medios diagnósticos con que contemos: laboratorio clínico, rayos X, ultrasonido. punción abdominal o catéter intraabdominal, cambios en las presiones intraabdominales, tomografía axial computarizada, entre otras posibilidades. En la figura 4 se presentan las 8 “situaciones especiales” que hemos identificado hasta el momento actual.
Fig. 4. Situaciones especiales.
El paciente grave y en estado crítico es otra situación especial. En estos enfermos que generalmente están en salas de Cuidados Intensivos, la respuesta del abdomen al gran drama abdominal no es de fácil valoración.
El paciente recién operado de abdomen, y con menos de 10 días de haberse efectuado la intervención es otro caso difícil de valorar. Con la tendencia actual al alta precoz y con el desarrollo de la cirugía de mínimo acceso, los pacientes recién operados son atendidos en la comunidad por los Médicos de Familia. La valoración de un abdomen en un recién operado puede ser dificultosa, pues el trauma quirúrgico, aunque sea mínimo, puede producir irritación peritoneal y dar manifestaciones invariantes.
Otro caso especial y que también puede ser atendido en el primer nivel de atención, es el politraumatizado, y sobre todo, cuando tiene un componente abdominal. Estos pacientes pueden tener un abdomen normal en las primeras horas después del accidente, y sin embargo pueden ser portadores de ruptura de víscera maciza (bazo, hígado o riñón), perforaciones de intestino, estómago o hemorragias. En todos los casos es necesario mantener una observación de no menos de 72 h, y es fundamental la realización de investigaciones complementarias (punción abdominal, rayos X, ultrasonido, etc).
Los inmunodeprimidos, al igual que los ancianos, y sobre todo cuando tienen mal estado general, son también considerados como situaciones especiales. Su abdomen no responde a las agresiones peritoneales con la misma magnitud de un adulto joven normal. Su respuesta hematológica es pobre y es frecuente que el interrogatorio sea dificultoso. Estos son pacientes en que debemos agotar todos los recursos diagnósticos.
Por último, tenemos a los pacientes con afecciones psiquiátricas importantes. Estos son enfermos que usualmente no cooperan al examen físico, no se puede asegurar que aporten un interrogatorio adecuado, y en ocasiones los hemos visto simular algunos signos invariantes. Es fundamental la experiencia clínica del examinador y la habilidad para no confundir el diagnóstico.
Ratificamos nuestro criterio de que estas”situaciones especiales” que lleguen a los centros de atención primaria deben ser interconsultados con cirujanos de experiencia, y utilizados todos los recursos de medios diagnósticos de que disponemos. Recordamos que estos enfermos pudieran representar de 10 al 15 % de todos los que consultan con un DAA, y que los signos invariantes como los describimos anteriormente tienen un alto valor clínico en el 85 a 90 % del resto de los que nos consultan por un DAA.3
El último aspecto, y no menos importante, en la atención de un paciente con DAA es sobre lo que debe y no debe hacerse cuando atendemos a estos enfermos. Hemos reconocido 12 principios básicos que el médico debe respetar ante un DAA; estos son:
Conocer y aplicar estos principios son cuestiones fundamentales para una adecuada orientación médica y un tratamiento correcto del paciente con un DAA.
The physicians that we are preparing today have more comprehensive vision of the health problems of the human being. In our health care system, the primary health care level constitutes, in a greater extent, an entry door. Health professionals working at this level should be ready to solve health problems inherent to their specialty and to identify those entities that should be resolved at other levels of the system. Acute surgical abdomen is a health problem to be faced immediately to avoid complications, even fatal, in our patients. A pedagogic method for acquiring with quality the necessary knowledge and orienting the correct behaviour to each patient is the method of invariants. The concept of Invariant covers the identification of essential and necessary questions to arrive at a diagnosis. When the Comprehensive General Physician knows the invariants of an entity, then he/she can take decisions with a high margin of safety. An Acute Surgical Abdomen may be caused by hundreds of diseases, therefore, it will be impossible to study them, one by one. Since this is a serious entity, any mistake made in managing this disease can be fatal. We have identified seven (7) Invariant signs in Acute Surgical Abdomen, which can be recognized in 9 out of 10 patients that go to the doctor’s with acute abdominal pain. There are difficulties due to the identification of these signs just in a small number of patients to whom we call “Special Situations”
Subject headings: ABDOMEN, ACUTE/ surgery; ABDOMEN, ACUTE/ diagnosis; ABDOMEN; ACUTE/etiology; EMERGENCIES; PRIMARY HEALTH CARE; HEALTH EDUCATION; COMPREHENSIVE HEALTH CARE.
1 Especialista de II Grado en Cirugía. Profesor Consultante. Facultad "Comandante Manuel Fajardo”.
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