La APS se sustenta en el trabajo médico social con los individuos y las familias en la comunidad. La familia es mediadora en la salud y la enfermedad. Existe un déficit de métodos de evaluación familiar apropiados al contexto de salud. El objetivo fue elaborar un procedimiento metodológico que permitiera una valoración de la situación de salud del grupo familiar. Se consultó a 25 expertos, se encuestaron a 294 familias de todo el país y a sus respectivos médicos de consultorio. La matriz constituye el procedimiento resumen del modelo de evaluación de salud del grupo familiar. Se elabora con los resultados de la prueba de funcionamiento intrafamiliar FF - SIL y del inventario de características familiares de riesgo. Permite la estratificación de las familias según situación de salud. El procedimiento evaluativo es pertinente y aplicable al justificarse teóricamente y compararse satisfactoriamente con criterios externos.
Palabra clave: Familia, salud familiar, evaluación familiar, diagnóstico familiar.
La familia es una institución de la estructura social condicionada por leyes económicas, sociales, biológicas y psicológicas, que se definen de modo particular en el sistema de relaciones en el contexto del hogar. El grupo familiar interviene en la formación de motivos y comportamientos implicados en la salud, en el desencadenamiento y recuperación de la enfermedad, en las decisiones sobre el uso de servicios profesionales, y constituye la red de apoyo más potente y eficaz en el ajuste a la vida social.
La familia cubana goza de los beneficios que emanan del carácter socialista del Estado y de la materialización concreta de los principios de equidad y justicia social del proyecto revolucionario, pero aún se identifican en ella necesidades de atención, dado los profundos cambios económicos y sociales que han repercutido en su estabilidad, sus relaciones y patrones de vida.
El recrudecimiento de las condiciones materiales de vida y trabajo, el mosaico de tipología familiar compleja, las estrategias de sobrevivencia familiar, el conflicto migratorio, los cambios en los patrones relacionales familiares, la formación de valores ético - morales en condiciones de crisis y la multiplicidad de roles que traen aparejadas las elevadas exigencias sociales, caracterizan la problemática de la familia cubana.
El máximo líder de la Revolución, Fidel Castro, en la inauguración de la Escuela de Trabajadores Sociales de Holguín en el año 2001 planteó: "Hace falta visitar las familias, apoyarlas y ayudarlas; el país debe conocer la situación de la familia".1 Un conjunto de condiciones permitirían brindar atención familiar de calidad: la existencia de un plan de atención integral a la salud de la familia de cobertura nacional, equipos multidisciplinarios de alto nivel que lo desarrollan, programas de formación de recursos humanos que contemplan la familia y la actual organización político - administrativa en los territorios, que favorece la participación intersectorial y deviene apoyo a la familia.2-6
Resultados de investigaciones indican la pobre atención a la familia en las consultas de medicina familiar, la baja representación de la familia en los programas nacionales de salud y en los análisis de la situación de salud de todo el país (Lorenzo RA, Pría MC, Louro Bernal I, Hernández ME, Hernández GL, Torres EM, et al. Elementos que definen la gestión de salud a nivel del consultorio médico. Informe final de investigación. Grupo de Investigación APS: ENSAP; 2001). También se encontró insuficiencia en los conocimientos y habilidades para realizar evaluaciones e intervenciones familiares (Bedoya GA. Evaluación de la calidad de la atención integral a la familia. Tesis en opción al título de Máster en Salud Pública, 1998. Escuela Nacional de Salud Pública, Ciudad de La Habana). ]]>
La evaluación de la familia es inherente al trabajo habitual del equipo de salud en el nivel primario, constituye un proceso importante para el diagnóstico y la planificación de las intervenciones promocionales y preventivas en favor de la salud, pero se torna compleja e inoperante dada la amplia gama de aspectos que afectan la salud familiar y el vacío conceptual y metodológico existente. En la revisión bibliografía fueron hallados diferentes métodos de evaluación familiar, básicamente destinados al diagnóstico del funcionamiento familiar,7-11 pero no están enteramente disponibles, pues en su mayoría son de origen norteamericano y no están validados en Cuba. Se requieren esfuerzos investigativos que produzcan nuevos conocimientos y métodos de evaluación familiar apropiados al contexto cubano, y que contribuyan a la planificación de intervenciones en salud de la familia. El objetivo del trabajo fue elaborar un procedimiento metodológico que permitiera una valoración de la situación de salud del grupo familiar en las familias de una comunidad.
La matriz de salud familiar constituye el procedimiento metodológico resumen del modelo de evaluación de salud del grupo familiar, en el cual se integran 2 componentes: el teórico, que consiste en la concepción de salud del grupo familiar; y el metodológico, que es el instrumental dedicado a las técnicas de evaluación.
Se concibe la familia como grupo de personas que residen en un hogar de forma permanente y comparten vínculos de consanguinidad, parentesco, convivencia y afecto. Su salud se configura en una trama compleja de condiciones socioeconómicas, culturales, ambientales, biológicas, genéticas, psicológicas y relacionales, que se definen a escala microsocial en el contexto del hogar. Se expresa en el modo particular en que la familia provee experiencias potenciadoras de salud, asume en forma constructiva y creativa las exigencias que devienen de cada etapa de desarrollo biopsicosocial de sus integrantes, y de la vida familiar y social.
El modelo comprende 6 dimensiones configurativas que representan los aspectos constituyentes de la salud familiar y son: contexto socioeconómico y cultural, composición del hogar, procesos críticos de vida familiar, relaciones intrafamiliares, afrontamiento familiar y apoyo social (Louro BI. Modelo teórico de salud familiar. Rev Cubana de Salud Pub. 2004. En prensa).
De ningún modo las dimensiones de la realidad coincidentes en la salud familiar responden a una concepción atomista ni simplista de tan complejo fenómeno, muy por el contrario, nuestra tesis apunta hacia un campo de integración dialéctica en la familia de lo biológico, lo social y lo psicológico en lo grupal significativo. La relación entre las dimensiones configurativas de la salud familiar se concibe en una dinámica de interacción sistémica, multidireccional y compleja. ]]>
Se diseñaron técnicas para la evaluación de salud del grupo familiar apropiadas a la misión y al contexto laboral y social del equipo básico de salud de la atención primaria, y en concordancia con la concepción teórica de salud establecida del grupo familiar. Dichas técnicas son la prueba de percepción de funcionamiento intrafamiliar FF-SIL, el inventario de características familiares de riesgo y la matriz de salud familiar, las cuales fueron sometidas a procedimientos de validación. Específicamente la última fue sometida a criterio de 25 profesionales de la salud, considerados expertos en el tema de la familia: 9 psicólogos, 9 médicos y 7 enfermeras, todos con grado académico. Se obtuvieron criterios externos al contrastar los resultados de la matriz con la valoración diagnóstica de Médicos de Familia, tomados como expertos de la situación de salud de las familias que atienden.
La selección de los municipios se realizó por la metodología de estratificación, según condiciones de vida, elaborada por Astraín en el país en 1999,12 con el propósito de contar con familias de distintas regiones del país y con diferente situación socio-económica. Participaron 15 Médicos de Familia seleccionados por sus directores por criterio de permanencia estable (más de 3 años) en su consultorio y por su buen trabajo.
Cada médico seleccionó 20 familias, según criterio de factibilidad y disposición de las mismas, así como por su valoración de diferente situación de salud. Se excluyeron los núcleos unipersonales. Se determinó la concordancia entre los criterios emitidos por los Médicos de Familia y la matriz de salud familiar en 294 familias, mediante el cálculo del coeficiente Kappa.13 Los médicos participantes son de consultorios pertenecientes a los municipios Plaza, Playa, Centro Habana, Habana Vieja, Regla, San Miguel del Padrón, Bauta, Güines, San Antonio de los Baños, Playa de Matanzas, Santa Clara, Las Tunas, Manatí, Colombia y Mayarí.
Se confeccionaron bases de datos en el programa Excel y fueron procesados utilizando los paquetes estadísticos SPSS versión 10,0. En todos los casos, se respetaron los principios éticos de la atención psicológica y de la investigación.
La matriz de salud familiar constituye un procedimiento resumen que permite la valoración diagnóstica de la situación de salud del grupo familiar con el objetivo de lograr la estratificación de las familias según tal condición. ]]>
Se coloca en el eje de las X los resultados del inventario de características familiares de riesgo, y en el eje de las Y el resultado de la prueba de funcionamiento intrafamiliar. Los resultados de ambos instrumentos se codifican en una escala de 0 a 3 de menor a mayor gravedad. En tanto la familia se evalúa con respecto a ambos atributos, ocupa un punto (x, y) en la matriz, lo que la coloca en un cuadrante determinado, según se cruzan los resultados de los respectivos instrumentos. En el eje horizontal aparece la calificación del inventario de características familiares de riesgo a escala 0, 1, 2 y 3 en dirección creciente de criticidad, y en el eje vertical, la prueba de puntuación de la prueba FF-SIL llevada a escala de 0, 1 , 2 y 3, según incremento de las disfuncionalidad. La ubicación de la familia en la matriz representa la salud de la familia.
La matriz se dividió en 4 cuadrantes. En el cuadrante 1 (inferior izquierdo) se ubican las familias con buenas relaciones intrafamiliares y criticidad nula o muy baja; en el cuadrante 2 (inferior derecho) se colocan las familias con buenas relaciones intrafamiliares, pero con criticidad elevada, y este es un tipo de familia que a pesar de las adversidades mantiene procesos relacionales funcionales. El cuadrante 3 (superior izquierdo) agrupa las familias que presentan problemas graves en las relaciones intrafamiliares, pero la criticidad es baja; y el cuarto cuadrante (superior derecho) representa la máxima o extrema afectación de salud del grupo familiar (tabla).
TABLA. Matriz de salud familiar
| Criticidad leve a moderada | Criticidad severa a extrema | |||
| Relaciones intrafamiliares disfuncionales | 3-0 | 3-1 | ]]> 3-2 | 3-3 |
| 2-0 | 2-1 | 2-2 | 2-3 | |
| Relaciones intrafamiliares funcionales | 1-0 | 1-1 | 1-2 | 1-3 |
| ]]> 0-0 | 0-1 | 0-2 | 0-3 | |
Prueba de evaluación de las relaciones intrafamiliares (FF - SIL).
La ausencia de un instrumento cubano para la medición de procesos relacionales familiares motivó el diseño de una prueba que aportara información válida y confiable para tal propósito. Fueron seleccionados 7 procesos implicados en las relaciones intrafamiliares, que son: cohesión, roles, armonía, comunicación, afectividad, permeabilidad, adaptabilidad, acrónimo CRACAPA, que dieron lugar a las 14 afirmaciones que componen la prueba (anexo 1). La calificación se realiza adjudicando puntos según la opción seleccionada en la escala: casi nunca (1 punto), pocas veces (2 puntos), a veces (3 puntos), muchas veces (4 puntos) y casi siempre (5 puntos). Los puntos se suman y a esa puntuación total le corresponde un diagnóstico de funcionamiento intrafamiliar. * ]]>
La prueba fue sometida en el año 1994 y en el 2000 a varios procedimientos que evidenciaron su confiabilidad y validez 14 (López Sutil V. Validación de la prueba de funcionamiento familiar a nivel comunitario. Tesis en opción al Grado de Especialista en Psicología de la Salud. 2000. Facultad "Calixto García").
Inventario de características familiares de riesgo.
Las dimensiones del modelo de salud familiar fueron desglosadas en categorías, y estas a su vez en 50 características que potencialmente generan crisis familiares, y con ellas se elaboró la relación que constituye el inventario como un dispositivo para identificar la presencia de tales características (anexo 2). Se excluyó la dimensión relaciones intrafamiliares por tener otra vía de evaluación, la prueba FF - SIL.
Se considera que la acción combinada de tales características eleva las exigencias a la familia y la pone en condición de sobreesfuerzo para afrontar la vida cotidiana, y por tanto, se le dificulta su capacidad de generar bienestar y potenciar el desarrollo biopsicosocial de sus integrantes. La calificación se realiza marcando el número de la característica en una plantilla que las muestra ordenadas, según dimensiones del modelo y el grado en que afectan la salud familiar (tipo I, II, III). La puntuación se obtiene por el número y tipo de característica que presenta la familia, y el resultado final provee información sobre niveles de criticidad familiar.
Los expertos consultados determinaron el valor o peso de cada característica del inventario en la afectación de la salud familiar, y plantearon que contribuye de una manera rápida a la identificación de los problemas que afectan la salud de la familia. ]]>
Más de la tercera parte de los expertos coincidió en que el procedimiento de la matriz puede ser aplicado para el momento del análisis de la situación de salud para realizar investigaciones con enfoque familiar, ya que permite cuantificar categorías abstractas que pueden asociarse con otras variables y para el diseño de intervenciones comunitarias. También plantearon su utilidad en misiones comunitarias fuera del país.
La comparación de los resultados de los cuadrantes de la matriz de salud familiar con el criterio diagnóstico de los Médicos de Familia en 294 familias de diferentes regiones del país, mediante el coeficiente Kappa de concordancia, fue del 0,51, lo que corresponde a una concordancia aceptable, aspecto que argumenta la validez externa de dicho procedimiento.
Estas familias se distribuyeron en cuanto a su situación de salud familiar de la siguiente forma: un 51% se colocó en la mejor posición al presentar baja criticidad y buen funcionamiento familiar, lo que significa que aproximadamente la mitad son familias con buen ajuste, aptas para potenciar el desarrollo; un 15,3 % tenía afectación proveniente de la presencia de características familiares de riesgo de relevancia para la salud familiar; un 27,5 % correspondió a familias con relaciones intrafamiliares disfuncionales en condiciones de baja o nula criticidad; y un 6,1 % se encuentra en situación de grave afectación de salud familiar, al presentar criticidad extrema de vida familiar y disfunción de las relaciones intrafamiliares (figura).
]]> FIG. Matriz de salud familiar en las familias de los municipios seleccionados.
A continuación se presentan situaciones que pueden ocurrir en su familia. Usted debe marcar con una X en la casilla que le corresponda a su respuesta, según la frecuencia en que la situación se presente.
| Casi nunca | Pocas veces | A veces | Muchas veces | Casi siempre | ||
| 1 | De conjunto, se toman decisiones para cosas importantes de la familia. | |||||
| 2 | En mi casa predomina la armonía. | |||||
| 3 | En mi casa cada uno cumple sus responsabilidades. | |||||
| 4 | ]]> Las manifestaciones de cariño forman parte de nuestra vida cotidiana. | |||||
| 5 | Nos expresamos sin insinuaciones, de forma clara y directa. | |||||
| 6 | Podemos aceptar los defectos de los demás y sobrellevarlos. | |||||
| 7 | Tomamos en consideración las experiencias de otras familias ante situaciones difíciles. | |||||
| 8 | Cuando alguno de la familia tiene un problema, los demás lo ayudan. | |||||
| 9 | Se distribuyen las tareas de forma que nadie esté sobrecargado. | |||||
| 10 | Las costumbres familiares pueden modificarse ante determinadas situaciones. | |||||
| 11 | Podemos conversar diversos temas sin temor. | |||||
| 12 | Ante una situación familiar difícil, somos capaces de buscar ayuda en otras personas. | |||||
| 13 | Los intereses y necesidades de cada cual son respetados por el núcleo familiar. | |||||
| 14 | ]]> Nos demostramos el cariño que nos tenemos |
Anexo 2. Inventario de características familiares de riesgo
| Marque con una X si han existido estas características en la familia en el último año | |
| Contexto socio económico y cultural de la vida familiar. | |
| 1. Economía familiar crítica. | |
| 2. Predomina el bajo nivel educacional en los adultos jefes de familia. | 3. Ambiente comunitario insalubre. |
| 4. Existe un miembro en la familia apto para trabajar y no trabaja. | |
| 5. Condiciones inseguras de la vivienda (estado técnico). | |
| 6. Hacinamiento. | |
| 7. Déficit de alguno de estos servicios en el hogar: agua, sanitarios y electricidad. | |
| 8. Ausencia de alguno de estos equipos básicos (refrigerador, televisor). | |
| Composición del hogar. | |
| 9. Convivencia de tres y más generaciones. | |
| 10. ]]> | |
| 11. Convivencia de ex parejas en el hogar. | |
| 12. Menores al cuidado de abuelos o tutores (no hay padres en el hogar). | |
| 13. Hogar de reconstitución múltiple (cambio de más de dos parejas. | |
| Procesos críticos normativos. | |
| 14. Nuevo matrimonio en el hogar. | |
| 15. Niño menor de un año en el hogar. | |
| 16. Embarazada en el hogar. | |
| 17. Adolescente en el hogar. | 18. Senescente en el hogar. |
| 19. Salida hijo (a) del hogar (nido vacío). | |
| Procesos críticos de salud. | |
| 20. Algún integrante con descompensación de su enfermedad crónica. | |
| 21. Problemas nutricionales o malas prácticas alimentarias en la familia. | |
| 22. Embarazo o madre adolescente. | |
| 23. Algún integrante de la familia es bebedor de riesgo o adicto a bebidas alcohólicas. | |
| 24. Algún integrante de la familia es adicto a sustancia ilícita. | 25. Algún integrante de la familia con VIH-SIDA. |
| 26. Algún integrante de la familia con cáncer. | |
| 27. Algún integrante de la familia es discapacitado físico y/o mental. | |
| 28. Algún integrante de la familia está en fase terminal. | |
| 29. Algún integrante de la familia con conducta suicida. | |
| 30. Problemas genéticos. | |
| 31. Problemas de infertilidad y/o concepción. | |
| 32. Manifestaciones de abuso, negligencia, maltrato o abandono. ]]> | |
| Procesos críticos paranormativos. | |
| 33. Algún integrante presenta conducta santisocial. | |
| 34. Pareja en proceso de separación o divorcio. | |
| 35. Familia en duelo por muerte de un integrante. | |
| 36. Pérdida material por accidente, catástrofe o una propiedad. | |
| 37. Algún integrante presenta conflicto laboral. | |
| 38. Algún miembro joven se encuentra desvinculado del estudio. | |
| 39. Incorporación o reincorporación al núcleo ]]> | |
| 40. Separación eventual (misión u otro motivo). | |
| 41. Algún integrante preso. | |
| Afrontamiento familiar. | |
| 42. Rehúsan y/o dilatan la atención de salud. | |
| 43. Tendencia a no cumplir o subvalorar las indicaciones terapéuticas. | |
| 44. Utilizan medios de curación espirituales en sustitución de los médicos. | |
| 45. Existen creencias y/o prácticas religiosas perjudiciales a la salud. | 46. Mala higiene en el hogar. |
| Apoyo social. | |
| 47. La familia no cuenta con apoyo de otros familiares fuera del núcleo. | |
| 48. Carencia de algún servicio básico de salud necesitado. | |
| 49. Cuenta con pocos recursos de apoyo comunitario (vecinos, organizaciones e instituciones). | |
| 50. La familia manifiesta signos de aislamiento social. |
Primary health care is based on social and medical work with individuals and families in the community. Family acts as a mediator in health and disease. There is deficit of family evaluation methods suitable for the health context. The objective was to establish a methodological procedure allowing an assessment of the health status of the family group. 125 experts were consulted and 294 families from all over the country and their family physicians were surveyed. The matrix constitutes the summary procedure of the family group health evaluation form . The results of the FF-SIL intrafamily functioning test and of the inventory of risk family characteristics were used to make it. It makes possible the classification of the families according to their health status. The evaluative procedure is pertinent and applicable, since it is theoretically justified and is successfully compared with external criteria. ]]>
Key words: Family, family health, family evaluation, family diagnosis.
Recibido: 8 de octubre de 2004. Aprobado: 15 de octubre de 2004.
Lic. Isabel Louro Bernal. Avenida 9na. No. 7013 entre 70 y 72, municipio Playa, Ciudad de La Habana, Cuba. Email: ilb@infomed.sld.cu
1 Máster en Psicología de la Salud. Profesora e Investigadora Auxiliar.
* La calificación de la prueba FF - SIL puede ser consultada en el Manual de Intervención en Salud Familiar que se encuentra disponible en url: http:// bvs. sld.cu/libros/manual/indice/html.
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